รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาแก้ปวดเป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยในระยะหลังคลอด ยาที่ใช้ ได้แก่ พาราเซตามอล ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น (opioids) ยาพาราเซตามอลมีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 0.5-8.1^1,2 ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น ยา ibuprofen มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 0.65³ และยา naproxen มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 3.3⁴ ยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น เช่น ยา codeine มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 16.7² และยา morphine มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 9-35⁵ ยาในกลุ่มที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น แม้ว่าจะออกฤทธิ์แก้ปวดได้ดี แต่มีฤทธิ์กดการหายใจ จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง?????????????

? ? ? ? ? ? แนวทางการดูแลรักษา

ในมารดาที่ได้รับการผ่าตัดคลอด หากมีอาการปวดมาก การใช้ยาร่วมกันหลายชนิด เพื่อบรรเทาอาการปวดจะทำให้ใช้ขนาดของยาลดลง และลดอาการข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของยาได้ อย่างไรก็ตาม ในมารดาที่ได้รับยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น หากมีการใช้ควรใช้ในขนาดต่ำและในระยะสั้นและควรติดตามดูอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของยาในมารดาและทารกที่ได้รับยากลุ่มนี้อย่างใกล้ชิด

เอกสารอ้างอิง

1. Bitzen PO, Gustafsson B, Jostell KG, Melander A, Wahlin-Boll E. Excretion of paracetamol in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:123-5.
2. Lam J, Kelly L, Ciszkowski C, et al. Central nervous system depression of neonates breastfed by mothers receiving oxycodone for postpartum analgesia. J Pediatr 2012;160:33-7 e2.
3. Weibert RT, Townsend RJ, Kaiser DG, Naylor AJ. Lack of ibuprofen secretion into human milk. Clin Pharm 1982;1:457-8.
4. Jamali F, Stevens DR. Naproxen excretion in milk and its uptake by the infant. Drug Intell Clin Pharm 1983;17:910-1.
5. Feilberg VL, Rosenborg D, Broen Christensen C, Mogensen JV. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:426-8.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การที่จะบอกถึงความเสี่ยงของยาที่ผ่านน้ำนมไปสู่ทารก ในทางทฤษฎีความมีการคำนวณค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ (relative infant dose หรือ RID) ซึ่งจะคำนวณเป็นสัดส่วนร้อยละของขนาดยาที่ทารกได้รับต่อวันเทียบกับขนาดยาที่มารดาได้รับต่อวัน โดยทั่วไปหากค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์มากกว่าร้อยละ 10 ถือว่าเป็นค่าที่ต้องวิตกกังวลว่าอาจมีความเสี่ยง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ปัจจัยที่สำคัญที่มีผลต่อการผ่านของยาจากกระแสเลือดของมารดาไปสู่น้ำนมและทารก มีดังนี้ (ต่อ)

?-ความสามารถในการแตกตัวเป็นไอออน ค่าคงที่ของการแตกตัวของยาหรือ pK_a จะเป็นค่า pH ที่ทำให้ความเข้มข้นของยาที่ไม่แตกตัวเท่ากับยาที่แตกตัวเป็นไอออน โดยยาที่ไม่แตกตัวเป็นไอออนจะผ่านไปยังน้ำนมได้ดีกว่า น้ำนมแม่จะมี pH 7-7.2 ?หากค่า pK_a ของยามากกว่า 7.2 แสดงว่าขณะที่อยู่ที่ค่าความเป็นกรดด่างของน้ำนม ยาจะมีส่วนของยาที่ไม่แตกตัวมากกว่าส่วนของยาที่แตกตัว การผ่านไปที่น้ำนมของยาจะดีกว่า

??????????????? -ระยะของการสร้างน้ำนม ในช่วงการสร้างหัวน้ำนม (colostrums) ปริมาณยาที่ผ่านไปสู่น้ำนม ทารกจะได้รับในปริมาณที่น้อยเนื่องจากปริมาณของหัวน้ำนมที่น้อย แต่เมื่ออยู่ในระยะการสร้างน้ำนมที่สมบูรณ์ (mature milk) กลไกของปรับตัวของเยื่อบุผนังลำไส้ของทารกหลังจากได้รับนมแม่จะมีการยึดกันแน่นของเยื่อบุผนังลำไส้ จะทำให้การผ่านของยาลดลง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ปัจจัยที่สำคัญที่มีผลต่อการผ่านของยาจากกระแสเลือดของมารดาไปสู่น้ำนมและทารก มีดังนี้

? ? ? ? ? ? ? -ขนาดโมเลกุล โมเลกุลของสารที่มีขนาดเล็กกว่า 500 ดาลตัน โดยทั่วไปสามารถผ่านไปสู่นมแม่ได้

? ? ? ? ? ? ? ?-การจับการโปรตีนในกระแสเลือด ยาที่จับกับโปรตีนในกระแสเลือดน้อย จะผ่านไปสู่น้ำนมได้มากกว่า

? ? ? ? ? ? ? ?-การลำเลียงสารผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ ส่วนใหญ่จะใช้วิธีการแพร่ แต่จะมีสารบางชนิดที่ผ่านไปที่นมแม่โดยต้องอาศัยพลังงานเข้าช่วย (active transport) ได้แก่ อิมมูโนโกลบูลิน สารเกลือแร่ในกระแสเลือด (electrolyte) และไอโอดีน สำหรับการผ่านไปที่นมแม่โดยวิธีการที่ใช้ตัวช่วย (facilitated transport) พบน้อย

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องปกติที่มารดาทุกคนควรปฏิบัติหลังคลอด โดยองค์การอนามัยโลกแนะนำให้มีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวในหกเดือนแรก หลังจากนั้นให้นมแม่ร่วมกับอาหารตามวัยจนถึงสองปีหรือนานกว่านั้น การที่ระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นช่วงที่ยาวนาน การที่มารดาจะได้รับยาระหว่างการให้นมบุตรจึงเป็นเรื่องที่พบได้บ่อย แม้ส่วนใหญ่ของยาที่ใช้โดยทั่วไปจะผ่านน้ำนมน้อย และไม่เกิดอันตรายที่รุนแรงแก่ทารก อย่างไรก็ตาม การเลือกให้ยาในมารดาที่ให้นมบุตร ควรยึดหลักที่สำคัญ 2 ประการ คือ ประการที่หนึ่ง มารดาต้องมีความจำเป็นในการใช้ยาและประการที่สอง ควรหลีกเลี่ยงอันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดแก่ทารก