รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?เครื่องปั๊มนมได้รับการนำมาใช้เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จากค่านิยมที่ดูเหมือนว่าจะทำให้มารดามีความสะดวกโดยมีที่เครื่องปั๊มนมที่ปั๊มนมได้ทั้งสองข้างและชุดชั้นในที่จะช่วยพยุงหัวปั๊มที่ใช้ประกบกับเต้านม เพื่อให้มารดาสามารถทำงานหรือกิจกรรมอื่นๆ ได้ระหว่างการปั๊มนม อย่างไรก็ตาม แม้เครื่องปั๊มนมจะเพิ่มความสะดวกให้แก่มารดา แต่ก็มีข้อจำกัดและต้องการใส่ใจกับการเลือกซื้อและการใช้เครื่องปั๊มนม โดยการเลือกซื้อขนาดของหัวปั๊มนมที่ใช้ประกบกับเต้านมจะต้องมีขนาดที่เหมาะสมคือใหญ่กว่าขนาดหัวนมเล็กน้อยเพื่อให้หัวนมสามารถขยับเข้าและออกขณะที่ใช้งานเครื่องปั๊มนม และหากสามารถปรับแรงดูดขณะปั๊มนมได้จะทำให้ลดการเกิดการเจ็บของหัวนมและเต้านมขณะใช้งานเครื่องปั๊มนม มีการศึกษาถึงการบาดเจ็บของหัวนมขณะใช้เครื่องปั๊มนมพบว่า มีมารดาถึงร้อยละ 15 รายงานการบาดเจ็บจากการใช้เครื่องปั๊มนม¹ อย่างไรก็ดี เครื่องปั๊มนมที่มีขนาดให้เลือกและปรับแรงดูดขณะปั๊มนมได้ มักมีราคาแพง นอกจากนี้ การดูแลเครื่องปั๊มนมยังมีความจำเป็นต้องดูแลเรื่องความสะอาดตามมาตรฐานการใช้งาน เนื่องจากมีข้อต่อของสายยางต่างๆ ที่ใช้ในการดูดปั๊มนม ซึ่งมารดาต้องศึกษาจากคู่มือการใช้และดูแลเครื่องปั๊มนมของแต่ละบริษัทผู้ผลิต

? ? ? ? ? ?ทางเลือกพื้นฐานในการบีบเก็บน้ำนมที่มารดาจะได้รับการสอนจากบุคลากรทางการแพทย์หลังคลอดก่อนออกจากโรงพยาบาลคือ การบีบน้ำนมด้วยมือ ซึ่งไม่มีอุปกรณ์เสริมใดซับซ้อน ใช้เพียงแก้วหรือถ้วยที่เก็บน้ำนมที่มีใช้อยู่ทั่วไป ซึ่งไม่เสี่ยงในการเกิดการบาดเจ็บของหัวนมและเต้านม น่าจะเหมาะสมกับการเลือกใช้งานในยุคเศรษฐกิจพอเพียงในปัจจุบัน

เอกสารอ้างอิง

1. Qi Y, Zhang Y, Fein S, Wang C, Loyo-Berrios N. Maternal and breast pump factors associated with breast pump problems and injuries. J Hum Lact 2014;30:62-72; quiz 110-2.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ปัญหาในการป้อนนมโดยใช้ขวดนม ที่พบได้แก่ การเลือกซื้อชนิดของขวดและจุกนม การทำความสะอาดขวดและจุกนม ท่าในการป้อนนม และทารกดูดลม ท้องอืด หรือแหวะนม

