คลังเก็บหมวดหมู่: case study

case study

case study

รายงานผู้ป่วย เรืองความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ตอนที่ 1

ตัวอย่างรายงานผู้ป่วยที่จะแบ่งรายงานเป็นตอนเพื่อให้นักศึกษาได้ศึกษารายละเอียดจากประวัติก่อนแล้วจึงเปิดข้อมูลดูการวิเคราะห์ การวินิจฉัย การวางแผนการรักษา การให้ความรู้และคำแนะนำกับผู้ป่วย และการพยากรณ์ โดยสามารถศึกษาด้วยตนเอง พร้อมคำ comment ในช่วงหลัง

ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ร.ม.?????????????????????????????????????????????????????????????? อายุ: 27 ปี

เชื้อชาติ: ไทย???????????????????????????????????????? สัญชาติ: ไทย???????????????????????? ศาสนา: พุทธ

ภูมิลำเนา: จังหวัด ปราจีนบุรี ????????????? อาชีพ: นักวิชาการคอมพิวเตอร์????????? สิทธิการรักษา: เบิกต้นสังกัด

วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล: ?? 16 มกราคม 2556

วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:?? มกราคม 2556

ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:????????? ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้หญิงไทยอายุ 27 ปี G1P0A0 ตั้งครรภ์ GA 33+4 wk by ultrasound

Chief Complaint: มาตามนัด OPD ANC

Present Illness:

-????????? 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีขาบวมอยู่ 1 วัน จากนั้นขายุบเป็นปกติไปเอง

-????????? 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีอาการขาบวมอีกครั้ง เป็นอยู่ตลอด ไม่ยุบบวม ไม่มีหนังตาบวม ไม่มีมือแขนบวม ปัสสาวะสีเหลืองใสปกติ

-????????? 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ระหว่างนั่งทำงานคอมพิวเตอร์ ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีอาการตาพร่า จึงได้ดมยาดม แล้วอาการดีขึ้น จากนั้นกลับไปทำงานต่อและไม่มีอาการตาพร่าซ้ำอีก

-????????? ผู้ป่วยมาตามนัด ANC พบว่ามีความดันโลหิตสูง วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg ร่วมกับมีอาการขาบวมทั้งสองข้าง ยกขาสูงไม่ดีขึ้น ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่ได้สังเกตว่าปัสสาวะมีฟองผิดปกติ อุจจาระปกติ ไม่รู้สึกมีไข้ ไม่มีหอบเหนื่อย รับประทานอาหารได้ปกติ ได้รับการตรวจ urine dipstick test ที่ OPD ANC พบ protein +3 ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเจ็บท้องหรือท้องแข็ง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือดไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ

 

Past History and Personal History:

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว

-????????? ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ

-????????? ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด การรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

-????????? ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

-????????? ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่

-????????? ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ

 

Family History:

-????????? ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด

OB-GYN History:

-????????? G1P0A0 GA 33+4 wk by ultrasound

-????????? No previous contraception

-????????? No history of twins in the family

-????????? LMP พฤษภาคม 2555 x 5 days (uncertain date)?????????? EDC: 20/2/2556

-????????? ANC History:

  • First ANC ที่ คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี เนื่องจากประจำเดือนไม่มาตามกำหนด (6 สัปดาห์หลังจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย) จึงได้ไปตรวจ ผู้ป่วยให้ประวัติว่าได้รับการทำ ultrasound ในครั้งนั้น พบว่ามีการตั้งครรภ์จริง
  • ANC ทั้งหมด 6 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่คลินิก ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
  • First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 3 ธันวาคม 2555 เนื่องจากผู้ป่วยต้องการมาคลอดที่นี่
  • ANC ทั้งหมด 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
  • ระหว่างฝากครรภ์ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น ANC ครั้งที่ 3 ?พบความดันโลหิต 137/83 mmHg ร่วมกับ urine dipstick test พบ protein +2

ANC ครั้งที่ 4 นัดมาดูเรื่องความดันโลหิตซ้ำ พบความดันโลหิต140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ทำ urine dipstick test พบ protein +3 จึงรับไว้รักษาที่โรงพยาบาล

  • น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 47 kg ???????????????? ส่วนสูง 150 cm???? BMI:? 20.9 kg/m2
  • น้ำหนักปัจจุบัน 64 kg (น้ำหนักขึ้นมา 17 kg)

 

-????????? ANC Labs:

