Discussion II

การวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia อาศัยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

• SBP > 160mmHg or DBP > 110 mmHg โดยวัด 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
• Proteinuria > 5g in 24-hour collection หรือ > +3 in random urine sample
• มีอาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
• ชัก (eclampsia)
• Creatinine rising
• Thrombocytopenia < 100,000 /mm³
• Elevated AST and ALT
• Oliguria (<500 ml in 24 hours)
• Oligohydramnios, decreased fetal growth, or placental abruption
• Pulmonary edema

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้หญิงตั้งครรภ์ (G₁P₀A₀ GA 33⁺⁴ wk) รายนี้ พบว่าผู้ป่วยมีอาการขาบวมและตาพร่า ที่ OPD ANC ตรวจพบความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ร่วมกับพบ protein +3 ใน urine dipstick test ?จากการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 24-hour urine protein ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ 6.3 g/24hr จากการตรวจข้างต้นนี้เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia มากที่สุด

ในผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบว่ามีลักษณะของ HELLP syndrome กล่าวคือ ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hemolysis, elevated liver enzymes, และ low platelets ซึ่งถ้าผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะมีโอกาสที่จะเกิด HELLP syndrome สูงถึงร้อยละ 20 ซึ่งภาวะนี้ถือว่าเป็นภาวะที่รุนแรงเนื่องจากการรักษามักจำเป็นจะต้องผ่าตัดทำคลอดทารก (termination of pregnancy) แม้ว่าทารกจะยังไม่ครบกำหนดก็ตาม

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ? ผล non-stress test ได้เป็น reactive ซึ่งบ่งบอกว่าทารกนั้นไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status ผล transabdominal ultrasound พบว่าทารกเจริญเติบโตเหมาะสมตามอายุครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำปกติ รกเกาะตัวปกติ ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าทารกอยู่ในเกณฑ์ดี

ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia ด้วยเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้น

 

Diagnosis: Severe preeclampsia

 

Management

วิธีรักษามาตรฐานของภาวะ severe preeclampsia ยังคงเป็นการยุติการตั้งครรภ์ แต่อาจเลือก conservative treatment ได้ในรายที่มีอายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์ ไม่มีอาการรุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรค และที่สำคัญคือบุคคลากรและเครื่องมือมีความพร้อมในการดูแลรักษา แต่บางรายจำเป็นจะต้องยุติการตั้งครรภ์เช่น ในรายที่มี severe end-organ damage มีปัสสาวะออกน้อย ไตล้มเหลว หรือมี HELLP syndrome

ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ได้เลือกการรักษาเป็น conservative treatment เนื่องจากจากการประเมินผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยอาการทั่วไปปกติดี มีเพียงอาการขาบวมที่ยังมีอยู่ ความดันโลหิตของผู้ป่วยไม่ได้สูงมากคือเพียง 140/90 mmHg และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลต่างๆอยู่ในเกณฑ์ดี ผู้ป่วยยังไม่มี end-organ damage หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆของโรค ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status การเจริญเติบโตปกติดี ดังนั้นจึงคิดว่าสามารถลองการรักษาแบบประคับประคองไปก่อนได้

หลักการดูแลรักษาแบบประคับประคองมีดังนี้

1. รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
2. ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อเป็น seizure prophylaxis ควรวัดระดับ serum magnesium ทุก 4-6 ชั่วโมง เนื่องจาก magnesium ระดับสูงทำให้เกิด ECG chage, absent DTR, apnea, และ cardiac arrest ได้
3. ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 160/110 mmHg โดยให้การรักษาโดยใช้ anti-hypertensive agents เช่น Methyldopa, Labetalol, หรือ Nifedipine เป็นต้น
4. ให้ Steroid เพื่อช่วยเร่ง lung maturity ของทารก เนื่องจากอาจมีความจำเป็นจะต้อง terminate pregnancy ได้ทุกเมื่อ ถ้าการรักษาแบบประคับประคองล้มเหลว
5. Absolute bed rest ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เต็มที่ หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
6. Monitor vital sign and input/output
7. ควบคุมปริมาณ fluid ที่ผู้ป่วยได้รับไม่ให้มากเกินไปหรือน้อยเกินไป เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary edema หรือ hypovolemia ได้ ให้รับประทานอาหารธรรมดาได้
8. รักษาสมดุลของ electrolytes
9. ติดตามดูสุขภาพทารกในครรภ์

