รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ในสตรีตั้งครรภ์ได้รับอาหารเสริมในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ไม่พบว่ามีการผลิตน้ำนมเพิ่มขึ้น สิ่งนี้สะท้อนว่าการเสริมอาหารในระยะสั้นๆ อาจไม่ผลต่อการสร้างน้ำนม แต่มีบางการศึกษาที่ให้อาหารกับมารดาเพิ่มขึ้น 900 กิโลแคลอรีต่อวันเป็นระยะเวลาสองสัปดาห์พบว่าปริมาณน้ำนมมีเพิ่มขึ้น 662-787 กรัมต่อวัน โดยที่ไม่พบน้ำหนักของทารกที่เพิ่มขึ้น¹

??????????? ปัญหาน้ำนมไม่พอพบได้ทั้งในกลุ่มมารดาที่มีภาวะโภชนาการดีและขาดอาหาร ซึ่งภาวะโภชนาการไม่พบว่าสัมพันธ์กับปัญหาน้ำนมไม่พอ ดังนั้นการเสริมอาหารอาจจะมีผลต่อปริมาณน้ำนมทางด้านจิตใจมากกว่าทางด้านสรีรวิทยา โดยการเสริมปริมาณอาหารที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มน้ำหนักมารดาและปริมาณไขมัน ซึ่งไม่ส่งผลต่อปริมาณน้ำนม ดังนั้นการเสริมอาหารในมารดาจะส่งผลต่อสุขภาพมารดามากกว่าทารกยกเว้นในมารดาที่น้ำนมมีส่วนประกอบที่ขาดสารอาหารบางชนิด การเสริมสารอาหารเฉพาะที่ขาดจะเป็นประโยชน์ จะเห็นว่า นอกเหนือจากปริมาณน้ำนมแล้ว ความครบถ้วนของสารอาหารที่จำเป็นสำหรับทารกเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึง โดยน้ำนมอาจจะมีโปรตีนต่ำ หากมารดามีโปรตีนสะสมต่ำ ได้รับอาหารที่ไม่เพียงพอ หรือขาดวิตามินบีหกที่จำเป็นในเมตาบอริซึ่ม (metabolism) ของโปรตีน²

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Tennekoon KH, Karunanayake EH, Seneviratne HR. Effect of skim milk supplementation of the maternal diet on lactational amenorrhea, maternal prolactin, and lactational behavior. Am J Clin Nutr 1996;64:283-90.

2.???????????? Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Lonnerdal B. Maternal versus infant factors related to breast milk intake and residual milk volume: the DARLING study. Pediatrics 1991;87:829-37.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การให้นมบุตรเป็นความสมบูรณ์ของวงจรการสืบพันธุ์ ร่างกายของมารดาจะเปลี่ยนแปลงระหว่างการตั้งครรภ์โดยจะมีการพัฒนาของเต้านมเพื่อสร้างน้ำนมและมีการเก็บสารอาหารและพลังงานเตรียมพร้อมสำหรับการผลิตน้ำนม หลังคลอดมารดาจะเพิ่มความอยากอาหาร ความกระหาย และมีการเปลี่ยนแปลงอาหารที่โปรดปราน การเตรียมตัวสำหรับมารดาในการสะสมสารอาหารสำหรับการตั้งครรภ์และให้นมบุตรมีความจำเป็น การขาดกระบวนการนี้ถือเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่ต้องให้ความใส่ใจในการดูแลรักษา

??????????? มีการศึกษาเกี่ยวกับความต้องการสารอาหารในมารดาที่ให้นมบุตรในหลากหลายวัฒนธรรมและในสภาวะการขาดสารอาหารหลายระดับ ข้อมูลยังมีความขัดแย้งกันเนื่องจากวิธีการเก็บตัวอย่างที่แตกต่างกันและการพัฒนาการของการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการที่ดีขึ้นกว่าในอดีต ซึ่งจำเป็นต้องทบทวนด้วยความระมัดระวังและทราบถึงข้อจำกัดในแต่ละการศึกษาที่ทำในอดีตที่ผ่านมาด้วย

