case study

รายงานผู้ป่วย gestational hypertension ตอนที่ 2

Problem list

  1. Pregnancy G2P1A0? ?GA37weeks by LMP
  2. Pregnancy induced hypertension ruled out preeclampsia
  3. ANC risk: ????????????? -advanced maternal age

-Potential DM

 

 

Discussion

 

ผู้ป่วยรายนี้มาฝากครรภ์ตามนัดแต่พบว่ามีความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 mmHg ทำให้นึกถึงภาวะ pregnancy induced hypertension ซึ่งจะนึกถึง 4 ภาวะต่อไปนี้คือ Gestational hypertension, Preeclampsia, Eclampsia, Chronic hypertension

ก่อนอื่นจะขอกล่าวถึงทั้ง 4 ภาวะก่อนอย่างคร่าวๆ

Gestational hypertension คือ การที่ผู้ป่วยมี systolic BP>140 หรือ diastolic>90 mmHg ซึ่งพบครั้งแรกตอนที่ตั้งครรภ์ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ และไม่พบ proteinuria

Preeclampsia และ eclampsia คือการที่ผู้ป่วยมี systolic BP>140 หรือ diastolic>90 mmHg ในตอนที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ และมีโปรตีนในปัสสาวะ 300 mg ต่อวัน ในส่วนของ eclampsia คือ preeclampsia ที่มีอาการชักเกิดขึ้น

Chornic hypertension คือการที่มีควาามดัน ? 140/90 mmHg ซึ่งตรวจพบ ก่อนการตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์

จากทั้งหมด 4 ภาวะนี้นึกถึง gestational hypertension มากที่สุดเนื่องจากผู้ป่วย พบว่ามีความดันโลหิตสูงตอนอายุครรภ์ที่ 33 สัปดาห์ โดยที่ไม่เคยมีความดันโลหิตสูงมาก่อน หน้านี้ และไม่พบว่ามี protein ในปัสสาวะ ร่วมกับผู้ป่วยไม่มีอาการของ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะอย่างต่อเนื่อง หรือมีอาการตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ทำให้คิดว่าการที่ผู้ป่วย มีความดันโลหิตสูงในครั้งนี้น่าจะเกิดจาก gestational hypertension มากที่สุด โดยผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์คือ มีอายุที่มาก และมี BMI ที่ค่อนไปทางสูง เป็นตัวส่งเสริมให้เกิด pregnancy induced hypertension

 

สำหรับ ANC risk อื่นๆของผู้ป่วยมีดังนี้

-????????? Potential DM: ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด gestational DM เนื่องจากมีประวัติคนในครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวาน และมีBMIค่อนข้างสูง จึงได้ส่งตรวจ??? 50 g GCT และ 100 g OGTT ซึ่งผลออกมาปกติทั้งสองครั้ง จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยไม่เป็น gestational DM

-????????? Advanced maternal age

  • มีโอกาสเสี่ยงสูงที่ลูกจะเป็น down syndrome โดยเฉพาะในคนที่อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งผู้ป่วยควรจะได้รับการตรวจคัดกรอง เช่น ตรวจคัดกรองโดยใช้ serum marker หรือการตรวจวินิจฉัยโดยการทำ aminocentesis แต่ผู้ป่วยปฎิเสธที่จะเข้ารับการตรวจ
  • มีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิด gestational DM อย่างที่ได้กล่าวไปแล้ว
  • มีโอกาสทีจะเกิด pregnancy induced hypertension เหมือนอย่างที่เกิดในผู้ป่วยรายนี้
  • ความเสี่ยงอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นได้เช่น placenta previa และโอกาสที่จะได้ลูกแฝด

 

Lab Investigation

  1. Urine analysis 😕 เพื่อดูว่ามี protein ในปัสสาวะหรือไม่ และดูว่ามีการติดเชื้อในปัสสาวะ หรือไม่
  2. NST: เพื่อติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์

 

ผล Lab investigation

 

  1. UA

Color????????????????????????????????????????????????????? yellow

Transparency?????????????????????? clear

Specific gravity??????????????????? 1.010

pH????????????????????????????????????????????????????????? 7.0

Leukocytes?????????????????????????????????????????? negative

Nitrie????????????????????????????????????????????????????? negative

Protein?????????????????????????????????? negative

Glucose??????????????????????????????????????????????? negative

Ketone?????????????????????????????????? negative

Urobilinogen??????????????????????????????????????? negative

Bilirubin???????????????????????????????? negative

Erythrocytes????????????????????????????????????????? negative

WBC?????????????????????????????????????????????????????? 0-1/HPF

RBC??????????????????????????????????????????????????????? 0-1/HPF

Epithelial cells???????????????????? 0-1/HPF

Urine bact???????????????????????????????????????????? few

 

แปลผล: – ไม่พบว่ามี proteinuria ช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็น preeclampsia จริง

– ไม่พบการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

 

 

  1. NST

Speed 1cm/min

FHR baseline = 140 bpm

Moderate variability

Presence of acceleration

No deceleration

Category I

 

