รศ.พญ.อุมาพร สุทัศน์วรวุฒิ

? ? ? ? ? ?อย่างไรก็ตาม มีสารอาหาร วิตามิน และเกลือแร่บางชนิดที่ควรมีข้อมูลของประเทศไทย เพื่อให้ข้อแนะนำว่า ควรมีการเสริมสารอาหารเหล่านี้ในระหว่่างการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรหรือไม่ ได้แก่

? ? ? ? ? ? ดีเอชเอ เป็นกรดไขมันที่สำคัญที่ช่วยในการเจริญเติบโตของสมอง ในสหรัฐอเมริกามีข้อแนะนำว่าสตรีที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร ควรได้รับการเสริมดีเอชเอ โดยมักพบในอาหารจำพวกปลา มีการแนะนำชนิดของปลาและปริมาณที่เหมาะสมที่ควรเลือกรับประทานในแต่ละวัน

? ? ? ? ? แคลเซียม แม้ว่าในระยะตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร ความต้องการแคลเซียมจะไม่เพิ่มขึ้น แต่ความต้องการแคลเซียมในแต่ละวันของสตรี ส่วนใหญ่จะรับประทานไม่ครบตามความต้องการ พิจารณาอาหารที่ให้ปริมาณที่ให้แคลเซียมใกล้เคียง นม 1 แก้ว (มีแคลเซียม 226 มิลลิกรัม) ได้แก่

• โยเกิร์ต รสธรรมชาติ 1 ถ้วย (มีแคลเซียม = 240 มก.)
• นมเปรี้ยวพร้อมดื่ม 1 กล่อง (มีแคลเซียม = 108 มก.) ต้องรับประทาน 2 กล่อง
• นมถั่วเหลือง สูตรธรรมดา (มีนมผสม) 1 กล่อง (มีแคลเซียม = 60 มก.) ต้องรับประทาน 4 กล่อง
• น้ำเต้าหู้ 1 แก้ว (มีแคลเซียม = 8 มก.) ต้องรับประทาน 25 แก้ว
• เต้าหู้ขาวหลอด ? หลอด (มีแคลเซียม = 59 มก.) ต้องรับประทาน 2 หลอด
• เต้าหู้ไข่หลอด ? หลอด (มีแคลเซียม = 12 มก.) ต้องรับประทาน 10 หลอด
• ผักคะน้าผัด ? ถ้วยตวง (มีแคลเซียม = 71) ต้องรับประทาน 1? ถ้วยตวง
• ผักตำลึงต้ม ? ถ้วยตวง (มีแคลเซียม = 31) ต้องรับประทาน 3? ถ้วยตวง
• งาดำคั่ว 1 ช้อนชา (มีแคลเซียม = 44 มก.) ต้องรับประทาน 5 ช้อนชา

? ? ? ? ? ? ?สตรีจึงควรรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงเพื่อให้เพียงพอในระยะที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

? ? ? ? ? ?วิตามินดี มีความสำคัญต่อกระดูกและภูมิคุ้มกันต่อต้านโรค ในสหรัฐอเมริกามีข้อแนะนำการเสริมวิตามินดีในมารดาที่ตั้งครรภ์ และทารกแรกเกิดด้วย ในประเทศไทยพบสตรีในกรุงเทพมหานครมีภาวะขาดวิตามินดีร้อยละ 24-75 โดยภาพรวมของประเทศพบภาวะขาดวิตามินดี 9-57

? ? ? ? ? ? ? ? นอกจากนี้ มารดาควรหลีกเลี่ยงการรับประทานคาเฟอีน ที่พบในกาแฟ ชา น้ำอัดลมโคลา ช็อคโกแลต เครื่องดื่มบำรุงกำลัง คาเฟอีนผ่านจากแม่ไปสู่ทารกในครรภ์ และน้ำนมแม่ได้ จาก Meta-analysis พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่บริโภคคาเฟอีน >300 มก./วัน (กาแฟวันละ 3 แก้ว) มีความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้น มีความเสี่ยงต่อการมีลูก low birth weight เพิ่มขึ้นเป็น 1.3-2.1 เท่า อายุของยาครึ่งชีวิตหรือ Half-life ในทารก (newborn: 96 hr, 3-5 month-old baby: 14 hr) ยาวกว่าผู้ใหญ่ (5 hr) มาก ทำให้กำจัดคาเฟอีนได้ช้าและเกิดผลเสียแก่ทารก แม่ที่ให้นมลูกควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน หรือดื่มเพียงเล็กน้อย เช่น รวมกันไม่เกิน 200 มก./วัน (กาแฟประมาณ 2 แก้ว) ถ้ามากเกินไป ลูกจะมีอาการกระวนกระวาย สั่น นอนไม่หลับ