??????????? ปริมาณน้ำนมจะมีจำนวนที่แตกต่างกันในแต่ละช่วงเวลาตั้งแต่สองสามสัปดาห์แรกหลังคลอดจนกระทั่งถึงหกเดือนหรือมากกว่านั้น แต่สามารถคาดคะเนได้จากช่วงเวลาและการกระตุ้นน้ำนมที่สม่ำเสมอ ยกเว้นในมารดาที่มีภาวะขาดสารอาหารหรือขาดน้ำระดับรุนแรง ซึ่งพบว่านมแม่จะลดลงเมื่อมารดามีภาวะขาดน้ำตั้งแต่ร้อยละ 10 หรือสังเกตจากมารดามีปริมาณปัสสาวะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

??????????? ภาวะขาดสารอาหารจะมีความซับซ้อน การขาดสารอาหารชนิดเดียวพบน้อย ภาวะขาดสารอาหารมีผลต่อปริมาณโดยรวมของน้ำนม โดยหากมีภาวะขาดอาหารรุนแรง น้ำนมจะลดลงและเมื่อภาวะขาดอาหารมากขึ้นน้ำนมจะหยุดไม่ไหล มีข้อมูลจากช่วงภาวะที่มีความอดอยากในสงครามโลกครั้งที่สอง พบว่าทารกที่คลอดจะมีน้ำหนักลดลงร้อยละ 10 ขณะที่มารดาน้ำหนักลดลงร้อยละ 4 ซึ่งส่วนนี้แสดงว่าร่างกายของมารดามีการเตรียมพร้อมสำหรับการสร้างน้ำนมการที่มารดาได้รับอาหารน้อยกว่า 1500 กิโลแคลอรีต่อวันจะมีปริมาณน้ำนมน้อยกว่ามารดาที่ได้สารอาหารมากกว่า 1500 กิโลแคลอรี และหากมารดาได้รับอาหารไม่น้อยกว่า 1500 กิโลแคลอรีหรือน้อยลงไม่ต่ำกว่าร้อยละ 32 เป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ ปริมาณน้ำนมไม่พบว่ามีการลดลง¹

??????????? ปริมาณน้ำนมที่ทารกปกติที่รับประทานเฉลี่ย 750-800 กรัมต่อวัน โดยมีช่วงตั้งแต่ 450-1200 กรัมต่อวัน² มีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับปริมาณน้ำนม ได้แก่ ความถี่ ความแรงในการดูดนม ระยะเวลาในการดูดนม และการดูดนมให้เกลี้ยงเต้า นอกจากนี้ การตั้งครรภ์แฝดมีผลทำให้การผลิตน้ำนมมากขึ้นเพื่อจะรองรับการเลี้ยงดูทารกที่เป็นแฝด³

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Smith CA. Effects of maternal under nutrition upon the newborn infant in Holland (1944-1945). J Pediatr 1947;30:229-43.

2.???????????? Butte NF, Garza C, Stuff JE, Smith EO, Nichols BL. Effect of maternal diet and body composition on lactational performance. Am J Clin Nutr 1984;39:296-306.

3.???????????? Saint L, Maggiore P, Hartmann PE. Yield and nutrient content of milk in eight women breast-feeding twins and one woman breast-feeding triplets. Br J Nutr 1986;56:49-58.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? อาหารของมารดา เชื่อว่ามีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีการศึกษาว่า มารดาที่รับประทานผักผลไม้ 5 ชนิดต่อวันจะมีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สูงกว่ามารดาทั่วไป 1.8 เท่า¹ โดยมีช่วงความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 เท่ากับ 1.5-2.9 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงจำนวนของผักและผลไม้ที่รับประทานและความสัมพันธ์กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่พบว่า มารดาที่รับประทานผักปรุงเริ่มต้นที่ครึ่งถ้วยหรือผักสดเริ่มต้นที่หนึ่งถ้วย หรือผลไม้เริ่มต้นที่หนึ่งชิ้นขนาดกลางหรือสองชิ้นขนาดเล็กจะมีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่หกเดือนสูงขึ้น 1.6, 2.3, 3.5, 2.6, 3.7, 4.3 เท่าตามจำนวนที่เพิ่มขึ้นแต่ละเท่าของผักหรือผลไม้ตอนต้น² อย่างไรก็ตามปัจจัยที่เป็นตัวกวนที่สำคัญคือ ความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ซึ่งเชื่อว่ามีผลมากกว่าการรับประทานอาหาร นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ อายุมารดา การศึกษา ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ และสภาพเศรษฐกิจและสังคม เป็นต้น โดยบางปัจจัยมีผลตามขนาดของปัจจัยคือ การสูบบุหรี่ และดัชนีมวลกาย ซึ่งยังมีการศึกษาว่า การสูบบุหรี่และดัชนีมวลกายมีผลต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เร็วด้วย