แปลผล: reactive NST เด็กยังปกติดี

 

Discussion II

จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการไม่พบว่ามี proteinuria ร่วมกับการที่ผู้ป่วยมี ความดันโลหิตสูงมากกว่า 140/90 mmHg ตอนที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ทำให้นึกถึงภาวะ gestational hypertension มากที่สุด

 

 

 

 

Management

 

ผู้ป่วยรายนี้เป็น mild gestational hypertension เนื่องจากมีความดันโลหิตอยู่ ระหว่าง140/90-149/99 mmHg สำหรับการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้มีดังนี้

  1. เมื่อตรวจพบว่าผู้ป่วยเป็น mild gestational hypertension จะยังไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล สามารถดูแลผู้ป่วยเป็นเคส OPD ได้
  2. ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาลดความดันโลหิต
  3. ควรจะได้รับการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 1 ครั้งต่ออาทิตย์
  4. ในทุกครั้งที่ผู้ป่วยมา ANC ต้องให้ผู้ป่วยตรวจ urine protein
  5. routine blood test for ANC

 

การรักษาที่สำคัญอีกอย่างของ gestational hypertension คือการเฝ้าระวังไม่ให้ ผู้ป่วยเกิดภาวะ preeclampsia เนื่องจากมีรายงานว่า 15-25% ของผู้ป่วยที่ตอนแรกได้รับการวินิจัยว่าเป็น gestational hypertension ต่อมาจะกลายมาเป็น preeclampsia โดยการเฝ้าระวังสามารถทำได้โดยการสังเกตุ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ และการตรวจดู urine protein

 

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่ามีความดันโลหิตสูงตอนอายุครรภ์ที่ 33 สัปดาห์ ไม่ได้รับยา antihypertensive drug ใดๆ และได้รับการตรวจ urine protein ทุกครั้งที่มา ANC อาการของผู้ป่วยปกติดี ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ จนเมื่อผู้ป่วยรายนี้ อายุครรภ์ได้ 37 สัปดาห์ และยังมีความดันโลหิต สูงเกิน 140/90 mmHg อยู่ ซึ่งจากรายงานพบว่าถ้ายังปล่อย? ให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ต่อไป จะทำไปเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia ได้ ในผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ induction โดยadmit ผู้ป่วย มาให้ oxytocin เพื่อเป็นการชักนำให้คลอด

 

การรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ

  1. 5%D/N/2 1000ml+synto 10 unit 10ml/hr
  2. record vital signs q 4 hr if BP>160/110 mmHg please notify
  3. NPO
  4. EFM 20 min
  5. Observe progression of labor
  6. Amniotomy

 

Patient education

แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าผู้ป่วยเป็นอะไร มีความเสี่ยงอย่างไร และมีแผนการรักษาอย่างไร

 

 

Progress note 15/1/55

Case: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 38 ปี G2P1A0 GA38wk by u/s

 

S: ผู้ป่วยคลอดไปเมื่อเวลา 16.38 น. ลักษณะแผลเป็น second degree tear episiotomy น้ำหนักแรกคลอด 2830 g ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีไข้ น้ำนมยังไม่ไหล ไม่มีคัดตึงเต้านม ยังเจ็บแผลผ่าตัดอยู่

 

O: V/S BT37.2c BP140/100 mmHg RR22/min PR 90bpm

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound

 

 

A: ยังมีปวดที่บริเวณแผลผ่าตัดอยู่ ยังมีเลือดซึมที่บริเวณแผล

 

P: ?????????? – observe bleeding per vagina

– observe voiding in 6 hours

– 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

– ยาแก้ปวดในโครงการวิจัยเบอร์ 1 po q 6 hour

– FF(200) 1×1 po pc

– observe BP if > 160/100 please notify

 

16/1/56 progress note

Case: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 38 ปี G2P1A0 GA38wk by u/s

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ยังมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เมื่อคืนนอนไม่หลับ ไม่มีไข้? ปัสสาวะออกดี ไม่มีปัสสาวแสบขัด น้ำนมไหลปกติ ยังมีน้ำคาวปลาสีแดงสด ไม่มีกลิ่นเหม็น เปลี่ยนผ้าไป 3 ผืนชุ่ม แผลช่องคลอดมีเลือดซึม เจ็บแผลเวลาขยับตัว ลูกอาการปกติ แข็งแรงดี

 

O: V/S BT37.2c BP140/100 mmHg RR22/min PR 90bpm

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound, FH 2/3 above suprapubic

 

A: ยังมีเจ็บบริเวณแผลผ่าตัดเวลาขยับตัว มีน้ำคาวปลาสีแดงสด ไม่เหม็น เปลี่ยนผ้าไป 3 ผืนชุ่ม

 

P: ?????????? – observe vaginal bleeding

– observe BP

– regular diet

– plan discharge ถ้าไม่มี active bleed

– Medication:

Paracetamol (500) 2 tab po prn for pain q 6 hr

FF(200) 1×1 po pc