รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ได้แก่ เหล้า เบียร์ ไวน์ หรือค็อกเทล (cocktail) แอลกอฮอล์ที่มารดาได้รับจะผ่านไปสู่น้ำนมได้ดี โดยระดับแอลกอฮอล์ในน้ำนมใกล้เคียงกับในกระแสเลือดมารดา¹ ซึ่งหากมารดาดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์มากกว่า 2 ดื่มมาตรฐานต่อวัน (หนึ่งดื่มมาตรฐานเท่ากับเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 10 กรัม ซึ่งเท่ากับ เหล้า 40 ดีกรีประมาณ 1.5 ออนซ์ เบียร์ 5% ประมาณ 12 ออนซ์ หรือไวน์ 8-12% ประมาณ 5 ออนซ์) อาจส่งผลต่อทารกทำให้ระบบประสาทสั่งงานกล้ามเนื้อช้า^2,3 นอกจากนี้ แอลกอฮอล์ยังลดการหลั่งน้ำนมโดยการกดการทำงานของออกซิโตซินด้วย⁴ ร่างกายมารดาจะกำจัดแอลกอฮอล์หนึ่งดื่มมาตรฐานในหนึ่งชั่วโมง หากมารดาดื่มในปริมาณปานกลางร่างกายจะกำจัดแอลกอฮอล์ในสองชั่วโมง⁵ ดังนั้น หลังดื่มแอลกอฮอล์ควรเว้นระยะการให้นมบุตรนาน 1-2 ชั่วโมง⁶ แต่หากมารดาดื่มแอลกอฮอล์มากเป็นประจำทุกวันควรหลีกเลี่ยงการให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

1. Mennella JA, Beauchamp GK. The transfer of alcohol to human milk. Effects on flavor and the infant’s behavior. N Engl J Med 1991;325:981-5.
2. Little RE, Anderson KW, Ervin CH, Worthington-Roberts B, Clarren SK. Maternal alcohol use during breast-feeding and infant mental and motor development at one year. N Engl J Med 1989;321:425-30.
3. Streissguth AP, Barr HM, Martin DC, Herman CS. Effects of maternal alcohol, nicotine, and caffeine use during pregnancy on infant mental and motor development at eight months. Alcohol Clin Exp Res 1980;4:152-64.
4. Cobo E. Effect of different doses of ethanol on the milk-ejecting reflex in lactating women. Am J Obstet Gynecol 1973;115:817-21.
5. Ho E, Collantes A, Kapur BM, Moretti M, Koren G. Alcohol and breast feeding: calculation of time to zero level in milk. Biol Neonate 2001;80:219-22.
6. Mennella JA. Regulation of milk intake after exposure to alcohol in mothers’ milk. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:590-3.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? คาเฟอีน พบในเครื่องดื่มที่หลากหลายในชีวิตประจำวัน ได้แก่ กาแฟ ชา น้ำอัดลม และเครื่องดื่มบำรุงกำลัง คาเฟอีนเป็นสารกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง ระยะเวลาครึ่งชีวิต 4.9 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ ระยะเวลาครึ่งชีวิตในทารกแรกเกิด 97.5 ชั่วโมง ระยะเวลาครึ่งชีวิตในทารกจะลดลงเมื่อทารกอายุมากขึ้น โดยเมื่อทารกอายุ 3-5 เดือน ระยะเวลาครึ่งชีวิตเท่ากับ 14 ชั่วโมง และเมื่อทารกอายุหกเดือน ระยะเวลาครึ่งชีวิตจะเท่ากับ 2.6 ชั่วโมง โดยทั่วไปกาแฟ 1 แก้วจะมีคาเฟอีนตั้งแต่ 50-150 มิลลิกรัม ขึ้นอยู่กับชนิดของกาแฟและความเข้มข้นในการชง หลังการดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน ระดับคาเฟอีนในน้ำนมจะสูงสุดใน 1-2 ชั่วโมง ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ (relative infant dose) ร้อยละ 52¹ ดังนั้นทารกจะได้รับคาเฟอีนประมาณครึ่งหนึ่งของระดับคาเฟอีนในมารดา แต่การกำจัดคาเฟอีนในทารกจะช้ากว่า ทำให้คาเฟอีนอยู่ในทารกนาน² ซึ่งจะออกฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางของทารก ทำให้ทารกตื่นตัว กระสับกระส่ายได้ ผลเสียในระยะยาวยังไม่ทราบ ดังนั้น หากมารดาจะดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนในบางครั้งในปริมาณที่ไม่มาก สามารถทำได้ แต่ควรดื่มในช่วงหลังให้นมบุตร เพื่อจะได้เว้นระยะห่างให้ระดับคาเฟอีนลดลงเมื่อถึงเวลาที่จะให้นมครั้งต่อไป และเมื่อทารกอายุมากขึ้นแล้ว