??????????? ในการดูแลการป้อนนมด้วยขวดนม มีข้อแนะนำดังนี้

? ? ? ? ? ?-การเลือกซื้อชนิดของขวดและจุกนม ควรยึดหลักการดูแลความสะอาดของขวดและจุกนมเป็นสำคัญ เนื่องจากมีขวดและจุกนมหลายชนิด การเลือกซื้อชนิดของขวดและจุกนมควรเลือกชนิดที่ทำความสะอาดได้ง่าย มีซอกหรือจุดที่เป็นที่สะสมของแบคทีเรียน้อย ยังไม่มีการศึกษาใดยืนยันว่าชนิดหรือลักษณะของจุกนมชนิดไหนดีที่สุด แต่มีการศึกษาที่ชี้ว่าวัสดุที่ใช้ทำขวดที่ทำจากแก้วจะทำความสะอาดได้ดีกว่าขวดที่ทำจากพลาสติก¹ เนื่องจากหลังจากผ่านการทำความสะอาดไปหลายๆ ครั้งแล้ว ขวดพลาสติกจะมีรอยหรือร่องที่เป็นที่เป็นที่สะสมของแบคทีเรียและทำความสะอาดได้ยากกว่า นอกจากนี้ มารดาจะต้องมีจำนวนขวดและจุกนมที่มากเพียงพอ เนื่องจากทารกกินนมบ่อยวันละ 8-12 ครั้ง และอาจต้องมีเครื่องนึ่งขวดนม ซึ่งในกรณีที่ไม่มีเครื่องนึ่งขวดนม อาจจำเป็นต้องต้มขวดและจุกนมในน้ำเดือดนาน 20 นาที

? ? ? ? ? ?-การทำความสะอาดขวดและจุกนม ส่วนใหญ่ หากมีรายละเอียดของวัสดุที่ใช้ทำ และวิธีการทำความสะอาดที่เป็นข้อแนะนำของบริษัทผู้ผลิต ควรปฏิบัติตามข้อแนะนำที่มีอยู่ที่ฉลากของสินค้า หากไม่มีรายละเอียดแนะนำ โดยทั่วไปในการล้างทำความสะอาดขวดและนม อาจต้องใช้แปรงหรืออุปกรณ์ที่ช่วยล้างขวดและจุกนมเบื้องต้นก่อน หลังจากนั้น นำขวดและจุกนมไปต้มในน้ำเดือดนาน 20 นาที

? ? ? ? ? -ท่าในการป้อนนม ในการกินนมจากขวด ท่าที่ใช้ในการกินนมของทารกจำเป็นจะต้องมีการประคองศีรษะและลำตัวของทารกให้ทารกอยู่ในท่าที่หายใจและกลืนนมได้อย่างสะดวก โดยขวดนมจะต้องตั้งอยู่ในแนวตั้ง และในขณะที่ให้นม หากมารดาสามารถประสานสายตาและพูดคุยกับทารกจะช่วยสร้างความสัมพันธ์และมีผลดีต่อพัฒนาการของทารก ในการป้อนนมให้ใช้จุกนมเทียมเขี่ยบริเวณริมฝีปากทารก จะกระตุ้นให้ทารกอ้าปากกว้าง จากนั้นปล่อยให้ทารกอมและดูดจุกนม ซึ่งการให้ป้อนนมนั้น มารดาควรต้องสังเกตอาการหิวของทารกและควรเลือกให้นมตามความต้องการของทารก

? ? ? ? ? ?-ทารกดูดลม ท้องอืด หรือแหวะนม ในระหว่างที่ทารกดูดนมจากขวด มารดาจำเป็นต้องให้จุกนมมีน้ำนมหล่ออยู่เต็มเสมอ หากขวดนมเอียงและจุกนมมีลมอยู่ ทารกจะดูดลมเข้าไประหว่างการกินนมจากขวดได้มาก อาจมีอาการท้องอืดหรือแหวะนมได้ นอกจากการใส่ใจในการจับขวดนมให้มีน้ำนมหล่ออยู่เต็มแล้ว ระหว่างการกินนม ควรจะมีการหยุดพักสั้นๆ เพื่อให้ทารกเรอ โดยหากทารกไม่ต้องการกินนมต่อแล้ว จับทารกนั่ง ลูบหลังหรือพาดบ่าเพื่อช่วยลดลมในท้องและป้องกันการแหวะนม

เอกสารอ้างอิง

1. Chen YL, Kuan WH. Is a Plastic or Glass Feeding Bottle Easier to Be Cleaned? Iran J Public Health 2014;43:1716-7.

?