? ? ? ? ? ? สรุป โภชนาการของแม่ในช่วงตั้งครรภ์และให้นมลูกสำคัญมากต่อสุขภาพแม่และทารก แม่ต้องการอาหารที่มีพลังงานและโปรตีนเพิ่มขึ้นอย่างพอเหมาะ ต้องการวิตามินและแร่ธาตุหลายชนิดเพิ่มขึ้น และต้องเสริมยาเม็ดธาตุเหล็ก ไอโอดีน กรดโฟลิค อาหารที่มารดารับประทานต้องสะอาดและปลอดภัย ไม่แนะนำให้แม่ที่ตั้งครรภ์และให้นมลูกงดอาหารบางประเภทเพื่อป้องกันโรคภูมิแพ้ในลูก และควรมีการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับภาวะโภชนาการของวิตามินดีในทารกเพื่อหาแนวทางป้องกันการขาดวิตามินดี

ที่มาจาก การประชุมเรื่องโภชนการมารดาตั้งครรภ์และให้นมบุตร ในการประชุมเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภาคเหนือ ที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วันที่ 30 พฤศจิกายน- 1 ธันวาคม 2560

รศ.พญ.อุมาพร สุทัศน์วรวุฒิ

????????? ความสำคัญของภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลทั้งสุขภาพมารดาและทารก โดยในสตรีตั้งครรภ์ต้องการพลังงานเพิ่มขึ้น โปรตีน แร่ธาตุและวิตามินบางชนิดที่มีความเสี่ยงต่อการขาด พลังงานต้องการเพิ่มขึ้น 475 กิโลแคลอรีต่อวัน โปรตีนต้องการเพิ่มมากขึ้นในไตรมาสที่หนึ่ง 0.5 กรัมต่อวัน ไตรมาสที่สอง 7.7 กรัมต่อวัน และไตรมาสที่สาม 24.9 กรัมต่อวัน วิตามินเอต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 200 RE โฟเลทต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 200 ไมโครกรัม เหล็กต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 60 มิลลิกรัม ไอโอดีนต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 50 ไมโครกรัม

? ? ? ? ? ?สตรีที่ให้นมบุตรต้องการพลังงานเพิ่มขึ้น 500 กิโลแคลอรีต่อวันในช่วงหกเดือนแรกหลังคลอด และต้องการ 460 กิโลแคลอรีต่อวันในเดือนที่หกถึงเดือนที่สิบสองหลังคลอด โปรตีนเพิ่มขึ้นในหกเดือนแรกหลังคลอดราว 14-16 กรัมต่อวัน และในช่วงหกเดือนถึงสิบสองเดือนหลังคลอด 10 กรัมต่อวัน วิตามินเอต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 375 RE โฟเลทต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 100 ไมโครกรัม เหล็กต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 15 มิลลิกรัม ไอโอดีนต้องการเพิ่มขึ้นวันละ 50 ไมโครกรัม

? ? ? ? ? ?กระทรวงสาธารณสุขได้มีนโยบายในการเสริมไอโอดีนให้แก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร ตั้งแต่ ปี 2553 โดยจัดให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีนฟรี จนถึงระยะให้นมบุตรถึง 6 เดือน ยาที่ให้องค์การเภสัชกรรมผลิตยาเม็ดวิตามินและเกลือแร่สำหรับหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร ได้แก่ Triferdine 150 ประกอบด้วย ไอโอดีน 150 ไมโครกรัม ธาตุเหล็ก 60 มิลลิกรัมและโฟเลท 400 ไมโครกรัม หรือพิจารณา Iodine GPO 150 ประกอบด้วยไอโอดีน 150 ไมโครกรัมใช้สำหรับหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอดที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงและเสี่ยงต่อการได้ธาตุเหล็กมากเกินไป

? ? ? ? ? ?อาหารปกติที่สตรีควรรับประทานควรพิจารณาตามธงโภชนาการ ได้แก่ ข้าว วันละ 8-12 ทัพพี ผัก วันละ 4-6 ทัพพี ผลไม้ วันละ 3-5 ส่วน นม วันละ 2-3 แก้ว เนื้อสัตว์ วันละ 6-12 ช้อนโต๊ะ และน้ำมัน น้ำตาล เกลือ วันละน้อย ๆ

? ? ? ? ? สำหรับตัวอย่างอาหารที่ควรเพิ่มใน 1 วันสำหรับแม่ที่ให้นมลูก (ประมาณ 500 กิโลแคลอรี โปรตีน 20 กรัม) ได้แก่ นม 1 แก้ว ข้าวสวย 2 ทัพพี เนื้อสัตว์สุก 3 ช้อนโต๊ะ ผักและผลไม้ อย่างละ 1-2 ส่วน หรือ นม 1 แก้ว และก๋วยเตี๋ยวน้ำ 1 ชาม