  • Patient: Hct? 37.1%, DCIP ??ve, OF ??ve
  • Partner: was not tested แต่สามีให้ประวัติว่าบริจาคโลหิตทุก 3 เดือน ไม่มีปัญหาอะไร
  • Blood Group: O?? Rh: +?ve
  • Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Negative
  • First TAS:? 3/12/2555 GA 27+3 wk by U/S, Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +?ve, Fetal movement +?ve

 

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

-????????? ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

-????????? ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน มีตาพร่ามัวดังประวัติข้างต้น การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:??????????????? ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น มีอาการขาบวมดังประวัติข้างต้น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 33 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องเกร็ง ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย เปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 37.0 C?????????????????????????? Blood Pressure: 140/90 mmHg

Respiratory Rate: 16/min?????????????????????????????? Pulse Rate: 70 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: A:V ratio 1:2, normal optic disc, no papilledema, no retinal hemorrhage, not pale conjunctivae, anicteric sclerae, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, no uterine contraction, estimated fetal weight 2,000 grams

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

case study

โจทย์ปัญหาเรื่อง Abnormal vaginal bleeding 6

obgyn

6.ให้กลุ่มนิสิตร่วมกันให้คำปรึกษา แนะนำผู้ป่วยก่อนการรักษา

Counseling

  1. 1.????? การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย

จากผลการวินิจฉัย ผู้ป่วยเป็นโรค myoma uteri คือมีเนื้องอกในกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งเป็นชนิด benign gynecologic condition จะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าโรคที่ผู้ป่วยเป็นไม่ใช่เนื้อร้ายหรือมะเร็ง แม้จะมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้ แต่ก็มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมากเพียง 0.5% เท่านั้น โดยมักพบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ คือช่วงอายุ 40-50 ปี? โรคเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ แต่ในผู้ป่วยบางรายก็จะมีอาการเช่นผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งมีอาการเลือดออกผิดปกติและปวดประจำเดือน รวมถึงอาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะมีบุตรยาก เนื่องจากเนื้องอกไปรบกวนการฝังตัวของตัวอ่อนได้ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีอาการเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติชนิด menorrhagia คือ มีปริมาณระดูที่มากขึ้นอาการปวดระดูมากขึ้น ตรวจภายในพบ enlargement of uterus size about 14-16 weeks, firm consistency, mobile, smooth surface นอกจากนี้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการเกิดโรคนี้ คือ การไม่มีบุตร เนื่องจากการไม่มีบุตรทำให้ต้องสัมผัสกับ estrogen เป็นเวลานาน ซึ่ง estrogen มีส่วนในการกระตุ้นให้เกิดหรือทำให้โตขึ้นของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จากที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ล้วนแต่เข้าได้กับลักษณะของโรคเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกทั้งสิ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเป็นโรค adenomyosis คือ โรคที่มีการฝังตัวของเยื่อบุมดลูกในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งสาเหตุของการเกิดโรคนี้นั้นมีการอธิบายไว้หลายทฤษฎี นั่นคืออาจเกิดจากการไหลย้อนกลับของประจำเดือนซึ่งมีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ด้วยเข้าไปในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยในขณะที่มีประจำเดือน หรือบางทฤษฎีเชื่อว่าเกิดจากการเจริญของเยื่อบุมดลูกชั้นฐานล่างแทรกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อ ซึ่งการเป็นโรคนี้ก็จะทำให้มีอาการ เลือดประจำเดือนออกมากและนาน มีอาการปวดระดูมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งทั้งสองโรคที่ผู้ป่วยเป็นนั้น จากการซักประวัติและการตรวจร่างกายอาจแยกจากกันได้ยาก ดังนั้นจึงต้องมีการส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้นั้น คือ การทำ ultrasonography (แบบ transabdominal ultrasonography) เนื่องจากมีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรค ทำได้ง่าย ค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก สำหรับ การรักษาโรคนี้นั้นมีหลายวิธีขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง เช่นขนาด ตำแหน่งของก้อน อาการของผู้ป่วย ความพร้อมของผู้ป่วย,แพทย์,อุปกรณ์การรักษา เป็นต้น โดยการรักษาอาจทำได้ดังนี้ คือการเฝ้าสังเกตอาการ,การใช้ยาลดขนาดก้อนเนื้องอก การผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก และการผ่าตัดเอามดลูกออก โดยแต่ละวิธีการรักษาจะมีข้อดี ข้อเสียและข้อบ่งชี้ในการรักษาแตกต่างกัน จึงต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบและให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจด้วยตัวเอง สำหรับในผู้ป่วยรายนี้ได้ตัดสินใจเลือกรับการรักษาโดยการผ่าตัดเอามดลูก,ท่อนำไข่ทั้งสองข้างออกทั้งหมด เนื่องจากมีข้อบางชี้ในการผ่าตัด และเพื่อต้องการให้หายขาด แพทย์จึงทำการผ่าตัดด้วยวิธี total laparoscopic hysterectomy with bilaterally salpingectomy โดยจะต้องอธิบายถึงวิธีเตรียมตัวก่อนผ่าตัด,ระหว่างผ่าตัด,หลังผ่าตัด และเฝ้าระวังดูแลภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการผ่าตัดซึ่งผู้ป่วยรับทราบและให้ความยินยอมแล้ว

