รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

             อาการและลักษณะที่ตรวจพบทางคลินิกของกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่จะพบอาการที่แสดงถึงการมีฮอร์โมนเพศชายมาก และ/หรือลักษณะที่บ่งถึงการทำงานของรังไข่ที่ผิดปกติ โดยที่อาการนำที่สตรีจะมาพบแพทย์ ได้แก่

             การมีขนดก (hirsutism) การที่จะให้การวินิจฉัยว่ามีขนดกที่แสดงถึงการมีฮอร์โมนเพศชายมากนั้น จะมีความแตกต่างกันในเกณฑ์การวินิจฉัยในแต่ละเชื้อชาติ โดยจะใช้การให้คะแนนการมีขนดกของเฟอร์ริแมนและกอลล์เวย์ที่มีการปรับแต่ง (modified Ferriman-Gallwey hirsutism scoring system) ในการตัดสิน ซึ่งจะมีบริเวณที่ประเมินการมีขนดก 9 แห่ง ประกอบด้วย บริเวณเหนือริมฝีปากบน คาง หลังส่วนบน หลังส่วนล่าง หน้าอก หน้าท้องส่วนบน หน้าท้องส่วนล่าง ท่อนแขนส่วนบน และต้นขา โดยแต่ละบริเวณจะมีการให้คะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 4  ซึ่งคะแนน 0 หมายถึงไม่พบขนเส้นใหญ่และหยาบ (terminal hair) เลย ขณะที่คะแนน 4 หมายถึงมีขนเส้นใหญ่และหยาบจำนวนมาก คะแนนเต็มของเกณฑ์คือ 36 ในสหรัฐอเมริกาใช้จุดตัดการมีขนดกคือคะแนนตั้งแต่ 8 ขึ้นไป สำหรับในคนไทยและจีนใช้จุดตัดคะแนนตั้งแต่ 3 ขึ้นไป¹

เอกสารอ้างอิง

1. Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2012;18:146-70.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            มีการศึกษาว่าปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมมีผลต่อการเกิดกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ด้วย ซึ่งจะแบ่งรายละเอียดเป็น

• ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมในครรภ์ การรบกวนหรือมีความผิดปกติที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ จะส่งผลต่อการแสดงออกของยีนเมื่อทารกเจริญเติบโตขึ้น ซึ่งเป็นกระบวนการเหนือพันธุกรรม (epigenetic) ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมในครรภ์ที่ส่งผลต่อการเกิดกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ ได้แก่
  • การที่ทารกเพศหญิงได้รับฮอร์โมนเพศชายตั้งแต่อยู่ในครรภ์ (congenital virilization) ซึ่งตัวอย่างของการเกิดสภาวะนี้จะพบได้ในทารกเพศหญิงที่มี congenital adrenal hyperplasia โดยการที่ทารกได้รับสภาพแวดล้อมที่มีฮอร์โมนเพศชายสูง จะกระตุ้นกระบวนการเหนือพันธุกรรม ซึ่งจะทำให้พบทารกที่มีกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่เมื่อทารกเจริญย่างเข้าสู่วัยรุ่น^1-3
  • ทารกที่ขาดสารอาหารในครรภ์ การที่ทารกขาดสารอาหารในครรภ์จะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการเมตาบอลิก โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่^4-6
• ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมหลังการเกิด ปัจจัยเหล่านี้จะเป็นส่วนที่ส่งเสริมให้เกิดกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ ซึ่งได้แก่ ภาวะการมีอินซูลินมากจากการมีความต้านทานต่ออินซูลิน (insulin resistant hyperinsulinism)¹ การมีฮอร์โมนเพศชายสูง (hyperandrogenism)^5,7 และการได้รับสาร Bisphenol A ซึ่งได้รับสารนี้จากการปนเปื้อนในภาชนะพลาสติกที่ใส่อาหารหรือน้ำดื่ม^8,9