ที่มาจาก การประชุมเรื่องโภชนการมารดาตั้งครรภ์และให้นมบุตร ในการประชุมเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภาคเหนือ ที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วันที่ 30 พฤศจิกายน- 1 ธันวาคม 2560

?อีกประเด็นหนึ่งที่มีความสำคัญ คือ พระราชบัญญัติควบคุมการตลาดอาหารทารกและเด็กเล็ก ปี พ.ศ. 2560 ที่บุคลากรทางการแพทย์ควรทราบถึงเนื้อหาและรายละเอียด ได้แก่

• ไม่มีการโฆษณานมดัดแปลงสำหรับทารก นมดัดแปลงสูตรต่อเนื่อง และอาหารตามวัยของทารกและเด็กเล็กในที่สาธารณะ
• ไม่มีการแจกตัวอย่างผลิตภัณฑ์แก่แม่
• ไม่ส่งเสริมการใช้ผลิตภัณฑ์ ในโรงพยาบาลและสถานบริการสุขภาพ
• ห้ามผู้ผลิต ผู้นำเข้า ผู้จำหน่ายหรือตัวแทน จัดหรือให้การสนับสนุนในการจัดการประชุม อบรม หรือสัมมนาด้านวิชาการ เกี่ยวกับอาหารสำหรับทารกหรืออาหารสำหรับเด็กเล็กแก่หน่วยบริการสาธารณสุข บุคลากรด้านสาธารณสุข หญิงตั้งครรภ์ หรือหญิงที่มีบุตรซึ่งเป็นทารกหรือเด็กเล็ก

? ? ? ? ? ? ? หากพิจารณาถึงปัญหาและอุปสรรคของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จากส่วนของบุคลากรทางในต่างประเทศ ตัวอย่างของสหรัฐอเมริกา พบว่า ปัญหาเกิดจาก

• ความรู้และการปฏิบัติในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของแพทย์ไม่เพียงพอในระบบบริการ
• แพทย์ขาดความมั่นใจการให้สุขศึกษาและการให้คำปรึกษาแก่หญิงตั้งครรภ์
• แพทย์มีทัศนคติและความรู้ที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น เชื่อว่านมผสมเป็นโภชนาการที่สมบูรณ์แบบสำหรับทารก

? ? ? ? ? ?ดังนั้น ความท้าทายในการจัดการเรียนการสอน คือ ต้องทำให้นิสิต/นักศึกษาแพทย์มีความรู้และทักษะโดย

• สามารถอธิบายปัจจัยเชิงสังคมและวัฒนธรรมที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
• มีโอกาสซักประวัติมารดา การให้อาหารทารกและประเมินการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในหอผู้ป่วยหรือทางคลินิก
• ตระหนักถึงคุณค่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และน้ำนมแม่ และความเสี่ยงของการได้รับนมแม่โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
• ได้รับการฝึกอบรมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทางคลินิก

? ? ? ? ? ? การฝึกอบรมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทางคลินิก ที่ควรมีการจัดการเรียนการสอน ได้แก่

• ค้นหาปัจจัยให้พ่อแม่ตัดสินใจเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
• รายละเอียดเกี่ยวกับประวัติและการตรวจเต้านม
• เข้าใจผลกระทบการเจ็บครรภ์และวิธีการคลอด
• บอกผลกระทบของหัตถการและการให้ยาแก่มารดาระหว่างการคลอดและทันทีหลังคลอดต่อการสร้างและหลั่งน้ำนม
• กระตุ้นช่วยเหลือการให้นมแม่ทันทีหลังคลอด
• สังเกตการเอาลูกเข้าเต้าอย่างถูกต้องและการดูดนมแม่จากเต้าอย่างมีประสิทธิภาพ
• อธิบายวิธีการช่วยเหลือให้แม่ยังคงมีน้ำนมเพียง พอแม้ว่าแม่ลูกต้องแยกจากกัน
• ให้คำแนะนำที่เหมาะสมกับคู่แม่ลูก เกี่ยวกับการให้ยามารดา การวางแผนครอบครัว
• อธิบายสาเหตุของปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่พบบ่อย
• อธิบายแนวปฏิบัติการให้อาหารตามวัยที่ถูกต้องและเหมาะสม