  1. 2.????? การอธิบายให้ความรู้เกี่ยวกับการพยากรณ์โรคหลังการรักษา

หลังจากทำการผ่าตัดเอามดลูก,ท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างออกไปแล้วได้นำชิ้นเนื้อจากเนื้องอกส่งตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อดูว่าก้อนนั้นเป็นเนื้อดีหรือเนื้อร้าย หากเป็น myoma uteri และ adenomyosis ตามที่ได้ให้การวินิจฉัยไปแล้วนั้น การรักษาโดยการผ่าตัดออกจะทำให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคนี้ได้แน่นอน แต่หากพบว่าเป็นเนื้อร้าย ก็อาจมีการกลับเป็นซ้ำได้อีก ซึ่งต้องติดตามให้การดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตามมีโอกาสเป็นไปได้น้อยที่จะเป็นเนื้อร้ายทั้งจากประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น และลักษณะก้อนที่มองเห็นด้วยตาเปล่า

facilitator: Pawin Puapornpong

 

 

 

 

 

case study

โจทย์ปัญหาเรื่อง Abnormal vaginal bleeding 5

obgyn

5. ให้กลุ่มนิสิตร่วมกันกำหนดแนวทางการรักษา แนวทางการติดตามป้องกัน การฟื้นฟูสุขภาพที่ถูกต้องและเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้

Management

  1. 1.????? Specific treatment
    1. Non-Surgical treatment: แบ่งเป็นการใช้ฮอร์โมนในการรักษา และการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ

-????????? Hormone therapy

  1. Androgenic steroid: เพื่อทำให้เกิดการขาดประจำเดือน ในรายที่มีเลือดออกผิดปกติ และแก้ไขภาวะซีดจากการเสียเลือด ผลแทรกซ้อนอาจพบว่ามีเสียงแหบ สิว หน้ามัน ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
  2. GnRH agonist: จะใช้การรักษาวิธีนี้ก่อนการผ่าตัด โดยให้เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอก และเพิ่มความเข้มข้นของเลือดก่อนการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยานานกว่า 6 เดือน จากภาวะEstrogen ต่ำ จึงมีการรักษาGnRH agonist ร่วมกับ Estrogen เพื่อลดผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น แต่วิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพงต้องคำนึงถึงเศรษฐานะของผู้ป่วยด้วย
  3. Conjugated Estrogen: เพื่อหยุดเลือดที่ออกผิดปกติและลดขนาดของก้อนเนื้องอกที่เกิดขึ้น

-????????? Symptomatic treatment

  1. NSAIDs: เพื่อช่วยระงับอาการ dysmenorrhea แต่ไม่ได้ช่วยลดอาการ hypermenorrhea
  2. Surgical treatment: หลัง follow up แล้วอาการไม่ดีขึ้น จึงพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด มีข้อบ่งชี้คือ มีระดูออกมากผิดปกติจนทำให้ซีด ก้อนโตเร็ว มีอาการอื่นร่วมเช่น ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดท้องเรื้อรัง แยกไม่ได้ว่าก้อนเป็นเนื้องอกหรือมะเร็ง มีประวัติมีบุตรยาก แท้งบ่อยโดยไม่พบสาเหตุ

การผ่าตัดมีได้หลายวิธี คือ

-????????? Myomectomy: ตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกออก โดยยังคงมดลูกไว้ จะทำในผู้ป่วยที่ยังคงต้องการมีบุตรต่อ แต่วิธีนี้การนี้จะสามารถผ่าตัดเอาก้อนออกได้เฉพาะในตำแหน่งที่มองเห็นได้ง่ายและเข้าถึงได้ง่ายเท่านั้น ซึ่งมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้ภายใน 5 ปี

-????????? Hysterectomy: เพิ่มคุณภาพชีวิตได้ภายหลังการรักษา เนื่องจากตัดมดลูกออกไปทั้งหมด ทำให้ไม่มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้อีก และไม่มีอาการแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอีก

-????????? Myolysis: ใช้ไฟฟ้าผ่านเข็มหรือ Laser

-????????? Uterine Arteries Embolization: ฉีดสารเพื่ออุดตันเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงมดลูก ซึ่งก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจะมีความไวต่อการขาดเลือดเฉียบพลัน จึงเกิดเนื้อตายโดยไม่มีการเกิดเส้นเลือดใหม่มาเลี้ยง และยังสามารถตั้งครรภ์ได้หลังการรักษา แต่มีข้อจำกัดและภาวะแทรกซ้อนได้แก่ ต้องใช้แพทย์ผู้ชำนาญในการทำ อาจเกิดภาวะ Post-embolization syndrome, sepsis,bowel necrosis, ovarian failure, prolapse fibroid และอาจพบว่าการรักษาไม่ได้ผลถึง 10%

  1. 2.????? Follow up plan
    1. นัด 2 weeks OPD gynecology เพื่อฟังผล endometrial sampling

-????????? ผล???? secretory phase ไม่พบความผิดปกติ

และทำ hysteroscopy เพื่อวินิจฉัยหรือผ่าตัดก็ได้ถ้าหากว่าก้อนขนาดไม่ใหญ่มาก

  1. ติดตามผลว่ายังมีเลือดออกอยู่หรือไม่หลังจากรับประทานยาที่ให้ไปแล้ว 2 สัปดาห์

-????????? ผล???? เลือดหยุดไหลแล้ว

  1. ในผู้ป่วยรายนี้พิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งการเลือกวิธีผ่าตัดนั้นต้องมีการคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับแผนในอนาคตของผู้ป่วย ว่ายังต้องการมีบุตรอีกหรือไม่ หากผู้ป่วยยังมีความต้องการในการมีลูกอยู่จะเลือกวิธีผ่าตัดเป็น Myomectomy แต่หากผู้ป่วยไม่มีความต้องการจะมีบุตรแล้ว ก็อาจจะเลือกวิธี Hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยมีก้อนขนาดใหญ่และจะช่วยลดโอกาสที่จะเกิดเป็นซ้ำได้อีก
  2. 3.????? การฟื้นฟูสุขภาพหลังผ่าตัด

หลังจากผู้ป่วยออกจากห้องผ่าตัดมาพักฟื้นในห้องผู้ป่วยแล้ว ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นรับประทานอาหารได้ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ สามารถปัสสาวะ ถ่ายอุจจาระได้ปกติ สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ และให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยงดการยกของหนักมากกว่าภายใน 6 สัปดาห์ หลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการฉีกขาดของแผล งดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก คอยสังเกตความผิดปกติต่างๆที่เกิดขึ้น สังเกตความผิดปกติของแผลว่ามีเลือดออกผิดปกติ หรือมีอาการปวด บวม แดง ขึ้นหรือไม่ หรือมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำได้ก้อนอีก มีไข้ หรือปวดท้องมากขึ้น ให้รีบกลับมาพบแพทย์ หากไม่มีความผิดปกติใดๆ ก็ให้มาตามนัดเพื่อฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อ

นอกจากนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือนเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านม และตรวจมะเร็งปากมดลูกทุกปี

 

case study

โจทย์ปัญหาเรื่อง Abnormal vaginal bleeding 4

obgyn

4. ให้กลุ่มนิสิตร่วมวิเคราะห์เลือกใช้วิธีการตรวจสืบค้น เช่นการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆเฉพาะที่เหมาสมเพื่อวินิจฉัยโรค

Investigation

  1. 1.????? Ultrasonography

การทำ ultrasonography? เนื่องจากผลการตรวจร่างกายพบก้อนร่วมกับอาการอื่น ๆ ได้แก่ dysmenorrhea, hypermenorrhea การทำ ultrasonography เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่ invasive ค่าใช้จ่ายไม่สูงนัก อีกทั้งในกรณีที่พบก้อนในมดลูก ก็สามารถ มองเห็นขนาดและลักษณะของก้อนได้ชัดเจนและยืนยันว่าก้อนเป็นของอวัยวะใด มีลักษณะเป็นมะเร็งหรือไม่ นำมาประกอบการวินิจฉัยได้และสามารถใช้ติดตามขนาดของก้อนในเวลาต่อมาได้อีกด้วย ดังนั้นจึงต้องทำ ultrasonography เพื่อหารายละเอียดของก้อน ถึงขนาด ตำแหน่ง และ ลักษณะของก้อนเพื่อเป็นข้อมูลในการวินิจฉัยโรคต่อไป