?

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? การใช้ขวดนมในการป้อนนมให้กับทารกควรเป็นทางเลือกสุดท้ายสำหรับการให้อาหารในทารกแรกเกิด เนื่องจากทารกกลไกการดูดนมจากจุกนมเทียมของขวดนมจะมีความแตกต่างจากกลไกการดูดนมแม่ และรูเปิดที่จะให้น้ำนมไหลจากจุกนมเทียมจะใหญ่และไหลได้เร็ว ทำให้ทารกไม่ต้องออกแรงในการดูดนมมาก ทารกจะเกิดการติดขวดนม ทำให้การปรับเปลี่ยนกับมากินนมแม่จากเต้าทำได้ลำบาก และมีอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวต่ำกว่าการป้อนนมด้วยถ้วย¹ แต่มีการศึกษาถึงการใช้ขวดนมช่วยป้อนนมในทารกที่มีการเข้าเต้าลำบากจากการที่มีเพดานปากสูงโดยใช้จุกนมเทียมที่มีรูใหญ่ป้อนนมทารกได้² สำหรับทารกที่ได้รับการป้อนนมโดยใช้ขวดนมพบว่ามีความเสี่ยงในการเกิดฟันผุเพิ่มขึ้น³ ภาวะ hypertrophic pyloric stenosis⁴ และพบว่าอาจจะมีผลต่อพฤติกรรมในการควบคุมการกินอาหารที่ส่งผลทำให้ทารกมีภาวะอ้วนเมื่อทารกเจริญเติบโตขึ้นได้⁵

เอกสารอ้างอิง

1. Yilmaz G, Caylan N, Karacan CD, Bodur I, Gokcay G. Effect of cup feeding and bottle feeding on breastfeeding in late preterm infants: a randomized controlled study. J Hum Lact 2014;30:174-9.
2. Eren A, Bilgin H, Kara S. Feeding an infant with high arched palate by high flow rate bottle nipple. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:756-8.
3. Avila WM, Pordeus IA, Paiva SM, Martins CC. Breast and Bottle Feeding as Risk Factors for Dental Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0142922.
4. McAteer JP, Ledbetter DJ, Goldin AB. Role of bottle feeding in the etiology of hypertrophic pyloric stenosis. JAMA Pediatr 2013;167:1143-9.
5. Li R, Scanlon KS, May A, Rose C, Birch L. Bottle-feeding practices during early infancy and eating behaviors at 6 years of age. Pediatrics 2014;134 Suppl 1:S70-7.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา เดิมได้จำแนกกลุ่มยาที่ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงน้อยไปมาก¹ ดังนี้

? ? ? ? ? ? Category A มีการศึกษาที่ได้รับการควบคุมอย่างดีพบว่าไม่มีความเสี่ยง

? ? ? ? ? ? Category B ไม่พบหลักฐานว่ามีความเสี่ยงในมนุษย์

? ? ? ? ? ? Category C ไม่สามารถจะตัดสินได้ว่าไม่มีความเสี่ยง

? ? ? ? ? ? Category D มีหลักฐานว่ามีความเสี่ยงต่อทารก

? ? ? ? ? ? Category X ห้ามใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์

??????????? แต่เนื่องจากการแบ่งกลุ่มยาตามที่จำแนกเป็น A, B, C, D และ X บอกเพียงภาพรวมของยา โดยไม่ได้สะท้อนถึงความเสี่ยงที่จะเกิดแก่ทารก ไม่มีการชี้แจงในรายละเอียดของความเสี่ยง ขนาด ระยะเวลา และช่วงระยะเวลาในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ได้รับยา ซึ่งจะเป็นสิ่งที่จะบอกถึงผลเสียของยา ดังนั้น องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาจึงได้ปรับเปลี่ยนการชี้แจงรายละเอียดของยาที่ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์เป็นรูปแบบของ ?Pregnancy and Lactation Labeling Rule? หรือใช้คำย่อว่า PLLR โดยมีการกำหนดว่าในฉลากยาจะต้องมีการเขียนข้อมูลของการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ต้องมีหัวข้อย่อย ดังนี้²

