รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? แนวโน้มของเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ลดต่ำลงและแนะนำให้ตรวจคัดกรองในมารดาที่ตั้งครรภ์ทุกราย เนื่องจากการที่มีภาวะน้ำตาลสูงอาจส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์และทารกได้มาก เกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จาก HAPO study ใช้เกณฑ์การทดสอบเจาะเลือดตอนเช้าหลังงดน้ำงดอาหาร 6-8 ชั่วโมง จากนั้นกินน้ำตาล 75 กรัมแล้วเจาะเลือดที่หนึ่งและสองชั่วโมงหลังกินน้ำตาล หากระดับน้ำตาลในน้ำเลือดมากกว่า 92 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรก่อนกินน้ำตาล หรือมากกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรที่ชั่วโมงที่หนึ่งหรือ 153 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรที่ชั่วโมงที่สองหลังกินน้ำตาลถือว่าเป็นเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์¹ ซึ่งจะแตกต่างจากเกณฑ์ที่คุ้นเคยในการใช้การกินน้ำตาล 100 กรัมในการวินิจฉัยของ O?Sullivan และ Mahan หรือ Carpenter และ Coustan

? ? ? ? ? ? ?ความคาดหวังในการลดเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อลดความเจ็บป่วยหรือภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายทางสุขภาพที่จะเกิดขึ้นในระยะยาวได้ แต่ก็พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของอัตราการผ่าตัดคลอดควบคู่กันไปด้วย² ดังนั้น การพิจารณาที่จะเลือกใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ในประเทศไทย หากจะนำมาใช้จำเป็นต้องมีการศึกษาถึงความชุก ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นจากการมีเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ และความพร้อมในการรองรับการผ่าตัดคลอดที่จะมีเพิ่มขึ้นรวมถึงระบบการส่งต่อมารดาและทารก เพื่อให้เกิดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการใช้งบประมาณของประเทศเป็นไปด้วยความประหยัดและมีประสิทธิภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. Lowe LP, Metzger BE, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations of maternal A1C and glucose with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012;35:574-80.
2. Reece EA, Moore T. The diagnostic criteria for gestational diabetes: to change or not to change? Am J Obstet Gynecol 2013;208:255-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? ?ทารกที่มีการเจริญเติบโตในครรภ์ช้าหรือทารกที่เจริญเติบโตในครรภ์จำกัด (intrauterine growth restriction) การวางแผนการให้คลอดมีความสำคัญ โดยทั่วไปหากทารกครบกำหนดหรือหยุดการเจริญเติบโตต้องวางแผนให้คลอด ในการติดตามว่าทารกหยุดการเจริญเติบโตในครรภ์มักใช้คลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการดูการไหลเวียนโลหิตของเส้นเลือดที่มดลูกและเส้นเลือดในสมองของทารก แต่มีการศึกษาการใช้การตรวจสารช่วยการเจริญเติบโตของรก (placental growth factor) ซึ่งปกติจะมีค่าเพิ่มขึ้นจนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์แล้วคงที่ ค่าปกติของสารช่วยการเจริญเติบโตของรกควรมากกว่า 100 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร หากพบค่าสารช่วยการเจริญเติบโตของรกต่ำก่อนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ทารกคลอดเพื่อลดอันตรายและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์¹

เอกสารอ้างอิง

1. Molvarec A, Gullai N, Stenczer B, Fugedi G, Nagy B, Rigo J, Jr. Comparison of placental growth factor and fetal flow Doppler ultrasonography to identify fetal adverse outcomes in women with hypertensive disorders of pregnancy: an observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:161.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? มารดาตั้งครรภ์ที่เป็นโรคธัยรอยด์จะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอด โดยมีการศึกษาพบว่า มารดาที่มีภาวะธัยรอยด์ต่ำที่เกิดขึ้นเองจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์เป็นพิษประมาณ 1.5 เท่า (OR = 1.47, 99% CI = 1.20-1.81) ความเสี่ยงในการเกิดเบาหวานประมาณ 1.6 เท่า (OR = 1.57, 99% CI = 1.33-1.86) ความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนดประมาณ1.3 เท่า (OR = 1.34, 99% CI = 1.17-1.53)¹ นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการชักนำการคลอด การผ่าตัดคลอด และการที่ทารกจะต้องย้ายเข้าหอผู้ป่วยทารกวิกฤต จะเห็นว่า โรคต่างๆ เหล่านี้จะอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก ดังนั้นหากมารดามีโรคประจำตัว การควบคุมให้อาการของโรคปกติหรือควบคุมให้ระดับของฮอร์โมนอยู่ในเกณฑ์ปกติก่อนการตั้งครรภ์จะดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Mannisto T, Mendola P, Grewal J, Xie Y, Chen Z, Laughon SK. Thyroid diseases and adverse pregnancy outcomes in a contemporary US cohort. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:2725-33.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?เนื่องจากความรุนแรงและอันตรายของภาวะครรภ์เป็นพิษ จึงมีการศึกษาถึงการตรวจคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษในมารดาทั่วไปที่มีความเสี่ยงต่ำในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์พบว่า การตรวจโปรตีนที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ (pregnancy-associated plasma protein-A) การวัดความดันโลหิต และการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของหลอดเลือดของมดลูกมีประโยชน์ในการใช้ตรวจคัดกรอง โดยอัตราการตรวจพบภาวะครรภ์เป็นพิษที่เริ่มมีอาการในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (early preeclampsia) ร้อยละ 69-81 (area under the curve, 0.95; 95% confidence interval, 0.94-0.98) และภาวะครรภ์เป็นพิษในที่เริ่มมีอาการในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ (late preeclampsia) ร้อยละ 29-40 (area under the curve, 0.71; 95% confidence interval, 0.66-0.76)¹ ซึ่งหากตรวจคัดกรองได้ดี การวางแผนการดูแลอย่างใกล้ชิดน่าจะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Scazzocchio E, Figueras F, Crispi F, et al. Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting. Am J Obstet Gynecol 2013;208:203 e1- e10.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ภาวะครรภ์เป็นพิษพบประมาณร้อยละ 3-5 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อมารดาและทารก กลไกการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ ได้แก่ ความไม่สมดุลของการเจริญเติบโตของหลอดเลือด (angiogenic Imbalance) การบาดเจ็บของเซลล์ผนังหลอดเลือด (endothelial injury) การอักเสบและ oxidative stress โดยกลไกเหล่านี้ทางทฤษฎีสามารถป้องกันได้ด้วยยากลุ่มสแตติน จึงมีการศึกษาการใช้ยากลุ่มนี้ในยาป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษในมารดากลุ่มเสี่ยง¹ ขณะนี้อยู่ระหว่างการเริ่มต้นการศึกษา ซึ่งคงต้องรอผลการศึกษาในอนาคตต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Costantine MM, Cleary K. Pravastatin for the prevention of preeclampsia in high-risk pregnant women. Obstet Gynecol 2013;121:349-53.