? ? ? ? ? ? ? ? นอกจากนี้ นักศึกษาแพทย์ควรมีความเข้าใจถึงปัจจัยอื่น ๆ ที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ด้วย ได้แก่ การผ่าตัดคลอด การให้นงดัดแปลงสำหรับทารก การแจกนมตัวอย่างสำหรับทารก กฎหมายเรื่องการลาพักหลังคลอด การให้เวลาพักในระหว่างการทำงานเพื่อให้นมทารกหรือบีบเก็บน้ำนม การจัดมุมนมแม่ การให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวในโรงเรียนพ่อแม่ บันไดสิบขั้นส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารกที่ป่วย และการบริการเชิงรุกในชุมชน ซึ่งต้องพยายามลดปัจจัยที่มีผลลบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และส่งเสริมปัจจัยที่มีผลบวกต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ทำให้โอกาสที่มารดาจะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำเร็จสูงขึ้น

ที่มาจาก การประชุมเรื่องความท้าทายในการเรียนการสอนเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สู่ความสำเร็จ ในการประชุมเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภาคเหนือ ที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วันที่ 30 พฤศจิกายน- 1 ธันวาคม 2560

รศ.พญ.กุสุมา ชูศิลป์

???? วัตถุประสงค์ของการนำเสนอ

• อธิบายเหตุผลการจัดการเรียนการสอนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับนักศึกษาแพทย์
• อธิบายสาระการเรียนรู้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับนักศึกษาแพทย์
• อธิบายแนวทางการจัดกระบวนการเรียนรู้ที่สอดคล้องกับบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

? ? ? ?โดยเมื่อพิจารณาถึงหัวข้อที่กำหนดในเกณฑ์ของแพทยสภา

• Infancy and childhood:
  • 3.2.1 infant feeding and breast-feeding
• Adulthood:
  • 3.4.4 lactating mother
• Pregnancy, Childbirth, and The Puerperium:
  • (1) breast infection associated with childbirth
  • (2) disorders of breast and lactation associated with childbirth

? ? ? ? ?หากดูข้อแนะนำเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ขององค์การอนามัยโลกและยูนิเซฟ จะมีข้อแนะนำตาม 162 คือ

• 1 Hour = early initiation of breastfeeding within 1 hour of birth;
• 6 Months = exclusive breastfeeding for the first 6 months of life; and
• 2 Years = introduction of nutritionally-adequate and safe complementary (solid) foods at 6 months together with continued breastfeeding up to 2 years of age or beyond.

? ? ? ? ? ? การที่จะดำเนินการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ให้ประสบผลสำเร็จนั้น พื้นฐานการจัดการบริการที่เหมาะสมและเป็นแบบอย่างที่ดีมีความสำคัญ ซึ่งการจัดบริการที่ควรดำเนินการให้เกิดในสถานบริการที่มีการจัดการเรียนการสอน คือ การจัดบริการตามโครงการสายสัมพันธ์แม่ลูก หรือเกณฑ์ส่วนหนึ่งของโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว หรือในปัจจุบันจะอยู่ในเกณฑ์อนามัยแม่และเด็ก ซึ่งควรมีการบูรณาการเกณฑ์เข้ากับระบบงานประจำ โดยในระยะฝากครรภ์เน้นสร้างความมั่นใจให้แก่มารดาว่า มารดาทุกคนสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ แม้มีเต้านมหรือหัวนมที่มีความแตกต่างกัน มีการอธิบายถึงความสำคัญและความจำเป็นในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ที่ห้องคลอดพยายามจัดให้การคลอดใกล้เคียงกับธรรมชาติมากที่สุด หลีกเลี่ยงการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น และเน้นการเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตั้งแต่ในหนึ่งชั่วโมงแรกหลังการคลอด ส่งเสริมให้มีการโอบกอดทารกเนื้อแนบเนื้อนาน 1 ชั่วโมงเพื่อให้ทารกได้คลืบคลานเข้าหาเต้านมและดูดนมด้วยตนเอง ที่หอผู้ป่วยหลังคลอด ส่งเสริมให้มารดาและทารกอยู่ด้วยกันตลอด 24 ชั่วโมง มีการประเมินการให้ทารกกินนมแม่ และสอนการบีบเก็บน้ำนมสำหรับช่วยเหลือในกรณีที่มารดาและทารกต้องแยกจากกัน สร้างให้มารดาเกิดความมั่นใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อนการอนุญาตให้กลับบ้าน พร้อมการนัดติดตามส่งเสริมเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่คลินิกหลังคลอด คลินิกนมแม่ คลินิกเด็กสุขภาพดี หรือมีการโทรศัพท์หรือออกเยี่ยมบ้าน และส่งเสริมให้มีการส่งต่อการดูแลต่อเนื่องในชุมชน

ที่มาจาก การประชุมเรื่องความท้าทายในการเรียนการสอนเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สู่ความสำเร็จ ในการประชุมเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภาคเหนือ ที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วันที่ 30 พฤศจิกายน- 1 ธันวาคม 2560