เอกสารอ้างอิง

1. Tyrala EE, Dodson WE. Caffeine secretion into breast milk. Arch Dis Child 1979;54:787-9.
2. Ryu JE. Caffeine in human milk and in serum of breast-fed infants. Dev Pharmacol Ther 1985;8:329-37.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การจัดกลุ่มยาที่ใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร มีเกณฑ์การจัดกลุ่มหลายเกณฑ์ ได้แก่

??????????????? -เกณฑ์ของ Hale(ใช้คำย่อเป็น H) แบ่งยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรเป็น 5 กลุ่ม คือ กลุ่ม L1 ปลอดภัยที่สุด กลุ่ม L2 ค่อนข้างปลอดภัย กลุ่ม L3 ปลอดภัยปานกลาง กลุ่ม L4 อาจมีอันตราย และกลุ่ม L5 ห้ามใช้

??????????????? -เกณฑ์ของ Weiner (ใช้คำย่อเป็น W) แบ่งยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรเป็น 3 กลุ่ม กลุ่ม S ปลอดภัย (safe) กลุ่ม US ไม่ปลอดภัย (unsafe) และกลุ่ม U ไม่มีข้อมูล (unknown)^1,2

??????????????? -เกณฑ์ของสมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (The American Academy of Pediatrics ?หรือ คำย่อ AAP) แบ่งยาและสารที่มารดาอาจจะได้รับในระหว่างการให้นมแม่เป็น 7 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 ยาที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ระหว่างการให้นมบุตร กลุ่มที่ 2 สารเสพติดที่ห้ามใช้ระหว่างการให้นมบุตร กลุ่มที่ 3 สารกัมมันตภาพรังสีที่จำเป็นต้องมีการหยุดให้นมชั่วคราว กลุ่มที่ 4 ยาที่ไม่มีข้อมูลการใช้ในระหว่างการให้นมบุตร ซึ่งควรมีการติดตามระหว่างการใช้ กลุ่มที่ 5 ยาที่มีผลกระทบต่อทารกชัดเจน ซึ่งควรใช้ด้วยความระมัดระวัง กลุ่มที่ 6 ยาที่ใช้ได้ในระหว่างการให้นมบุตร และกลุ่มที่ 7 อาหารและสารที่ใช้ในชีวิตประจำวันที่มีผลต่อการให้นมบุตร

