Comment

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น severe preeclampsia การรักษาหลักต้องยุติการตั้งครรภ์ แต่รายนี้อายุครรภ์ยังต่ำกว่า 34 สัปดาห์ การให้ยา steroid กระตุ้น lung maturity จะได้ประโยชน์ เมื่อยาออกฤทธิ์เมื่อครบ 48 ชั่วโมง ควรเตรียมการให้คลอด ปรึกษากุมารแพทย์ ให้คำปรึกษามารดาและครอบครัว ประเมินปากมดลูก หากไม่พร้อมในการกระตุ้นคลอด ควรวางแผนการผ่าตัดคลอด โดยมักให้การดูแลก่อนการคลอดจะให้ MgSO₄ ก่อน และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด ดูแลหลังผ่าตัดคลอด และนัดติดตามอาการเรื่องความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ควรบอกพยากรณ์โรคในอนาคตเรื่องความเสี่ยงในครรภ์ต่อไป และความเสี่ยงเรื่องโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ซึ่งนักศึกษาแพทย์ได้เขียนไว้แล้วในการให้ความรู้ผู้ป่วย

Discussion II

การวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia อาศัยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

• SBP > 160mmHg or DBP > 110 mmHg โดยวัด 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
• Proteinuria > 5g in 24-hour collection หรือ > +3 in random urine sample
• มีอาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
• ชัก (eclampsia)
• Creatinine rising
• Thrombocytopenia < 100,000 /mm³
• Elevated AST and ALT
• Oliguria (<500 ml in 24 hours)
• Oligohydramnios, decreased fetal growth, or placental abruption
• Pulmonary edema

จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้หญิงตั้งครรภ์ (G₁P₀A₀ GA 33⁺⁴ wk) รายนี้ พบว่าผู้ป่วยมีอาการขาบวมและตาพร่า ที่ OPD ANC ตรวจพบความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ร่วมกับพบ protein +3 ใน urine dipstick test ?จากการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 24-hour urine protein ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ 6.3 g/24hr จากการตรวจข้างต้นนี้เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia มากที่สุด

ในผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบว่ามีลักษณะของ HELLP syndrome กล่าวคือ ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hemolysis, elevated liver enzymes, และ low platelets ซึ่งถ้าผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะมีโอกาสที่จะเกิด HELLP syndrome สูงถึงร้อยละ 20 ซึ่งภาวะนี้ถือว่าเป็นภาวะที่รุนแรงเนื่องจากการรักษามักจำเป็นจะต้องผ่าตัดทำคลอดทารก (termination of pregnancy) แม้ว่าทารกจะยังไม่ครบกำหนดก็ตาม

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ? ผล non-stress test ได้เป็น reactive ซึ่งบ่งบอกว่าทารกนั้นไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status ผล transabdominal ultrasound พบว่าทารกเจริญเติบโตเหมาะสมตามอายุครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำปกติ รกเกาะตัวปกติ ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าทารกอยู่ในเกณฑ์ดี

ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia ด้วยเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้น

Diagnosis: Severe preeclampsia

Management

วิธีรักษามาตรฐานของภาวะ severe preeclampsia ยังคงเป็นการยุติการตั้งครรภ์ แต่อาจเลือก conservative treatment ได้ในรายที่มีอายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์ ไม่มีอาการรุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรค และที่สำคัญคือบุคคลากรและเครื่องมือมีความพร้อมในการดูแลรักษา แต่บางรายจำเป็นจะต้องยุติการตั้งครรภ์เช่น ในรายที่มี severe end-organ damage มีปัสสาวะออกน้อย ไตล้มเหลว หรือมี HELLP syndrome

ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ได้เลือกการรักษาเป็น conservative treatment เนื่องจากจากการประเมินผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยอาการทั่วไปปกติดี มีเพียงอาการขาบวมที่ยังมีอยู่ ความดันโลหิตของผู้ป่วยไม่ได้สูงมากคือเพียง 140/90 mmHg และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลต่างๆอยู่ในเกณฑ์ดี ผู้ป่วยยังไม่มี end-organ damage หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆของโรค ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status การเจริญเติบโตปกติดี ดังนั้นจึงคิดว่าสามารถลองการรักษาแบบประคับประคองไปก่อนได้

