รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            การดูแลการเปลี่ยนแปลงของมารดาในระยะการคลอดว่าปกติดีหรือไม่ มักจะเทียบการเปลี่ยนแปลงของมารดากับกราฟการคลอด โดยกราฟการคลอดที่นิยมใช้ ได้แก่ กราฟการคลอดขององค์การอนามัยโลก (WHO partograph) ซึ่งจะให้เวลาในการดูแลระยะที่ปากมดลูกเปิดช้า (latent phase) 8 ชั่วโมง และให้เวลาการดูแลระยะรอคลอดที่ปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase) 7 ชั่วโมง โดยในช่วงที่ปากมดลูกเปิดเร็วนั้น การเปลี่ยนแปลงของการขยายของปากมดลูกไม่ควรน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ในกราฟการคลอดจะเส้นที่เตือนสำหรับบุคลากรผู้ดูแลการคลอด 2 เส้น คือ เส้นเตือนให้ระมัดระวัง (alert line) และเส้นเตือนให้ตัดสินใจดำเนินการ (action line)

            หากระหว่างการดูแลการคลอด เมื่อลากเส้นเชื่อมเส้นกราฟการคลอดของมารดา เส้นกราฟไปตัดกับเส้นเตือนให้ระมัดระวัง (alert line) บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นพิจารณาว่า การคลอดของมารดารายนั้นจะเป็นการคลอดยากหรือไม่ หากมีโอกาสที่จะผ่าตัดคลอดสูง และสถานพยาบาลที่ทำการดูแลขาดความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด ควรเลือกที่จะส่งต่อมารดาไปโรงพยาบาลที่มีความพร้อมที่ดูแลการผ่าตัดคลอดได้ ดังนั้น “เส้นเตือนให้ระมัดระวัง (alert line) จึงเหมือนเส้นเตือนตัวเองว่า สถานพยาบาลมีความพร้อมหรือไม่ที่จะดูแลมารดาระยะคลอดที่มีความเสี่ยงสูงนั่นเอง”

            สำหรับในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมที่จะดูแลมารดาระยะคลอดที่มีความเสี่ยงสูง หากเส้นกราฟการคลอดของมารดาไปตัดเส้นเตือนให้ระมัดระวัง (alert line) ในกรณีนี้ไม่ได้มีความหมายว่าให้ส่งต่อ แต่มีความหมายเตือนว่า การคลอดของมารดารายนั้นจะมีความเสี่ยง จำเป็นต้องเอาใจใส่ดูแลอย่างใกล้ชิด และควรแก้ไขปัจจัยต่าง ๆ ที่อาจทำให้เกิดการคลอดที่ช้า ซึ่งหากเส้นกราฟการคลอดของมารดายังคงมีการเปลี่ยนแปลงช้าจนเส้นกราฟของมารดาไปตัดเส้นเตือนให้ตัดสินใจดำเนินการ (action line) แล้ว บุคลากรทางการแพทย์ต้องระลึกไว้เสมอว่า การผ่าตัดคลอดอาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับมารดา เนื่องจาก เมื่อการคลอดของมารดาช้าจนเส้นกราฟการคลอดของมารดาไปตัดเส้นเตือนให้ระมัดระวัง (alert line)  บุคลากรทางการแพทย์ได้พิจารณาปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการคลอดที่ช้า แล้วได้ดำเนินการแก้ไขปัจจัยที่เป็นสาเหตุ แต่ผลลัพธ์ของการแก้ไขไม่ดีขึ้น ดังนั้น “เส้นเตือนให้ตัดสินใจดำเนินการ (action line) จึงเสมือนเส้นเตือนให้ตัดสินใจดำเนินการผ่าตัดคลอด ซึ่งการพิจารณาการผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกของการคลอดที่เหมาะสมในมารดารายนั้น เพื่อเป็นการปกป้องและป้องกันอันตรายต่อมารดาและทารกจากการคลอดที่เนิ่นนานนั่นเอง”

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ขณะเบ่งคลอด มารดาจะมีลมเบ่งเหมือนปวดเบ่งถ่ายเมื่อศีรษะทารกลงมากดบริเวณทวารหนัก การให้ยาระงับความรู้สึกจะเป็นการให้ยาชาเฉพาะที่ในกรณีที่จะมีการตัดฝีเย็บช่วยในการคลอด ซึ่งไม่ได้เป็นการช่วยลดอาการเจ็บครรภ์คลอด การให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อลดการเจ็บครรภ์ระหว่างการเบ่งคลอดนั้น อาจทำได้โดยการฉีดยาชาเข้าช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง (epidural block) โดยจะมีทั้งผลดีและผลเสียจากการใช้ยาระงับความรู้สึกวิธีนี้ ข้อดีคือ อาการปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดลดลง ข้อเสียคือ ระยะเวลาระหว่างการเบ่งคลอดจนถึงคลอดทารกเพิ่มขึ้น และการใช้เครื่องดูดสุญญากาศและคีมในการช่วยคลอดเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม สถานพยาบาลโดยทั่วไปมักขาดแคลนบุคลากรทางด้านวิสัญญีที่จะให้การดูแลมารดาหลังให้ยาระงับความรู้สึก จึงเป็นข้อจำกัดในการระงับความรู้สึกวิธีนี้ ดังนั้น การให้ยาระงับความรู้สึกระหว่างการเบ่งคลอดจึงมักใช้เพียงการฉีดยาชาเฉพาะที่ในบริเวณที่มีบาดแผลจากการตัดฝีเย็บหรือระหว่างการเย็บบริเวณแผลที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บจากการคลอดเท่านั้น