??????????????? ตัวอย่างการใช้เกณฑ์ในแต่ละเกณฑ์ เช่น ยาพาราเซตามอล จัดอยู่ใน H: L1 หรือ W: S หรือ AAP: 6 โดยจากการที่มีเกณฑ์ที่ใช้ในการจำแนกยาระหว่างการให้นมบุตรที่หลากหลาย บุคลากรทางการแพทย์ควรทราบและแปลผลข้อมูลได้ เพื่อใช้ในการอธิบายมารดาและครอบครัว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยาที่ใช้ในปัจจุบันมีจำนวนมาก บุคลากรทางการแพทย์อาจเลือกจดจำในยาที่มีการใช้บ่อย และใช้การค้นหาข้อมูลยาจากฐานข้อมูลยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรได้จากเว็บไซต์ http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm ซึ่งจะมีการปรับปรุงข้อมูลให้มีการทันสมัยอยู่เสมอและมี LactMed application ในระบบปฏิบัติการ android และ iOS ?นอกจากนี้ยังมีฐานข้อมูลของ Medications and Mothers’ Milk ฐานข้อมูลของ Drugs in Pregnancy and Lactation ฐานข้อมูลของ Micromedex ฐานข้อมูลของ LexiComp ฐานข้อมูลของ Epocrates และฐานข้อมูลของ Physician?s Desk Reference (PDR) ที่สามารถเลือกใช้ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation: part 1. Teratology. Obstet Gynecol 2009;113:166-88.
2. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation: Part 2. Drugs with minimal or unknown human teratogenic effect. Obstet Gynecol 2009;113:417-32.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาปฏิชีวนะกลุ่มที่มีการใช้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่มเพนนิซิลินและยากลุ่ม cephalosporin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากผ่านไปสู่น้ำนมน้อย¹ ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยาสองกลุ่มนี้พบร้อยละ 0.18-4.1 อาการข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ผื่นแดง อาการท้องเสีย ซึ่งส่วนใหญ่หายได้เอง² ยากลุ่ม tetracycline ควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากมีการสะสมทำให้สีฟันคล้ำและลดการเจริญเติบโตของกระดูกในเด็ก³ ยากลุ่ม fluoroquinolone มีรายงานการเป็นพิษต่อข้อในสัตว์ทดลอง แต่มีรายงานน้อยถึงโรคข้อในคน⁴ การเลือกใช้จึงไม่ควรใช้เป็นทางเลือกแรกและควรเฝ้าระวังระหว่างการใช้ยา ยา metronidazole มีรายงานการทำให้เกิดมิวเตชั่น (mutation) และเป็นสารก่อมะเร็งได้ในสัตว์ทดลอง แต่ไม่มีรายงานในคน ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา metronidazole พบร้อยละ 9-13 โดยระหว่างการใช้ยาไม่มีรายงานถึงผลเสียใดๆ นอกจากอาจพบทำให้รสชาติของนมเฝื่อน (metallic) ซึ่งทารกบางคนไม่ชอบได้^5,6

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ควรมีการเลือกใช้อย่างสมเหตุสมผล ควรเลือกใช้ยากลุ่มเพนนิซิลินหรือกลุ่ม cephalosporin เป็นทางเลือกแรก? หากจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม fluoroquinolone ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง ยา metronidazole หากจำเป็นต้องใช้ควรเลือกใช้สูตรยารับประทานในขนาด 400 มิลลิกรัมวันละสามครั้งมากกว่าขนาด 2 กรัมหรือใช้เป็นยาเฉพาะที่⁶ สำหรับยากลุ่ม tetracycline หากจำเป็นควรใช้ระยะสั้นและไม่ควรใช้นานเกิน 3 สัปดาห์⁷