 

ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับ conservative treatment ดังนี้

• รับ admit ไว้ในโรงพยาบาล
• 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes

then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เทียบเท่ากับได้รับ Magnesium sulfate 2 g/hr

• Serum magnesium level every 4 hours และเตรียม 10% calcium gluconate ไว้ข้างเตียงในกรณีเกิด magnesium toxicity
• Hydralazine 5 mg IV
• Dexamethasone 6mg IM every 12 hours x 4 doses
• Bed rest
• Record vital sign every 1 hours (keep BP < 160/110 mmHg),
• Record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)
• Observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่, observe DTR, vaginal bleeding, and uterine contraction
• Non-stress test once daily เพื่อเฝ้าดูสุขภาพของทารกในครรภ์

 

Patient education

ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงตัวโรคและความรุนแรงของโรค ซึ่งภาวะครรภ์เป็นพิษทำให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงและจะเกิดผลเสียต่างๆกับทั้งตัวผู้ป่วยเองและทารกในครรภ์ อธิบายถึงแนวทางการรักษาและความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน อธิบายว่าวิธีการรักษามาตรฐานคือการยุติการตั้งครรภ์ แต่ขณะนี้แพทย์มีความเห็นว่าสามารถให้การรักษาแบบประคับประคองไปได้ก่อน เพื่อลดความดันโลหิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยยังมีการดำเนินโรคที่ยังไม่มากนัก และทารกในครรภ์ยังไม่ครบกำหนดคลอด ดังนั้นถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวโรคได้ดี ก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการคลอดทารกก่อนกำหนด และลดการทุพพลภาพของตัวผู้ป่วยเองด้วย นอกจากนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการพยากรณ์โรค กล่าวคือ ถ้าในครรภ์แรกผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ครรภ์ที่สองจะมีโอกาสเป็นซ้ำมากกว่าคนทั่วไป และในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง

?

17/1/56 (7.00น.)????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการตาพร่า มองเห็นไม่ชัด เมื่อคืนอาเจียนทั้งหมด 4 ครั้ง อาเจียนเป็นน้ำใสๆ ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม

O:? V/S BT: 36.8 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 18/min????? PR: 72 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound +?ve

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Lab: Magnesium level??????????????????????? 6.07??????? mg/dL

Urine protein 24 hours?????????????? 6341.85 mg/dL

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลัง admit ที่ ward 8/1 วันที่ 16/1/56 พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตอยู่ที่ 140/90 mmHg ยังไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการอาเจียน มีขาบวมอยู่ จากนั้นเมื่อเวลา 20.00 น. ผู้ป่วยมีความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็น 160/110 mmHg มีอาการตาพร่ามัว จึงได้ย้ายลงมา? LR และได้ให้การรักษาเป็น Hydralazine 5 mg IV ร่วมกับ 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ตามผล magnesium level หลังเริ่มยา 4 ชั่วโมง ได้ 6.07 mg/dL ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ และนอน observe อาการต่อที่ LR

P: – continue drip magnesium sulfate

-????????? start Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr x 4 doses

-????????? NPO

-????????? Retain Foley?s catheter

-????????? Mg level every 4 hours

-????????? 10% calcium gluconate 1 amp เตรียมไว้ข้างเตียง

-????????? observe vital sign every 1 hour

keep BP 90-160/60-110 mmHg

RR 10-30 / min

PR 60-120 bpm

-????????? record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)

-????????? observe DTR every 1 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

 

18/1/56 (7.00 น.) ??????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม อาการทั่วไปปกติดี

O:? V/S BT: 37.0 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 20/min????? PR: 80 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound 144 bpm, no uterine contraction

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลังจากได้รับการรักษา ความดันโลหิตมีแนวโน้วลดลง อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับ ไม่มีอาการผิดปกติ ปัสสาวะออกดี ตรวจร่างกายปกติ ได้หยุดให้ magnesium sulfate ตั้งแต่เมื่อวานตอนบ่าย หลัง off ยา ผู้ป่วยอาการปกติดี ความดันโลหิตลงดี ยังมีขาบวมอยู่ ทารกดิ้นดี

P:?? – ย้ายขึ้น ward 8/1 ได้

-????????? hold magnesium sulfate

-????????? record vital sign, input/output every 4 hours

-????????? record DTR every 4 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

-????????? observe uterine contraction

-????????? regular diet