Problem list

1. Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP
2. ANC risk: ????????????? -HbE trait

Discussion

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ มี ANC risk คือ HbE trait จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบว่ามี OF positive, HbE26.2% และสามีได้ DCIP positive, HbE 25.8% แปลว่าทั้งผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait ทั้งคู่ แต่ว่าในผู้ป่วยรายนี้จะถือว่าไม่มีความเสี่ยงเนื่องจาก HbE trait ที่ไม่ได้พบร่วมกับ b thalassemia นั้นถือว่าไม่ได้เป็นปัญหา และไม่พบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ระหว่างการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักขึ้น 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินไปสำหรับผู้ป่วยท่ีมี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์สม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 35 ผู้ป่วยมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด แต่หลังจากที่ทำการตรวจแล้ว ผู้ป่วยไม่ได้มีน้ำเดินจริง หลังจากนั้นในสัปดาห์ที่ 39 ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น และมีมูกเลือดออกมาทางช่องคลอด แพทย์ได้ตรวจภายในพบว่ามี cervical dilatation 2 cm, effacement 100%, station0 มีเจ็บครรภ์อยู่เป็นพักๆ จึงรับผู้ป่วยให้นอนโรงพยาบาล

Lab Investigation

?

1. EFM

ผล: ???????? – good quality

-??? FHR baseline 140 bpm

-??? Paper rate 1 cm/min

-??? Moderate variability

-??? Present acceleration

-??? Absent deceleration

-??? Uterine contraction: duration 1 min, interval 3 min, moderate to marked intensity

-??? CATEGORY I

วิจารณ์ partograph

?

1. First stage of labor

แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ latent phase และ ?active phase ซึ่ง

1.1??????????????? Latent phase

คือช่วงตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงถึงช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมี effacement อย่างน้อย 80% โดยควรจะมีระยะเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง

แรกรับ PV: cervical dilatation 2 cm, effacement 100% ,station 0, position anterior, consistency soft มี uterine contraction ทุก 4 นาที นาน 50 วินาที จึงได้ให้ผู้ป่วย admit เพื่อ observe progression of labor และให้ pethidine 20mg iv

หลังจากผ่านไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บครรภ์เท่าๆเดิม มี uterine contraction duration ห่างมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ทำการ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation คือ 2 cm เท่าเดิม, effacement 100%, station o จึงให้ observe progression of labor ต่อไป

หลังจากเฝ้าดูอาการไปอีก 8 ชั่วโมง ได้ PV ซ้ำ? cervical dilatation 5cm, effacement 80%, station 0 ,MR มี uterine contraction ทุก 6 นาที นาน 50 วินาที ได้ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv 20ml/hr และให้ on EFM ไว้

ดังนั้นถ้านับระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดจนถึงเวลาที่ปาก มดลูกเปิดเกิน 3 ซม. กินระยะเวลาไปทั้งหมด 12 ชั่วโมงจึงถือว่าผู้ป่วยมี prolonged latent phase แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการ PV ของผู้ป่วยในช่วง latent phase ควรจะได้รับการ PV ทุก 4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรายนี้เว้นช่วงการ PV ไปถึง 8 ชั่วโมง จึงคิดว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยอาจจะมี cervical dilatation > 3 cm เร็วกว่าเวลาที่บันทึกไว้

การดูแล

-????????? NPO

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv rate 20ml/hr เพื่อให้มีการหดรัดตัวของมดลูก

-????????? บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยดู interval, duration, intensity

-????????? on EFM เพื่อดูสุขภาพของทารก ควรจะให้มี FHR อยู่ระหว่าง 110-160bpm คอยฟังเสียงหัวใจของทารกทุก 30 นาที

1.2??????????????? Active phase

คือช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป และมี effacement 100% ปากมดลูกต้องเปิดด้วยอัตราเร็วไม่ต่ำกว่า 1.2 ซม. ต่อชั่วโมงสำหรับครรภ์แรก

หลังจากผ่านช่วง active phase ไป 3 ชั่วโมงได้ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation 8 cm, effacement 100%, station 0, MR มี uterine contraction ทุก 2 นาที นาน 45 วินาที เป็น mark intensity คนไข้ปัสสาวะไม่ออกจึงให้ intermittent cath

ผ่านไปอีก 1 ชั่วโมง PV ได้ cervical dilatation 9 cm, effacement 100%, station+1, ML มี uterine contraction ทุก 2 นาที duration 40 วินาที mark intensity พบยังมีถุงน้ำคร่ำติดหัวทารกอยู่จึงรอ observe

อีกครึ่งชั่วโมงต่อ ปากมดลูกของผู้ป่วยเปิดเต็มที่ station+1 จึงย้ายผู้ป่วยเข้าห้องคลอด

การดูแล:

-????????????????????? observe vital signs

-????????????????????? record uterine contration

-????????????????????? on EFM

-????????????????????? สังเกตุดูน้ำคร่ำ

-????????????????????? ไม่ควรให้มีกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ intermittent cath เนื่องจากผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก

1. Second stage of labor

คือระยะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงตอนที่ทารกคลอด

-????????? ผู้ป่วยเริ่มเบ่งคลอดเวลา 12.00 น. ทารกคลอดเวลา 12.44 น.

