2. ภายหลังจากที่ได้ประวัติเพิ่มเติมให้กลุ่มนิสิต ร่วมกันวิเคราะห์และแจ้งการตนรวจร่างกายที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของผู้ป่วยเพื่อให้ได้แนวทางในการวินิจฉัย

ตรวจร่างกาย

V/S?????? BT 36.8 ^oC?????????????????? BP 110/80? mmHg

RR 16/min??????????????????? PR? 72 bpm

GA?????? ดูซีด obesity ตัวเหลือง : ไม่ซีดไม่เหลือง มีรูปร่างอ้วนท้วม

Skin????? ดู petechiae ecchymosis purpura ผิวแห้ง ผิวมัน? : ไม่มี petechiae ผิวมันเล็กน้อย

HEENT ดูซีด jaundice lid lag lid retraction exophthalmos lymph node tonsil pharynx buccal mucosa คลำต่อม thyroid : ไม่ซีดไม่เหลือง ปกติหมดเลย

BREAST?????????? no mass no nipple retraction no nipple discharge

CVS AND RESPIRATORY SYSTEM??????? ? normal

ABDOMEN?????? shape distention visible mass surgical scar sign of chronic liver disease bowel sound bruit คลำ mass tender guarding rebound tenderness คลำตับ ม้าม sign of ascites/distention surgical scar appendix นอกนั้นปกติ กดปวดเล็กน้อยตรง supra pubic area no ascites

PV??????? MIUB??????????????? normal

Cx??????????????????? no lesion

Vg??????????????????? normal

Ux??????????????????? slightly enlarge mild tender at Ux firm consistency

Adnexa??????????? no mass

cul-de-sac ????? no bulging

RV ?????? normal

PR ?????? normal

Extremities ????? capillary refill pitting edema/ normal

Neuro exam???? normal

โจทย์ปัญหา นาง ร.ด. อายุ37ปี มารับการตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยเรื่องมีเลือกออกจากช่องคลอดผิดปกติ

คำสั่ง

1.ให้กลุ่มนิสิตแพทย์ร่วมกันวิเคราะห์และแจ้งการซักประวัติที่สำคัญ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของผู้ป่วย เพื่อให้ได้แนวทางในการวินิจฉัย

Clarifying term

• เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ คือภาวะที่มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดไปจากระดูผิดปกติ

ระดูปกติปริมาณ interval duration คือ น้อยกว่า 80 ml ระยะห่าง 28 วัน duration 2-7 วัน สีแดงคล้ำไม่มีลิ่มเลือด

ซักประวัติ

1. อาการนำ (chief complaint)

เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ

1. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness)

• ลักษณะของเลือดที่ออก มีลิ่มเลือดปนหรือไม่ : สีแดงมีก้อนเลือดปน
• ปริมาณ ใช้ผ้าอนามัยกี่แผ่น : 2 วันแรกใช้ 10 แผ่น
• จำนวนวันที่มีประจำเดือนเพิ่มขึ้นหรือลดลง : เดิมมี 3-5 วัน ปัจจุบันมา 6 วัน
• เป็นมากี่วันแล้ว : 6 วัน
• มีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ปวดท้อง มีไข้ ตกขาว คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะบ่อย ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้องน้อยคัดตึงเต้านม : ปวดหน่วงท้องเล็กน้อย ไม่มีไข้ ตกขาวปกติ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะปกติ ไม่มีท้องอืด อุจจาระปกติ ไม่มีคัดตึงเต้านม
• น้ำหนัก อาหารการกิน ความเครียด : น้ำหนักคงที่ กินได้ตามปกติ เครียดเกี่ยวกับการทำงานบ้าง
• สิว หน้ามัน : เล็กน้อย
• แผลที่อวัยวะเพศ : ไม่มี
• ปัสสาวะเป็นเลื่อด อุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด : ไม่มี
• การพบแพทย์ก่อนหน้า : ไม่เคยหาแพทย์ที่ไหนมาก่อน

3. ประวัติทางนรีเวช

3.1 ประวัติระดู

• ประจำเดือนที่ปกติก่อนหน้านี้ : สามถึงห้าวัน วันละ สามแผ่น
• ประวัติประจำเดือนครั้งแรก ประจำเดือนครั้งสุดท้ายและก่อนครั้งสุดท้าย : LMP 36 วันก่อน PMP 66 วันก่อน menarche 14 years old
• ความถี่ของการมีประจำเดือน : ทุก 30 วัน

3.2 ประวัติการมีเพศสัมพันธ์

• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ : ไม่เคย
• การมีเพศสัมพันธ์ : สม่ำเสมอ 2 ครั้ง/สัปดาห์

3.3 ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด

• ประวัติบุตร : 2 คน คนแรก 5 ขวบ คนที่สอง 3 ขวบ
• การตั้งครรภ์ : ตั้งครรภ์ปกติ คลอดปกติ

3.4 ประวัติการคุมกำเนิด

• การคุมกำเนิด : ไม่คุมกำเนิด

1. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

• การใช้ยา : ไม่ได้ใช้ยาอะไรเป็นประจำ
• การได้รับอุบัติเหตุ ผ่าตัด : ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรง เคยผ่าตัดไส้ติ่งเจ็ดปีก่อน
• โรคประจำตัวที่มีอยู่เดิม : ไม่มี
• เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนหรือไม่ : ไม่เคย

1. ?ประวัติครอบครัวและสังคม

• ประวัติโรคเลือดในครอบครัว : ไม่มี
• การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ : ไม่มี
• ประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว : ไม่มี