หลักการดูแลรักษาแบบประคับประคองมีดังนี้

1. รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
2. ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อเป็น seizure prophylaxis ควรวัดระดับ serum magnesium ทุก 4-6 ชั่วโมง เนื่องจาก magnesium ระดับสูงทำให้เกิด ECG chage, absent DTR, apnea, และ cardiac arrest ได้
3. ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 160/110 mmHg โดยให้การรักษาโดยใช้ anti-hypertensive agents เช่น Methyldopa, Labetalol, หรือ Nifedipine เป็นต้น
4. ให้ Steroid เพื่อช่วยเร่ง lung maturity ของทารก เนื่องจากอาจมีความจำเป็นจะต้อง terminate pregnancy ได้ทุกเมื่อ ถ้าการรักษาแบบประคับประคองล้มเหลว
5. Absolute bed rest ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เต็มที่ หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
6. Monitor vital sign and input/output
7. ควบคุมปริมาณ fluid ที่ผู้ป่วยได้รับไม่ให้มากเกินไปหรือน้อยเกินไป เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary edema หรือ hypovolemia ได้ ให้รับประทานอาหารธรรมดาได้
8. รักษาสมดุลของ electrolytes
9. ติดตามดูสุขภาพทารกในครรภ์

ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับ conservative treatment ดังนี้

• รับ admit ไว้ในโรงพยาบาล
• 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes

then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เทียบเท่ากับได้รับ Magnesium sulfate 2 g/hr

• Serum magnesium level every 4 hours และเตรียม 10% calcium gluconate ไว้ข้างเตียงในกรณีเกิด magnesium toxicity
• Hydralazine 5 mg IV
• Dexamethasone 6mg IM every 12 hours x 4 doses
• Bed rest
• Record vital sign every 1 hours (keep BP < 160/110 mmHg),
• Record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)
• Observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่, observe DTR, vaginal bleeding, and uterine contraction
• Non-stress test once daily เพื่อเฝ้าดูสุขภาพของทารกในครรภ์

Patient education

ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงตัวโรคและความรุนแรงของโรค ซึ่งภาวะครรภ์เป็นพิษทำให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงและจะเกิดผลเสียต่างๆกับทั้งตัวผู้ป่วยเองและทารกในครรภ์ อธิบายถึงแนวทางการรักษาและความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน อธิบายว่าวิธีการรักษามาตรฐานคือการยุติการตั้งครรภ์ แต่ขณะนี้แพทย์มีความเห็นว่าสามารถให้การรักษาแบบประคับประคองไปได้ก่อน เพื่อลดความดันโลหิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยยังมีการดำเนินโรคที่ยังไม่มากนัก และทารกในครรภ์ยังไม่ครบกำหนดคลอด ดังนั้นถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวโรคได้ดี ก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการคลอดทารกก่อนกำหนด และลดการทุพพลภาพของตัวผู้ป่วยเองด้วย นอกจากนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการพยากรณ์โรค กล่าวคือ ถ้าในครรภ์แรกผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ครรภ์ที่สองจะมีโอกาสเป็นซ้ำมากกว่าคนทั่วไป และในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง

?

17/1/56 (7.00น.)????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการตาพร่า มองเห็นไม่ชัด เมื่อคืนอาเจียนทั้งหมด 4 ครั้ง อาเจียนเป็นน้ำใสๆ ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม

O:? V/S BT: 36.8 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 18/min????? PR: 72 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound +?ve

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Lab: Magnesium level??????????????????????? 6.07??????? mg/dL

Urine protein 24 hours?????????????? 6341.85 mg/dL

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลัง admit ที่ ward 8/1 วันที่ 16/1/56 พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตอยู่ที่ 140/90 mmHg ยังไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการอาเจียน มีขาบวมอยู่ จากนั้นเมื่อเวลา 20.00 น. ผู้ป่วยมีความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็น 160/110 mmHg มีอาการตาพร่ามัว จึงได้ย้ายลงมา? LR และได้ให้การรักษาเป็น Hydralazine 5 mg IV ร่วมกับ 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ตามผล magnesium level หลังเริ่มยา 4 ชั่วโมง ได้ 6.07 mg/dL ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ และนอน observe อาการต่อที่ LR