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Haslam C, Lawrence W, Haefeli K. Intention to breastfeed and other important health-related behaviour and beliefs during pregnancy. Fam Pract 2003;20:528-30.

2.???????? Amir LH, Donath SM. Maternal diet and breastfeeding: a case for rethinking physiological explanations for breastfeeding determinants. Early Hum Dev 2012;88:467-71.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมากๆ จะมีความยากในการเลี้ยงลูกโดยนมแม่เนื่องจากการพัฒนาของเต้านมในการสร้างน้ำนมยังเจริญไม่เต็มที่และทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะยังมีกลไกในการดูดนมแม่ได้ไม่ดี แต่โชคดีที่ส่วนใหญ่จะมีการพัฒนาการสร้างน้ำนมเร็วขึ้นชดเชยในกรณีมีการคลอดก่อนกำหนด ดังนั้นหลักสำคัญที่ใช้ยังจำเป็นต้องให้การกระตุ้นดูดเร็ว บ่อยและดูดให้เกลี้ยงเต้า หากทารกยังดูดไม่ได้ดี การบีบนมหรือปั๊มนมให้ได้วันละ 8-12 ครั้ง และระบายนมให้เกลี้ยงเต้า จะช่วยให้การสร้างน้ำนมเพียงพอ โดยใช้วิธีนี้จนกระทั่งทารกสามารถดูดนมได้จากเต้านมเอง¹

บุคลากรทางการแพทย์มีความรับผิดชอบในการบริหารจัดการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ควรมีความรู้ที่ทันสมัยเกี่ยวกับกายวิภาคของเต้านม กลไกการสร้างน้ำนมและหลักการต่างในการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความเข้าใจในเรื่องการเข้าเต้าและการจัดท่าที่เหมาะสมจะช่วยลดปัญหาการบาดเจ็บของหัวนมและช่วยให้การระบายน้ำนมมีประสิทธิภาพ ความยืดหยุ่นในความถี่และระยะเวลาของการให้นมทารกโดยพิจารณาตามความต้องการของทารกซึ่งจะทำให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวมีอัตราสูงขึ้น

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Eglash A, Montgomery A, Wood J. Breastfeeding. Disease-a-Month 2008;54:343-411.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ตัวชี้วัดหลักที่จะบ่งบอกว่าน้ำนมแม่เพียงพอ คือ การที่ทารกมีน้ำหนักเพิ่ม แต่มารดาต้องมีความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับน้ำหนักทารกหลังคลอดปกติก่อน ได้แก่ ในทารกปกติจะมีน้ำหนักลดมากที่สุดในช่วงวันที่สามหลังคลอดและน้ำหนักที่ลดจะไม่เกินร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัว¹ จากนั้น น้ำหนักทารกจะเริ่มขึ้นภายใน 5-7 วันหลังคลอด สำหรับตัวชี้วัดอื่นๆ ที่ใช้เป็นข้อมูลประกอบ ได้แก่ ในช่วง 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะปัสสาวะบ่อย โดยลักษณะปัสสาวะสีไม่เข้ม ไม่มีกลิ่น และในช่วง 72-96 ชั่วโมงหลังคลอดทารกจะมีลักษณะของอุจจาระเปลี่ยนจากสีเขียวเข้มไปเป็นสีเหลือง หากทารกน้ำหนักลดหลังสัปดาห์แรกของการคลอด สิ่งนี้เป็นตัวบ่งบอกว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อาจไม่เพียงพอ