??????????? การรายงานการใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยหากมีการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ต้องมีการระบุข้อมูลที่จะติดต่อการลงทะเบียนการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์และที่อยู่ของผู้ใช้ยาที่สะดวกในการติดต่อ

??????????? ข้อสรุปความเสี่ยง เมื่อยามีข้อบ่งห้ามในการใช้ ต้องมีรายละเอียดของความเสี่ยงตามข้อมูลที่มีรายงานของการใช้ยาในมนุษย์ รายงานของการใช้ยาในสัตว์ทดลอง โดยรายงานตามกลไกการออกฤทธิ์ที่อธิบายถึงกลไกที่เกิดความเสี่ยงตามเภสัชศาสตร์ รวมทั้งบอกถึงขนาด ระยะเวลา และช่วงเวลาที่ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ที่จะมีความเสี่ยงเกิดขึ้น

??????????? ข้อพิจารณาการใช้ยาในทางคลินิก ซึ่งต้องมีรายละเอียด

• โรคที่มารดาเป็นอยู่กับความเสี่ยงที่จะเกิดกับมารดาหรือทารก
• การปรับขนาดยาที่เหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอด
• อาการข้างเคียงหรือผลเสีย (adverse reaction) ที่จะเกิดกับมารดา
• อาการข้างเคียงหรือผลเสียที่จะเกิดกับทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด
• การใช้ยาในระยะรอคลอดและระยะคลอด

? ? ? ? ? ข้อมูลที่มีรายงาน ซึ่งต้องมีรายละเอียดของรายงานที่มีการศึกษา รูปแบบวิธีการศึกษา จำนวนกลุ่มตัวอย่าง ระยะเวลาของการศึกษา ผลเสียที่เกิดต่อมารดาและทารก ขนาด ปริมาณ ลักษณะของการใช้ยาโดยตั้งใจหรือไม่ทราบว่าตั้งครรภ์ ช่วงเวลาที่ได้รับยาในระหว่างการตั้งครรภ์ และข้อจำกัดของข้อมูลจากการศึกษา

? ? ? ? ? ?องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้กำหนดว่า ยาที่ขึ้นทะเบียนหลังจากเดือนมิถุนายน พ.ศ.2558 จะต้องมีรายละเอียดของการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ตามรูปแบบ PLLR สำหรับยาที่ขึ้นทะเบียนก่อนเดือนมิถุนายน พ.ศ.2558 จะต้องยื่นขึ้นทะเบียนฉลากยาตามรูปแบบใหม่ภายใน 3 ปี

? ? ? ? ? ? เนื่องจากความรู้และข้อมูลในเรื่องการใช้ยามีการเปลี่ยนแปลงและเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง สำหรับในส่วนของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ควรมีความใส่ใจกับข้อมูลที่ให้รายละเอียดเกี่ยวกับยาที่ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์มากขึ้น โดยใช้ประโยชน์จากข้อมูลของฉลากยาตามรูปแบบ PLLR หรืออาจค้นหาข้อมูลยาได้จาก http://www.fda.gov/ ซึ่งในการตัดสินใจเลือกใช้นั้น ผู้ให้คำปรึกษา มารดาและครอบครัวจะต้องร่วมตัดสินใจในการเลือกใช้ยา เมื่อได้รับการอธิบายประโยชน์ของยาต่อโรคที่มารดาเป็นและข้อมูลความเสี่ยงที่มารดาและทารกอาจได้รับอย่างครบถ้วน นอกจากนี้ ผู้ที่ใช้ยาต้องมีส่วนรับผิดชอบต่อสังคมในการลงทะเบียนการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ เพื่อเป็นประโยชน์ในการรวบรวมข้อมูลการใช้ยาต่อไปในอนาคต³

เอกสารอ้างอิง

1. Mehta N, Larson L. Pharmacotherapy in pregnancy and lactation. Clin Chest Med 2011;32:43-52, viii.
2. Danesh MJ, Murase JE. The new US Food and Drug Administration pregnancy and lactation labeling rules: Their impact on clinical practice. Journal of the American Academy of Dermatology 2015;73:310-1.
3. Mosley JF, 2nd, Smith LL, Dezan MD. An overview of upcoming changes in pregnancy and lactation labeling information. Pharm Pract (Granada) 2015;13:605.