เอกสารอ้างอิง

1. Rosenfield RL, Ehrmann DA. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev 2016;37:467-520.
2. Homburg R, Gudi A, Shah A, A ML. A novel method to demonstrate that pregnant women with polycystic ovary syndrome hyper-expose their fetus to androgens as a possible stepping stone for the developmental theory of PCOS. A pilot study. Reprod Biol Endocrinol 2017;15:61.
3. Kosidou K, Dalman C, Widman L, et al. Maternal polycystic ovary syndrome and the risk of autism spectrum disorders in the offspring: a population-based nationwide study in Sweden. Mol Psychiatry 2016;21:1441-8.
4. Escobar-Morreale HF. Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2018;14:270-84.
5. Ibanez L, Potau N, Francois I, de Zegher F. Precocious pubarche, hyperinsulinism, and ovarian hyperandrogenism in girls: relation to reduced fetal growth. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3558-62.
6. Fulghesu AM, Manca R, Loi S, Fruzzetti F. Insulin resistance and hyperandrogenism have no substantive association with birth weight in adolescents with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2015;103:808-14.
7. De Bortoli J, Amir LH. Is onset of lactation delayed in women with diabetes in pregnancy? A systematic review. Diabet Med 2016;33:17-24.
8. Rutkowska AZ, Diamanti-Kandarakis E. Polycystic ovary syndrome and environmental toxins. Fertil Steril 2016;106:948-58.
9. Hewlett M, Chow E, Aschengrau A, Mahalingaiah S. Prenatal Exposure to Endocrine Disruptors: A Developmental Etiology for Polycystic Ovary Syndrome. Reprod Sci 2017;24:19-27.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            กลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ คำที่ใช้เรียกในภาษาอังกฤษคือ polycystic ovarian syndrome หรือใช้คำย่อเป็น PCOS  ความชุกของกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่พบร้อยละ 8-13¹  โดยสาเหตุของการเกิดกลุ่มอาการนี้เชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ซึ่งหากพิจารณาปัจจัยทางด้านพันธุกรรม มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ของการเกิดกลุ่มอาการนี้สูงในครอบครัวและคู่แฝด ซึ่งพบยีนหลายตัวที่มีความเกี่ยวข้องมากกับกลุ่มอาการนี้ คือ DENND1A V.2, FSHR, LHCGR และ INSR^2,3 โดยมีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ดังนั้นประวัติของกลุ่มอาการนี้ในครอบครัวจึงมีความสำคัญ อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อการเกิดกลุ่มอาการนี้เช่นกัน ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดในตอนต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Wiencek JR, McCartney CR, Chang AY, Straseski JA, Auchus RJ, Woodworth A. Challenges in the Assessment and Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome. Clin Chem 2019;65:370-7.
2. Tee MK, Speek M, Legeza B, et al. Alternative splicing of DENND1A, a PCOS candidate gene, generates variant 2. Mol Cell Endocrinol 2016;434:25-35.
3. McAllister JM, Legro RS, Modi BP, Strauss JF, 3rd. Functional genomics of PCOS: from GWAS to molecular mechanisms. Trends Endocrinol Metab 2015;26:118-24.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

              การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะช่วยป้องกันการเกิดโรคอ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกกินนมแม่ยิ่งนาน จะยิ่งลดความเสี่ยงในการเกิดโรคอ้วนเมื่อทารกเจริญเติบโตขึ้น โดยหากทารกกินนมแม่เพิ่มขึ้นหนึ่งเดือน จะลดความเสี่ยงในการเกิดโรคอ้วนลงร้อยละ 4¹  ซึ่งผลของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะลดการเกิดโรคอ้วนในวัยเด็กจนถึงวัยหนุ่มสาวของทารกที่มารดามีโรคเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ และยังเกิดผลเช่นเดียวกันในทารกที่มารดาไม่มีโรคเบาหวานด้วย²  ประโยชน์ของการลดการเกิดโรคอ้วนในทารกที่กินนมแม่คำอธิบายจากทารกที่กินนมแม่จะมีการฝึกการควบคุมการดูดนมแม่ได้ด้วยตนเอง โดยการดูดนมแม่นั้น ทารกต้องออกแรงดูด เมื่อทารกอิ่ม ทารกจะหยุดการดูดนมแม่ ซึ่งจะแตกต่างจากทารกที่กินนมผงดัดแปลงสำหรับทารกจากขวดนม เนื่องจากนมจากขวดจะไหลง่าย ทารกแทบไม่ได้ออกแรงดูดหรือออกแรงดูดเพียงเล็กน้อย นมจากขวดนมก็จะไหลแล้ว ทารกจึงไม่ได้ฝึกการควบคุมการกินนม ทารกจึงยังคงกินนมขวดแม้จะรู้สึกอิ่มแล้วทำให้ทารกขาดการควบคุมการกินอย่างเหมาะสมตามความอิ่มของตนเอง เมื่อเติบโตขึ้นจะส่งผลต่อพฤติกรรมการกินที่ไม่เหมาะสม ซึ่งทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคอ้วน

  สำหรับการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและกลุ่มอาการเมตาบอลิก การที่ทารกได้กินนมแม่จะช่วยลดการเกิดโรคเบาหวานและกลุ่มอาการเมตาบอลิกทั้งในกลุ่มทารกที่มีและไม่มีมารดาเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์  โดยทารกที่กินนมแม่ที่มีมารดาเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะลดความเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวานลงร้อยละ 82 (OR = 0.18, 95% CI 0.04-0.82) และลดการเกิดกลุ่มอาการเมตาบอลิกลงร้อยละ 90 (OR = 0.10, 95% CI 0.02-0.55) เมื่อเทียบกับทารกที่ไม่ได้กินนมแม่ที่มีมารดาเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์³ และจากงานวิจัยที่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบพบว่า การให้ทารกได้กินนมแม่จะลดการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ร้อยละ 33 (OR =0.67, 95% CI 0.56-0.80)⁴ การที่การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ช่วยป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและกลุ่มอาการเมตาบอลิกอธิบายจาก โรคเบาหวานและกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีความสัมพันธ์กับโรคอ้วน การที่การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ลดการเกิดโรคอ้วน จึงส่งผลในการลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานและกลุ่มอาการเมตาบอลิกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005;162:397-403.
2. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B, Boubred F, Benahmed M, Simeoni U. The offspring of the diabetic mother–short- and long-term implications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:256-69.
3. Vandyousefi S, Goran MI, Gunderson EP, et al. Association of breastfeeding and gestational diabetes mellitus with the prevalence of prediabetes and the metabolic syndrome in offspring of Hispanic mothers. Pediatr Obes 2019;14:e12515.
4. Horta BL, de Lima NP. Breastfeeding and Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Diab Rep 2019;19:1.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                การที่มารดาให้นมลูกจะมีผลดีต่อการเผาพลาญอาหารในร่างกายมารดา โดยช่วยลดระดับน้ำตาลหลังจากมารดางดอาหาร 8 ชั่วโมง (fasting glucose)  ลดความต้านทานต่ออินซูลินของเนื้อเยื่อ (insulin resistance)  ลดระดับไขมันในเลือดในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในช่วงหลังคลอด^1,2 ซึ่งพบว่าจะมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในมารดาที่ให้และไม่ได้ให้นมลูกที่ 3 เดือนหลังคลอด³ สำหรับการช่วยลดการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาวของมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อมารดาอายุมากขึ้น ผลที่เกิดนี้อธิบายจากสมมติฐานการตั้งค่าใหม่ (reset hypothesis)⁴ ที่ร่างกายของมารดาจะมีการตั้งค่าการเผาพลาญอาหารใหม่ขณะที่มีการให้นมลูก ซึ่งการตั้งค่าใหม่นี้จะลดการสะสมไขมัน ลดการผลิตอินซูลิน ลดความต้านทานอินซูลิน (insulin resistance) และลดไขมันในกระแสเลือด ทำให้มารดาลดความเสี่ยงในการเกิดโรคทางเมตาบอลิกรวมทั้งโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง  นอกจากนี้ ในมารดาที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีมาก่อนตั้งครรภ์ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังช่วยให้มารดาควบคุมระดับน้ำตาลในช่วงหลังคลอดได้ดีขึ้น⁵

เอกสารอ้างอิง

1. Shub A, Miranda M, Georgiou HM, McCarthy EA, Lappas M. The effect of breastfeeding on postpartum glucose tolerance and lipid profiles in women with gestational diabetes mellitus. Int Breastfeed J 2019;14:46.
2. Yasuhi I, Yamashita H, Maeda K, et al. High-intensity breastfeeding improves insulin sensitivity during early post-partum period in obese women with gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2019;35:e3127.
3. Corrado F, Giunta L, Granese R, et al. Metabolic effects of breastfeeding in women with previous gestational diabetes diagnosed according to the IADPSG criteria. J Matern Fetal Neonatal Med 2019;32:225-8.
4. Stuebe AM, Rich-Edwards JW. The reset hypothesis: lactation and maternal metabolism. Am J Perinatol 2009;26:81-8.
5. Nam GE, Han K, Kim DH, et al. Associations between Breastfeeding and Type 2 Diabetes Mellitus and Glycemic Control in Parous Women: A Nationwide, Population-Based Study. Diabetes Metab J 2019;43:236-41.