เอกสารอ้างอิง

1. Kafetzis DA, Siafas CA, Georgakopoulos PA, Papadatos CJ. Passage of cephalosporins and amoxicillin into the breast milk. Acta Paediatr Scand 1981;70:285-8.
2. Benyamini L, Merlob P, Stahl B, et al. The safety of amoxicillin/clavulanic acid and cefuroxime during lactation. Ther Drug Monit 2005;27:499-502.
3. Shetty AK. Tetracyclines in pediatrics revisited. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:203-9.
4. Giamarellou H, Kolokythas E, Petrikkos G, Gazis J, Aravantinos D, Sfikakis P. Pharmacokinetics of three newer quinolones in pregnant and lactating women. Am J Med 1989;87:49S-51S.
5. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.
6. Erickson SH, Oppenheim GL, Smith GH. Metronidazole in breast milk. Obstet Gynecol 1981;57:48-50.
7. Morganti G, Ceccarelli G, Ciaffi G. [Comparative concentrations of a tetracycline antibiotic in serum and maternal milk]. Antibiotica 1968;6:216-23.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่พบบ่อย ได้แก่ ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ คออักเสบ ทอนซิลอักเสบและกล่องเสียงอักเสบ ซึ่งการรักษาโดยทั่วไปรักษาตามอาการ สำหรับในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยอาจจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ยาที่รักษาตามอาการ? ได้แก่ ยาลดไข้ สามารถใช้ยาพาราเซตามอลในการลดไข้ได้ ยาลดน้ำมูกที่ใช้บ่อย คือ ยา chlorpheniramine ยา loratadine และยา fexofenadine ยากลุ่มนี้ผ่านน้ำนมน้อย แต่ยา chlorpheniramine อาจมีฤทธิ์ทำให้ทารกง่วงหลับได้¹ ยากลุ่ม antihistamine ออกฤทธิ์ทำให้ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินต่ำลงได้ แต่ไม่ได้มีผลยับยั้งการกระตุ้นฮอร์โมนโปรแลคตินที่หลั่งจากการดูดนม^2,3 ยาลดอาการคัดจมูกที่ใช้บ่อย คือ pseudoephedrine ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา pseudoephedrine พบร้อยละ 2.2-6.7 ยานี้มีผลในการลดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินและพบว่าอาจลดปริมาณน้ำนมได้ถึงร้อยละ 24⁴ ยาละลายเสมหะที่ใช้บ่อย คือ ยา bromhexine และ N-Acetylcysteine ยาทั้งสองชนิดยังขาดข้อมูลการศึกษาในคน แต่มีศึกษาการใช้ bromhexine ในวัว และตรวจปริมาณของยาในน้ำนม พบว่ามีปริมาณยา bromhexine น้อย และมีความปลอดภัยในการรับประทาน⁵

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาในโรคระบบทางเดินหายใจส่วนบน จะใช้ยารักษาตามอาการ ยาพาราเซตามอล ยาปฏิชีวนะในกลุ่มเพนนิซิลิน และยา cephalosporin สามารถใช้ได้โดยปลอดภัย การใช้ยาลดน้ำมูกและยาลดอาการคัดจมูก ควรใช้ในปริมาณที่น้อยที่สุด หากจำเป็นเลือกใช้ยา loratadine หรือยา fexofenadine ก่อนเนื่องจากไม่ทำให้ทารกที่กินนมแม่ง่วงหลับ การใช้ยาลดน้ำมูกควบคู่กับยาลดอาการคัดจมูกร่วมกันอาจส่งผลในการลดปริมาณของน้ำนมได้ ดังนั้นควรใช้ด้วยความระมัดระวัง สำหรับยาละลายเสมหะเนื่องจากยังขาดข้อมูลการศึกษา การแนะนำการปฏิบัติตัวโดยให้มารดาดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้เสมหะไม่เหนียวข้นก่อนการพิจารณาการใช้ยาน่าจะเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1393-9.
2. Messinis IE, Souvatzoglou A, Fais N, Lolis D. Histamine H1 receptor participation in the control of prolactin secretion in postpartum. J Endocrinol Invest 1985;8:143-6.
3. Pontiroli AE, De Castro e Silva E, Mazzoleni F, et al. The effect of histamine and H1 and H2 receptors on prolactin and luteinizing hormone release in humans: sex differences and the role of stress. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:924-8.
4. Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, et al. Pseudoephedrine: effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol 2003;56:18-24.
5. Eichler VD, Kreuzer H. [Bromhexine residues in calves, pigs, and in the milk of cows]. Arzneimittelforschung 1975;25:615-22.