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ขณะรอคลอด มารดาจะมีอาการเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งในระยะแรกจะมีอาการเจ็บครรภ์ห่าง ต่อมาอาการเจ็บครรภ์จะถี่ขึ้น อาการปวดจะร้าวไปหลัง และเมื่อลูกเคลื่อนต่ำลงมาใกล้ปากช่องคลอดมาก มารดาจะมีอาการปวดเบ่งเหมือนปวดเบ่งถ่ายเมื่อศีรษะทารกลงมากดบริเวณทวารหนัก การลดความเจ็บปวดระหว่างการรอคลอดที่มารดามีอาการเจ็บครรภ์ วิธีที่ใช้บ่อยคือ การใช้ยาแก้ปวดในกลุ่มมอร์ฟีน โดยยาแก้ปวดในกลุ่มนี้จะลดอาการปวดได้ดี แต่ก็มีข้อเสียคือ ในมารดาอาจทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ง่วง ขาดแรงเบ่งคลอด ขาดสติในการให้นมลูกในระยะแรกหลังคลอด ในทารกอาจทำให้ทารกหายใจช้า ง่วงซึม ไม่สามารถกระตุ้นดูดนมหลังคลอดได้ ดังนั้น จึงควรหลีกเลี่ยงการให้ยากลุ่มนี้ในมารดาที่คาดว่าจะมีการคลอดภายในหนึ่งชั่วโมงหลังการให้ยา มารดามีอาการเจ็บครรภ์คลอด ในปัจจุบันมีค่านิยมในการคลอดตามธรรมชาติเพิ่มขึ้น จึงมักมีการลดการใช้ยาแก้ปวด และนิยมใช้วิธีทางเลือกในการลดความเจ็บปวดระหว่างการรอคลอดแทน ได้แก่ การลูบหน้าท้อง การนวดบริเวณหลัง การปรับจังหวะของการหายใจ การให้สามีหรือพี่เลี้ยงเข้ามาช่วยดูแลระหว่างการรอคลอด  ซึ่งจะมีผลดีต่อการเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะแรกหลังคลอดด้วย

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

เมื่อมารดามีอาการเจ็บครรภ์คลอด จะไปโรงพยาบาลเพื่อเตรียมการสำหรับการคลอด เมื่อมารดาไปถึงโรงพยาบาล จะมีการตรวจว่ามารดาเข้าสู่ระยะคลอดจริงหรือไม่ หากอาการของมารดาเป็นอาการเจ็บครรภ์คลอดจริง มักจะมีการเปิดของปากมดลูก ซึ่งแสดงว่าจะมีการคลอดเกิดขึ้นในช่วงเวลาอันสั้น โรงพยาบาลจะรับตัวไว้นอนโรงพยาบาล โดยจัดการดูแลที่ห้องคลอด ซึ่งในการดูแลที่ห้องคลอดมักจะแบ่งการดูแลมารดาเป็นช่วงระยะรอคลอด ช่วงระยะของการเบ่งคลอด และช่วงระยะหลังคลอด

ช่วงระยะรอคลอด จะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้ขยายเป็นช่องทางเดียวกับช่องคลอด จะแบ่งระยะย่อยเป็นสองระยะ คือ ระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้า (latent phase) และระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็ว (active phase) ซึ่งในระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าเกิดจากในช่วงแรกการเปิดขยายของปากมดลูกจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้มีการนุ่มและบางลงก่อน การเปลี่ยนแปลงนี้จะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงสารน้ำ สารประกอบที่อยู่ที่ปากมดลูก และความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โดยช่วงระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าการจะมีการเปิดขยายของปากมดลูกจากปากมดลูกไม่เปิดเป็นปากมดลูกเปิดราว 3 เซนติเมตร จะใช้เวลาประมาณ 8 ชั่วโมงในมารดาครรภ์แรก ขณะที่ในช่วงถัดไปคือช่วงที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็ว ปากมดลูกจะเปิดจาก 3 เซนติเมตรถึงปากมดลูกเปิดเป็นช่องทางเดียวกันกับช่องคลอดซึ่งปากมดลูกจะเปิดราว 10 เซนติเมตร จะใช้เวลาราว 6 ชั่วโมงในมารดาครรภ์แรก ขณะที่ในมารดาครรภ์หลังจะใช้เวลาในระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าและระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็วสั้นกว่าในมารดาครรภ์แรกเนื่องจากปากมดลูกของมารดาครรภ์หลังที่เคยมีการเปิดขยายของปากมดลูกจากในครรภ์แรก จะมีความยืดหยุ่นของปากมดลูกที่พร้อมจะมีการยืดขยายมากกว่า