มารดาที่กลับบ้านได้เร็วหลังคลอด เมื่อมีปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะนำไปสู่ปัญหาเรื่องน้ำนมไม่เพียงพอ การคาบและอมหัวนมพร้อมลานนมและการจัดท่าให้นมอย่างเหมาะสมจะช่วยลดปัญหาเรื่องการเจ็บหัวนมซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยที่นำไปสู่การหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดังนั้นการคาบและอมหัวนมพร้อมลานนมและการจัดท่าให้นมจึงเป็นส่วนที่ต้องให้ความสำคัญอย่างมากในการให้ทารกดูดนม ลักษณะการคาบและอมหัวนมพร้อมลานนมที่ถูกต้อง ทารกจะอ้าปากกว้าง คาบหัวนมและลานนมโดยริมฝีปากล่างอยู่ลึกเข้าไปที่ลานนามมากกว่าริมฝีปากบน ทารกจะคาบเต้านมเต็มปาก เมื่อทารกดูดนมจะมีการขยับการกล้ามเนื้อบริเวณกรามเป็นจังหวะไปทางด้านหลังบริเวณหู และไม่ควรพบว่ามีแก้มบุ๋มลงไปขณะดูดนมซึ่งเป็นลักษณะที่ไม่ถูกต้อง

สำหรับความถี่ของการดูดนม มารดาต้องทราบข้อมูลและต้องปฏิบัติ ซึ่งจะเป็นส่วนที่กระตุ้นการสร้างน้ำนม มารดาต้องให้ลูกดูดนมวันละ 8-12 ครั้ง การนอนอยู่ใกล้ๆ หรือร่วมเตียงกับทารกจะทำให้มารดาสามารถจะสังเกตเห็นอาการต่างๆ ของทารกที่บ่งบอกเกี่ยวกับความต้องการในการดูดนมแม่จะช่วยให้มารดาให้นมได้บ่อยครั้งขึ้นตามความต้องการของทารก ควรหลีกเลี่ยงการใช้หัวนมหลอกเนื่องจากจะบดบังการหิวหรืออาการที่บอกถึงความต้องการการดูดนมแม่ของทารก และหลีกเลี่ยงการใช้นมผสมเนื่องจากจะทำให้การสร้างนมแม่ลดลงยกเว้นมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่จำเป็น

ส่วนสำคัญอีกส่วนหนึ่งคือ การให้ทารกดูดนมให้เกลี้ยงเต้า ส่วนนี้จะสำคัญในการกระตุ้นการสร้างน้ำนมมากกว่าความถี่ของการดูดนมแม่ หากทารกดูดนมไม่หมดเต้า การบีบนมออกหรือปั๊มนมให้เกลี้ยงเต้าจะช่วยในการสร้างน้ำนมเช่นกัน โดยน้ำนมจะสร้างได้เร็วขึ้นเป็น 5 เท่าในเต้านมที่ระบายออกจนเกลี้ยงเต้ามากกว่าเต้านมที่ตึงและเต็มไปด้วยน้ำนม

นอกจากนี้ การให้มารดาผ่อนคลาย ไม่เครียด จะทำให้กลไกน้ำนมพุ่งทำงานได้ดี น้ำนมระบายได้ดี การสร้างน้ำนมแม่จะดีขึ้น การจัดบรรยากาศที่ผ่อนคลาย อาจทำโดยมารดาอาจนั่งในเก้าอี้หรือโซฟาที่นั่งสบาย จิบน้ำหรือเครื่องดื่ม ฟังเพลง ขณะที่ให้นมทารก โดยในบรรยากาศที่สบายนี้จะทำให้มารดาสามารถจะให้นมทารกได้นานและเกลี้ยงเต้ามากขึ้น

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 2001;139:673-5.