ultrasonography เป็นวิธีการที่ทำได้สะดวก ได้ผลรวดเร็ว และประหยัดโดยจะมีการทำ 2 แบบ? คือ transabdominal ultrasonography (TAS) จะใช้ 3-5 mHz transducer และ ?transvaginal ultrasonography (TVS) จะใช้ 5-10 mHz transducer โดยสอด probe เข้าทาง vagina บริเวณ posterior fornix ซึ่งวิธีนี้เหมาะกับ lesion ที่อยู่ใน pelvic ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้เลือกใช้วิธีการตรวจแบบ TVS เนื่องจากผู้ป่วยมีรูปร่างอ้วนท้วม หน้าท้องหนา ซึ่งการตรวจทาง TAS อาจได้ภาพไม่ชัดเจน และการตรวจทาง TVS จะได้ภาพชัดเจนกว่าการตรวจวิธี TAS

ผล??????? – ขนาดมดลูก 8x5x4 cm.

-มี intrauterine mass ขนาด 3 cm. ข้างใน

– endometrial thickness 1 cm.

– ovary ทั้ง 2 ข้างปกติ

– no free fluid in cal de sac

แปลผล มดลูกมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อย พบก้อนโตขึ้นภายในมดลูก ขนาด 3 cm ทำให้นึกถึงโรค Myoma Uteri มากที่สุด ส่วนโรค Adenomyosis ก็ยังคงคิดถึงอยู่ endometrial polyps ก็นึกถึงได้

  1. 2.????? endometrial sampling

มี indication ในการส่งตรวจนี้คือ พบว่ามี abnormal bleeding, bleeding after menopause, bleeding from hormone therapy, endometrial thickness in ultrasound

ซึ่งการส่งตรวจนี้สามารถทำได้ที่ห้องตรวจ OPD เลย แต่ต้องรอผลการตรวจซึ่งจะต้องนัดผู้ป่วยมาฟังผลทีหลัง

ผล??????? รอผลการตรวจ

  1. 3.????? Hysteroscopy

Indication ที่จะส่งตรวจวิธีนี้ คือ premenopause bleeding, amenorrhea, postmenopause bleeding, abnormal hysterosalpingogram, infertility, recurrent abortion, lost intrauterine device

และในผู้ป่วยรายนี้ควรส่งตรวจวิธีนี้เนื่องจากสงสัย Endometrial polyps, submucous myoma แต่การตรวจวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง และไม่ได้มีตรวจทุกโรงพยาบาล ต้องเป็นโรงพยาบาลใหญ่เท่านั้น อีกทั้งต้องทำได้ในห้องผ่าตัดเท่านั้น ไม่สามารถทำการตรวจได้เลยที่ห้องตรวจ OPD แต่การตรวจวิธีนี้สามารทำการตรวจอื่นทดแทนได้ เช่น endometrial sampling หรือ TVS ในผู้ป่วยที่สงสัย endometrial polyps

การทำ Hysteroscopy นั้นมีความแตกต่างจากการส่งตรวจอื่นๆคือ เมื่อทำการตรวจแล้วพบว่ามี polyps ในมดลูก สามารถทำการรักษาได้ในทันที

ผล??????? รอนัดตรวจเพิ่ม

  1. 4.????? urine pregnancy test

เนื่องจากสงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการนี้จาก ectopic pregnancy, abortion และการส่งตรวจบางอย่างมีข้อห้ามในผู้ป่วยที่ท้องอยู่

ผล??????? negative

แปลผล ผู้ป่วยอาจจะตั้งครรภ์อยู่น้อยกว่า 3 อาทิตย์ หรือไม่ได้อยู่ในช่วงการตั้งครรภ์

case study

โจทย์ปัญหาเรื่อง Abnormal vaginal bleeding 3

obgyn

3.ให้กลุ่มนิสิตร่วมกันวิเคราะห์กำหนดปัญหาของผู้ป่วยและการวินิจฉัยแยกโรคตามลำดับความน่าจะเป็นจากมากไปน้อย

Problem list

1. hypermenorrhea and dysmenorrhea ?????????? 6 days PTA

2. slightly enlargement of uterus and tender at supra pubic area

3. infertility

4. history of appendectomy 7 years PTA

Differential Diagnosis

1.myoma uteri

2.adenomyosis

3.endometriosis

4.endometrial hyperplasia

5.endometrial polyps

6.ectopic pregnancy

7.abortion