?

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ?ไอโอดีน ไอโอดีนจำเป็นสำหรับต่อมไทรอยด์ในการสร้างฮอร์โมนและพัฒนาการของทารก หากมารดาขาดไอโอดีนจะมีความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อย และทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์¹ และในระหว่างการให้นมบุตร ปริมาณไอโอดีนในน้ำนมจะขึ้นอยู่ปริมาณของไอโอดีนที่มีอยู่ในมารดา โดยทั่วไปต่อมน้ำนมมีความสามารถที่จะปรับให้ระดับไอโอดีนเข้มข้นขึ้นและทำให้ไอโอดีนเพียงพอสำหรับทารกได้แม้ในมารดาที่มีการขาดไอโอดีน² อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้รับประทานไอโอดีนวันละ 150-250 ไมโครกรัมต่อวัน สำหรับหญิงตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตร^3-5

? ? ? ? ? ? ในประเทศไทย จากข้อมูลของกรมอนามัยสตรีตั้งครรภ์ขาดสารไอโอดีนถึงร้อยละ 52.5⁶ ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรรับประทานไอโอดีนตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ซึ่งเมื่อเทียบปริมาณความต้องการไอโอดีนแล้ว สตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรบริโภคเกลือประมาณวันละ 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชา โดยเกลือเสริมไอโอดีน?5 กรัมจะมีการเติมไอโอดีนในสัดส่วน 30-50 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนเท่ากับ 150 – 250 ไมโครกรัม สำหรับการบริโภคอาหารที่มีไอโอดีน ได้แก่ ปลาทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 50 ไมโครกรัม สาหร่ายทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 200 ไมโครกรัม เกลือทะเล 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชาโดยทั่วไปจะมีไอโอดีนในสัดส่วน 2-5 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนประมาณ 10-25 ไมโครกรัม จะเห็นว่าจากปริมาณไอโอดีนที่มีในตัวอย่างของอาหาร ในการรับประทานอาหารตามปกติของคนไทยมีโอกาสที่จะขาดไอโอดีนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงในการขาดไอโอดีน ดังนั้น การป้องกันการขาดไอโอดีนในพื้นที่ที่เสี่ยง อาจพิจารณาการเสริมไอโอดีนในน้ำดื่ม โดยใช้สารละลายโปแตสเซียมไอโอเดท หยดในน้ำดื่มของโรงเรียนหรือครัวเรือน โดยคำนวณให้ได้รับสารไอโอดีนประมาณ 150 – 200 ไมโครกรัมเมื่อดื่มน้ำวันละ 1 ลิตร⁷

เอกสารอ้างอิง

1. Charoenratana C, Leelapat P, Traisrisilp K, Tongsong T. Maternal iodine insufficiency and adverse pregnancy outcomes. Matern Child Nutr 2015.
2. Zimmermann MB. The impact of iodised salt or iodine supplements on iodine status during pregnancy, lactation and infancy. Public Health Nutr 2007;10:1584-95.
3. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;70:803-9.
4. Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007;10:1606-11.
5. Konrade I, Kalere I, Strele I, et al. Iodine deficiency during pregnancy: a national cross-sectional survey in Latvia. Public Health Nutr 2015;18:2990-7.
6. รายงานประจำปี กรมอนามัย 2556. In: กองแผนงาน กรมอนามัย, ed. ประเทศไทย: กรมอนามัย; 2556.
7. แหล่งอาหารไอโอดีนตามธรรมชาติ. (Accessed November 21, 2014, at http://www.il.mahidol.ac.th/e-media/iodine/chapter1/food.html.)

?

?

?