P: – continue drip magnesium sulfate

-????????? start Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr x 4 doses

-????????? NPO

-????????? Retain Foley?s catheter

-????????? Mg level every 4 hours

-????????? 10% calcium gluconate 1 amp เตรียมไว้ข้างเตียง

-????????? observe vital sign every 1 hour

keep BP 90-160/60-110 mmHg

RR 10-30 / min

PR 60-120 bpm

-????????? record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)

-????????? observe DTR every 1 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

18/1/56 (7.00 น.) ??????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม อาการทั่วไปปกติดี

O:? V/S BT: 37.0 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 20/min????? PR: 80 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound 144 bpm, no uterine contraction

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลังจากได้รับการรักษา ความดันโลหิตมีแนวโน้วลดลง อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับ ไม่มีอาการผิดปกติ ปัสสาวะออกดี ตรวจร่างกายปกติ ได้หยุดให้ magnesium sulfate ตั้งแต่เมื่อวานตอนบ่าย หลัง off ยา ผู้ป่วยอาการปกติดี ความดันโลหิตลงดี ยังมีขาบวมอยู่ ทารกดิ้นดี

P:?? – ย้ายขึ้น ward 8/1 ได้

-????????? hold magnesium sulfate

-????????? record vital sign, input/output every 4 hours

-????????? record DTR every 4 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

-????????? observe uterine contraction

-????????? regular diet

Problem List

1. Pregnancy G₁P₀A₀ ?GA 33⁺⁴ wk by ultrasound
2. Pregnancy-induced hypertension with pitting edema with proteinuria

Provisional diagnosis

Severe Preeclampsia

Discussion I

จากการซักประวัติผู้ป่วยรายนี้ ครั้งนี้ผู้ป่วยมา OPD ANC ตามนัด ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยมา ANC ครั้งที่ 3 ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ตรวจพบว่าเริ่มมีความดันโลหิตสูงขึ้น (137/83 mmHg) ร่วมกับมี protein ในปัสสาวะ +2 จึงได้นัดมาดูอาการ 1 สัปดาห์ ครั้งนี้วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg 2 ครั้ง ร่วมกับมีประวัติว่ามีอาการขาบวมขึ้นทั้ง 2 ข้าง 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล และอาการตาพร่ามัว 1 ครั้ง 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีประวัติอาการปวดศีรษะ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่หรือชัก ปัสสาวะปกติ ทารกดิ้นดี ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน ANC ครั้งก่อนหน้านี้ วัดความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติดี ตรวจ urine dipstick test พบ protein +3

จาการตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับมี pitting edema 1+ ตรวจร่างกายระบบอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ

จากประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมี pregnancy-induced hypertension (PIH) ซึ่งภาวะนี้สามารถจำแนกประเภทได้ดังนี้

1. Gestational hypertension ? ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เพราะตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ

1. Preeclampsia-eclampsia

1. Superimposed preeclampsia on chronic hypertension – นึกถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

1. Chronic hypertension – ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติิโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

ในผู้ป่วยรายนี้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแสดงเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ preeclampsia คือ มี blood pressure 140/90 mmHg หลังอายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะจากการทำ urine dipstick test +3 ซึ่งสาเหตุของ preeclampsia นั้นเกิดจากความบกพร่องในการพัฒนาของรก ซึ่งทำให้รกนั้นหลั่งสาร sFlt-1 และ soluble endoglin มากขึ้น และหลั่ง VEGF และ PIGF ลดลง เป็นเหตุให้มี systemic endothelial dysfunction และ microangiopathy ทั่วร่างกาย ซึ่งความผิดปกติของหลอดเลือดนี้เป็นสาเหตุของอาการและอาการแสดงในระบบต่างๆของร่างกาย ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงผิดปกติที่เข้าได้คือ มีอาการขาบวม ร่วมกับมีอาการตาพร่ามัว มีความดันโลหิตสูง และมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ดังนั้นจึงทำให้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด

ภาวะ preeclampsia ยังสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้เป็น mild preeclampsia และ severe preeclampsia ซึ่งผู้ป่วยรายนี้คิดว่าเป็น severe preeclampsia แล้ว เนื่องจากมี protein ในปัสสาวะ +3

จากเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้นจึงนึกถึงภาวะ Severe preeclampsia มากที่สุด ดังนั้นจึงขอส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงของโรค และช่วยวางแผนแนวทางการรักษา

Lab investigations

1.Complete blood count เพื่อดูภาวะ thrombocytopenia และ hemolysis ที่อาจทำให้นึกถึง HELLP syndrome