-????????? คลอดปกติ

-????????? ฝีเย็บขาดตำแหน่ง right mediolateral, second degree tear

-????????? estimated blood loss 200 ml

การดูแลในระยะนี้จะ นิยมตัดฝีเย็บหรือ episiotomy เพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า และ ช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจาก การที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอด

1. Third stage of labor

คือระยะตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดออกมา

-????????? คลอดออกมาเป็น ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2500 กรัม Apgar8,10,10 หักสี1 ร้อง 1

-????????? หลังคลอดได้ให้ syntocinon 10 unit ใน iv เดิม rate 120 ml/hr

-????????? รกคลอดเวลา 12.50 น. หลังคลอดรกให้ methergin 0.2 mg iv

-????????? vital signs หลังคลอด BP100/67 mmHg, RR 24/min PR 120bpm

-????????? มดลูกหดรัดตัว 3 FB below umbilicus

การดูแล:

-? ให้ syntocinon และ methergin เพื่อให้มดลกบีบตัวได้ดี ช่วยป้องกัน postpartum hemorrhage

Post-op order for normal labor

-????????? routine post-partum care

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

-????????? methergin 0.2 mg iv หลังรกคลอด

-????????? observe vaginal bleeding

-????????? observe voiding if cant void in 6 hour please notify

-????????? Paracetamol(500) 2 tabs po prn q4-6 hr

-????????? FF 1×1 po pc

แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์

-????????? มารดามาตามนัดดี

-????????? no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound

-????????? Fetal heart sound ปกติ

-????????? ลูกดิ้นดี

-????????? น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg

-????????? ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ

-????????? ไม่มีขาบวม

-????????? ไม่ได้ระบุว่าได้รับ tetanus toxoid หรือไม่

-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมคือ folic acid(5mg) คิดเป็น 300 mg, ferrous fumarate(300mg) มีเหล็ก 30% คิดเป็น 60 mg โดยทั่วไปแล้วหญิงตั้งครรภ์ควรจะไดรับธาตุเหล็กทั้งหมด 1000 mg ตลอดการตั้งครรภ์ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ทราบว่าได้ทาFFไปเป็นปริมาณเท่าไร จึงไม่สามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยได้ธาตุเหล็กเพียงพอหรือไม่

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

Physical Examination:

Vital Signs: BT: 36.5C, BP: 135/88 mmHg, RR: 24/min, PR: 78 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline

Heart: no active precordium, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all

ชื่อผู้ป่วย น.ส. พ.ม.? อายุ 29 ปี

เชื้อชาติไทย?? สัญชาติไทย?? ศาสนาพุทธ? ภูมิลำเนา นครนายก

อาชีพ รับจ้าง???????????????????????? สิทธิการรักษา ประกันสังคม

วันที่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาล 19 มกราคม 2555

วันที่รับเข้าไว้ในความดูแล??? 19 มกราคม 2555

ประวัติได้จาก ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 29 ปี G₁P₀A_0????

Chief complaint: เจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness:

– 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเริ่มมีมูกเลือดออกจากช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน มีปวดท้อง ท้องแข็งเป็นไม่สม่ำเสมอ มาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบว่า PV: os closed, NST: reactive จึงให้คนไข้กลับบ้าน

– 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีปวดท้องบีบๆ ร้าวลงขาหนีบ ปวดสม่ำเสมอกัน ทุก 2-3 นาที นานประมาณ 1 นาที ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นดี ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด

Past history:

-????????? ไม่มีโรคประจำตัว

-????????? ผู้ป่วยปฎิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล

-????????? ปฎิเสธประวัติการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร

-????????? ปฎิเสธประวัติการรับเลือดก่อนหน้านี้

OB-GYN history

– G₂P₁A_0?? GA 40 weeks by LMP

– LMP 12/4/55 EDC 19/1/56

– ในครั้งนี้ ANC ที่รพ.ชุมชน 10 ครั้ง มาตามนัดทุกครั้ง ครั้งแรกตอน GA 9 weeks by LMP

– ANC risk : ตัวผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait

ANC lab investigation

-????????? Blood group O

-????????? Hb 12, Hct 34, MCV 85.9, DCIP negative, OF positive, Hb typing: HbE26.2%

-????????? สามี: Hb 15, Hct 48, MCV79.4, DCIP positive, OF negative, Hb typing: HbE 25.8%

-????????? Serology: VDRL non reactive

Anti-HIV non reactive

HbsAg negative

– Body weight ก่อนตั้งครรภ์ 47 kg?? Height 150 cm?? BMI 20.8

total weight gain = 23 kg

– previous contraception : –

ประวัติส่วนตัว

-ปฎิเสธประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา

– แต่งงานตอนอายุ 24 ปี

ประวัติครอบครัว

-????????? มารดาเป็น hypertension

-????????? ปฎิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม

-????????? ปฎิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว

บันทึกการตรวจครรภ์

Ultrasonography report