Hb????????????????????????????????????????????????????????? 13.5??????????????????????????????????????? g/dL

Hct????????????????????????????????????????? ??????????????? 37.1??????????????????????????????????????? %

Red Cell Count??????????????????????????????????? 4.24??????????????????????????????????????? x10⁶/mm³

MCV??????????????????????????????????????????????????????? 87.5??????????????????????????????????????? fL

MCH?????????????????????????????????????????????????????? 31.8??????????????????????????????????????? pg

MCHC??????????????????????????????????????????????????? 36.4??????????????????????????????????????? g/dL

RDW?????????????????????????????????????????????????????? 12.0??????????????????????????????????????? %

White Cell Count???????????????????????????????? 8.33??????????????????????????????????????? x10³/mm³

Total % (Diff)???????????????????????????????????????? 100???????????????????????????????????????? %

Neutrophil???????????????????????????????????????????? 69.1??????????????????????????????????????? %

Lymphocyte????????????????????????????????????????? 24.2??????????????????????????????????????? %

Monocyte?????????????????????????????????????????????? 5.8????????????????????????????????????????? %

Eosinophil??????????????????????????????????????????? 0.7????????????????????????????????????????? %

Basophil??????????????????????????????????????????????????????????????? 0.2????????????????????????????????????????? %

Platelets??????????????????????????????????????????????????????????????? 142???????????????????????????????????????? x10³/mm³

MPV??????????????????????????????????????????????????????? 13.4??????????????????????????????????????? fL

Platelet Smear???????????????????????????????????? Adequate

Red Cell Morphology

Normocytosis

Normochromic

แปลผล:

Red cell series ? no anemia, no evidence of hemolysis

White cell series ? no leucocytosis or leucocytopenia

Platelet: no thrombocytosis or thromocytopenia

2.BUN, Creatinine – เพื่อดูระดับ creatinine ที่เพิ่มขึ้นและประเมิน GFR

Blood Urea Nitrogen????????? 10.9??????? mg/dL

Creatinine???????????????????????????? 0.82??????? mg/dL

แปลผล: ไม่มี creatinine rising อยู่ในเกณฑ์ปกติ

3.Liver function test – เพื่อดูว่าความผิดปกติของ liver enzymes ที่ทำให้นึกถึง HELLP syndrome

Total protein???????????????????????????????????????? 6.02??????????????????????? g/dL

Albumin???????????????????????????????????????????????? 3.43??????????????????????? g/dL

Globulin??????????????????????????????????????????????????????????????? 2.6????????????????????????? g/dL

A/G ratio??????????????? ??????????????????????????????? 1.3

Bilirubin (Total)??????????????????????????????????? 0.21 ?????????????????????? mg/dL

Bilirubin (Direct)????????????????????????????????? 0.13??????????????????????? mg/dL

Indirect bilirubin????????????????????????????????? 0.08??????????????????????? mg/dL

Aspartate Transaminase??????????????????? 23?????????????????????????? U/L

Alanine Transaminase?????????????????????? 30?????????????????????????? U/L

Alkaline Phosphatase??????????????????????? 106???????????????????????? U/L

แปลผล: อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มี elevated liver enzyme ที่เข้ากับ HELLP Syndrome

4.Serum LDH เพื่อดูภาวะ hemolysis

Was not sent for investigation in this patient

5.Serum uric acid เพื่อดูการรั่วของ uric acid ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Was not sent for investigation in this patient

6.24-hour urine protein เพื่อดูปริมาณ protein ที่รั่วมาในปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค

Urine volume??????????????????????????????????????? 2550?????????????????????? mL

Urine protein??????????????????????????????????????? 248.70?????????????????? mg/dL

Urine protein excretion????????????????????? 6341.85 mg/24hr

แปลผล: พบว่ามี urine protein excretion 6.3 g. ใน 24 ชั่วโมง ซึ่งเข้าได้กับการวินิจฉัย Severe preeclampsia

7.Transabdominal ultrasound เพื่อดูความผิดปกติในครรภ์

Gestational age?????????????????????????????????? 33⁺⁵??????????????????????? wk

Estimated fetal weight??????????????????????? 2030?????????????????????? g.

Biparietal diameter???????????????????????????? 8.30??????????????????????? cm????????? 33⁺⁵ wk

Head circumference????????????????????????? 29.2??????????????????????? cm????????? 31⁺⁵ wk

Abdominal circumference??????????????????????????????? 28.2??????????????????????? cm????????? 32⁺³ wk

Femur length??????????????????????????????????????? 6.56??????????????????????? cm????????? 33⁺⁶ wk

Fetal heart sound??????????????????????????????????????????????? Positive

Fetal movement?????????????????????????????????? Positive

Amniotic fluid?????????????????????????????????????? Adequate

Fetal anomaly?????????????????????????????????????? Not seen

Placental location?????????????????????????????? Posterior middle location

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติดี no fetal growth restriction, normal amniotic fluid and placenta

8.Non-stress test เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์และประเมินแนวทางการรักษา

?– Good quality, rate 1cm/min, FHR baseline 140 bpm, moderate variability, acceleration present, deceleration absent

– Reactive NST

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status

ใบฝากครรภ์

ชื่อ น.ส. ร.ม.??????????? อายุ 27 ปี?????????????? HN 023811-55???? เชื้อชาติ ไทย????????? ศาสนา พุทธ????????? ที่อยู่ 1/1 ถ. ทัศนวิถี ต. หน้าเมือง จังหวัดปราจีนบุรี

อาชีพ นักวิชาการคอมพิวเตอร์?????????? การศึกษา ปริญญาตรี??? โทรศัพท์ 085-5684064???????????? ชื่อสามี ว่าที่ ร.ต. พิชัย ช่างแกบ?????????? อายุ 30 ปี??????????????? อาชีพ นักวิชาการคอมพิวเตอร์

LMP พฤษภาคม 2555 x 5 วัน (uncertain date)?????????????? EDC 20/2/2556

Previous contraception: no

Family history of twin, hypertension, DM, pulmonary, hematologic, congenital anomaly: none

Past History of underlying disease: none

Operation and accidents: none?????????????????????? Drug allergy: none

Personal History Smoking: no???????? Alcohol: no??????????? Drug use: no

Previous obstretical history:

Married at age of 27

G₁P₀ Prima gravidarum

Summary: Gravida 1????????? Full term 0???????????? Preterm 0????????????? Abortion 0???????????? Now living 0

PE: Ht 150 cm????????????????????? Wt (ก่อนตั้งครรภ์): 47 kg???????????????????? ปัจจุบัน: 64

Vital signs: ?????????? BP 140/90 mmHg??????????????? Pulse 78/min

Normal thyroid gland, breast, nipples, heart, lung

Blood group O??? Rh +?ve

Quickening????????? กันยายน 2555

Previous C/S: no

Plan for TR: no

TT1 8/10/2555 ผู้ฉีด คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี????????????????? TT2 6/11/2555 ผู้ฉีด คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี????????????????? TT3

ข้อมูลการฝากครรภ์

แปลผลจากใบ ANC:

-????????? มารดามาตามนัดอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

-????????? No size-date discrepancy โดยการประเมินจากระดับยอดมดลูก

-????????? Fetal heart sound ปกติ fetal movement ปกติ

-????????? ทารกอยู่ในท่า Vertex

-????????? น้ำหนักมารดาขึ้นทั้งหมดประมาณ 17 kg ใน 33 สัปดาห์

-????????? ความดันมารดาปกติมาตลอด อยู่ประมาณ 130/80 mmHg

-????????? แต่ ANC ครั้งที่ 3 (9/1/56) ?พบความดันโลหิต 137/83 mmHg ร่วมกับ urine dipstick test พบ protein +2 ไม่มีอาการผิดปกติ จึงได้นัด follow-up 1 สัปดาห์ เพื่อมาดูเรื่องความดันโลหิต

-????????? ANC ครั้งที่ 4 (16/1/56) ความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg วัดซ้ำหลังนั่งพักวัดได้ 140/90 mmHg เท่าเดิม ตรวจร่างกายพบ pitting edema ตรวจ urine dipstick test ได้ protein +3

-????????? ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่นผลเลือด ปกติดี

-????????? ได้รับการฉีด tetanus toxoid 2 ครั้ง เมื่อ 08/10/2555 และ 06/11/2555

-????????? ไม่ทราบประวัติแร่ธาตุที่ได้มาจากคลินิก เมื่อเริ่มฝากครรภ์ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ ได้รับ Ferrous Fumarate 200 mg รับประทานวันละ 1 เม็ด ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจำ