รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา เดิมได้จำแนกกลุ่มยาที่ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงน้อยไปมาก¹ ดังนี้

? ? ? ? ? ? Category A มีการศึกษาที่ได้รับการควบคุมอย่างดีพบว่าไม่มีความเสี่ยง

? ? ? ? ? ? Category B ไม่พบหลักฐานว่ามีความเสี่ยงในมนุษย์

? ? ? ? ? ? Category C ไม่สามารถจะตัดสินได้ว่าไม่มีความเสี่ยง

? ? ? ? ? ? Category D มีหลักฐานว่ามีความเสี่ยงต่อทารก

? ? ? ? ? ? Category X ห้ามใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์

??????????? แต่เนื่องจากการแบ่งกลุ่มยาตามที่จำแนกเป็น A, B, C, D และ X บอกเพียงภาพรวมของยา โดยไม่ได้สะท้อนถึงความเสี่ยงที่จะเกิดแก่ทารก ไม่มีการชี้แจงในรายละเอียดของความเสี่ยง ขนาด ระยะเวลา และช่วงระยะเวลาในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ได้รับยา ซึ่งจะเป็นสิ่งที่จะบอกถึงผลเสียของยา ดังนั้น องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาจึงได้ปรับเปลี่ยนการชี้แจงรายละเอียดของยาที่ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์เป็นรูปแบบของ ?Pregnancy and Lactation Labeling Rule? หรือใช้คำย่อว่า PLLR โดยมีการกำหนดว่าในฉลากยาจะต้องมีการเขียนข้อมูลของการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ต้องมีหัวข้อย่อย ดังนี้²

??????????? การรายงานการใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยหากมีการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ต้องมีการระบุข้อมูลที่จะติดต่อการลงทะเบียนการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์และที่อยู่ของผู้ใช้ยาที่สะดวกในการติดต่อ

??????????? ข้อสรุปความเสี่ยง เมื่อยามีข้อบ่งห้ามในการใช้ ต้องมีรายละเอียดของความเสี่ยงตามข้อมูลที่มีรายงานของการใช้ยาในมนุษย์ รายงานของการใช้ยาในสัตว์ทดลอง โดยรายงานตามกลไกการออกฤทธิ์ที่อธิบายถึงกลไกที่เกิดความเสี่ยงตามเภสัชศาสตร์ รวมทั้งบอกถึงขนาด ระยะเวลา และช่วงเวลาที่ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ที่จะมีความเสี่ยงเกิดขึ้น

??????????? ข้อพิจารณาการใช้ยาในทางคลินิก ซึ่งต้องมีรายละเอียด

• โรคที่มารดาเป็นอยู่กับความเสี่ยงที่จะเกิดกับมารดาหรือทารก
• การปรับขนาดยาที่เหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอด
• อาการข้างเคียงหรือผลเสีย (adverse reaction) ที่จะเกิดกับมารดา
• อาการข้างเคียงหรือผลเสียที่จะเกิดกับทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด
• การใช้ยาในระยะรอคลอดและระยะคลอด

? ? ? ? ? ข้อมูลที่มีรายงาน ซึ่งต้องมีรายละเอียดของรายงานที่มีการศึกษา รูปแบบวิธีการศึกษา จำนวนกลุ่มตัวอย่าง ระยะเวลาของการศึกษา ผลเสียที่เกิดต่อมารดาและทารก ขนาด ปริมาณ ลักษณะของการใช้ยาโดยตั้งใจหรือไม่ทราบว่าตั้งครรภ์ ช่วงเวลาที่ได้รับยาในระหว่างการตั้งครรภ์ และข้อจำกัดของข้อมูลจากการศึกษา

? ? ? ? ? ?องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้กำหนดว่า ยาที่ขึ้นทะเบียนหลังจากเดือนมิถุนายน พ.ศ.2558 จะต้องมีรายละเอียดของการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ตามรูปแบบ PLLR สำหรับยาที่ขึ้นทะเบียนก่อนเดือนมิถุนายน พ.ศ.2558 จะต้องยื่นขึ้นทะเบียนฉลากยาตามรูปแบบใหม่ภายใน 3 ปี

? ? ? ? ? ? เนื่องจากความรู้และข้อมูลในเรื่องการใช้ยามีการเปลี่ยนแปลงและเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง สำหรับในส่วนของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ควรมีความใส่ใจกับข้อมูลที่ให้รายละเอียดเกี่ยวกับยาที่ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์มากขึ้น โดยใช้ประโยชน์จากข้อมูลของฉลากยาตามรูปแบบ PLLR หรืออาจค้นหาข้อมูลยาได้จาก http://www.fda.gov/ ซึ่งในการตัดสินใจเลือกใช้นั้น ผู้ให้คำปรึกษา มารดาและครอบครัวจะต้องร่วมตัดสินใจในการเลือกใช้ยา เมื่อได้รับการอธิบายประโยชน์ของยาต่อโรคที่มารดาเป็นและข้อมูลความเสี่ยงที่มารดาและทารกอาจได้รับอย่างครบถ้วน นอกจากนี้ ผู้ที่ใช้ยาต้องมีส่วนรับผิดชอบต่อสังคมในการลงทะเบียนการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์ เพื่อเป็นประโยชน์ในการรวบรวมข้อมูลการใช้ยาต่อไปในอนาคต³

เอกสารอ้างอิง

1. Mehta N, Larson L. Pharmacotherapy in pregnancy and lactation. Clin Chest Med 2011;32:43-52, viii.
2. Danesh MJ, Murase JE. The new US Food and Drug Administration pregnancy and lactation labeling rules: Their impact on clinical practice. Journal of the American Academy of Dermatology 2015;73:310-1.
3. Mosley JF, 2nd, Smith LL, Dezan MD. An overview of upcoming changes in pregnancy and lactation labeling information. Pharm Pract (Granada) 2015;13:605.

?

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ?ไอโอดีน ไอโอดีนจำเป็นสำหรับต่อมไทรอยด์ในการสร้างฮอร์โมนและพัฒนาการของทารก หากมารดาขาดไอโอดีนจะมีความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อย และทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์¹ และในระหว่างการให้นมบุตร ปริมาณไอโอดีนในน้ำนมจะขึ้นอยู่ปริมาณของไอโอดีนที่มีอยู่ในมารดา โดยทั่วไปต่อมน้ำนมมีความสามารถที่จะปรับให้ระดับไอโอดีนเข้มข้นขึ้นและทำให้ไอโอดีนเพียงพอสำหรับทารกได้แม้ในมารดาที่มีการขาดไอโอดีน² อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้รับประทานไอโอดีนวันละ 150-250 ไมโครกรัมต่อวัน สำหรับหญิงตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตร^3-5

? ? ? ? ? ? ในประเทศไทย จากข้อมูลของกรมอนามัยสตรีตั้งครรภ์ขาดสารไอโอดีนถึงร้อยละ 52.5⁶ ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรรับประทานไอโอดีนตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ซึ่งเมื่อเทียบปริมาณความต้องการไอโอดีนแล้ว สตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรบริโภคเกลือประมาณวันละ 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชา โดยเกลือเสริมไอโอดีน?5 กรัมจะมีการเติมไอโอดีนในสัดส่วน 30-50 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนเท่ากับ 150 – 250 ไมโครกรัม สำหรับการบริโภคอาหารที่มีไอโอดีน ได้แก่ ปลาทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 50 ไมโครกรัม สาหร่ายทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 200 ไมโครกรัม เกลือทะเล 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชาโดยทั่วไปจะมีไอโอดีนในสัดส่วน 2-5 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนประมาณ 10-25 ไมโครกรัม จะเห็นว่าจากปริมาณไอโอดีนที่มีในตัวอย่างของอาหาร ในการรับประทานอาหารตามปกติของคนไทยมีโอกาสที่จะขาดไอโอดีนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงในการขาดไอโอดีน ดังนั้น การป้องกันการขาดไอโอดีนในพื้นที่ที่เสี่ยง อาจพิจารณาการเสริมไอโอดีนในน้ำดื่ม โดยใช้สารละลายโปแตสเซียมไอโอเดท หยดในน้ำดื่มของโรงเรียนหรือครัวเรือน โดยคำนวณให้ได้รับสารไอโอดีนประมาณ 150 – 200 ไมโครกรัมเมื่อดื่มน้ำวันละ 1 ลิตร⁷

เอกสารอ้างอิง

1. Charoenratana C, Leelapat P, Traisrisilp K, Tongsong T. Maternal iodine insufficiency and adverse pregnancy outcomes. Matern Child Nutr 2015.
2. Zimmermann MB. The impact of iodised salt or iodine supplements on iodine status during pregnancy, lactation and infancy. Public Health Nutr 2007;10:1584-95.
3. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;70:803-9.
4. Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007;10:1606-11.
5. Konrade I, Kalere I, Strele I, et al. Iodine deficiency during pregnancy: a national cross-sectional survey in Latvia. Public Health Nutr 2015;18:2990-7.
6. รายงานประจำปี กรมอนามัย 2556. In: กองแผนงาน กรมอนามัย, ed. ประเทศไทย: กรมอนามัย; 2556.
7. แหล่งอาหารไอโอดีนตามธรรมชาติ. (Accessed November 21, 2014, at http://www.il.mahidol.ac.th/e-media/iodine/chapter1/food.html.)

?

?

?

??????????????? รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?กรดไขมัน โอเมก้า-3 เป็นกรดไขมันที่จำเป็นมีความสำคัญต่อมารดาและทารก พบในอาหารจำพวกปลาทะเลและปลาน้ำจืดบางชนิด โดยโอเมก้า-3 ประกอบด้วยสารที่สำคัญคือ?Eicosopentaenoic (EPA) และ Docosahexaenoic (DHA) ซึ่งสารอาหารนี้จำเป็นในการพัฒนาการของสมองส่วนกลางและพัฒนาระบบประสาทของทารก¹ มีข้อมูลว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโอเมก้า-3 จะยืดอายุครรภ์ของสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดได้ ลดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) และความผิดปกติของสมอง (cerebral palsy) ของทารก² นอกจากนี้ DHA ยังมีผลต่อภูมิคุ้มกันและมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ^3-5 มีการศึกษาว่าในสหรัฐอเมริกาพบว่าอาหารที่มารดารับประทานมีโอเมก้า-3 น้อยจึงควรเสริมโอเมก้า-3 ในหญิงตั้งครรภ์¹ ?สำหรับในมารดาที่ให้นมบุตรกรดไขมันในน้ำนมจะสร้างจากต่อมน้ำนมโดยได้รับสารตั้งต้นมาจากอาหารและปริมาณกรดไขมันที่สะสมในร่างกายมารดา^6-8 ซึ่งในต่างประเทศผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้เสริม DHA ขนาด 300-1000 มิลลิกรัมในสตรีที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตร^9,10

? ? ? ? ? ? ? ในประเทศไทยไม่มีข้อมูลถึงสภาวะของกรดไขมันโอเมก้า-3 และ DHA ในสตรีตั้งครรภ์และปริมาณที่มีในสารอาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน ประโยชน์ของการเสริมสารอาหารเหล่านี้จะได้ต่อเมื่อหญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงในการขาดสารอาหารนี้ ดังนั้นการแนะนำขั้นต้นควรแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารให้มีความหลากหลายและให้ความสำคัญกับอาหารที่มีโอเมก้า-3 สูง ส่วนการรับประทานน้ำมันปลาแคปซูล (fish oil) ที่มีส่วนประกอบของโอเมก้า-3 ยังขาดข้อมูลการศึกษาในประเทศไทย จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Dunstan JA, Simmer K, Dixon G, Prescott SL. Cognitive assessment of children at age 2(1/2) years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F45-50.
2. McGregor JA, Allen KG, Harris MA, et al. The omega-3 story: nutritional prevention of preterm birth and other adverse pregnancy outcomes. Obstet Gynecol Surv 2001;56:S1-13.
3. Ratnayake WM, Galli C. Fat and fatty acid terminology, methods of analysis and fat digestion and metabolism: a background review paper. Ann Nutr Metab 2009;55:8-43.
4. Lu J, Jilling T, Li D, Caplan MS. Polyunsaturated fatty acid supplementation alters proinflammatory gene expression and reduces the incidence of necrotizing enterocolitis in a neonatal rat model. Pediatr Res 2007;61:427-32.
5. Cotogni P, Muzio G, Trombetta A, Ranieri VM, Canuto RA. Impact of the omega-3 to omega-6 polyunsaturated fatty acid ratio on cytokine release in human alveolar cells. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35:114-21.
6. Innis SM. Polyunsaturated fatty acids in human milk: an essential role in infant development. Adv Exp Med Biol 2004;554:27-43.
7. Jensen CL, Voigt RG, Prager TC, et al. Effects of maternal docosahexaenoic acid intake on visual function and neurodevelopment in breastfed term infants. Am J Clin Nutr 2005;82:125-32.
8. Brenna JT, Diau GY. The influence of dietary docosahexaenoic acid and arachidonic acid on central nervous system polyunsaturated fatty acid composition. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2007;77:247-50.
9. Carlson SE. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2009;89:678S-84S.
10. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007;98:873-7.

?

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? ? วิตามินดี เป็นสารตั้งต้นของฮอร์โมน ซึ่งนอกจากได้รับผ่านการรับประทานอาหารแล้ว ร่างกายยังสามารถสร้างได้เมื่อได้รับอุลตร้าไวโอเลต B จากแสงแดด อาหารที่มีวิตามินดี ได้แก่ ไขมันปลา เครื่องในสัตว์ ตับ และเห็ด วิตามินดีมีประโยชน์ในเรื่องความแข็งแรงของกระดูก เมตาบอริซึมของแคลเซียม และยังช่วยในเรื่องระบบภูมิคุ้มกัน^1-3 ป้องกันเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคกระดูกอ่อน (ricket) และมะเร็งหลายชนิด⁴ และในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับวิตามินดีต่ำสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น⁵ มีการศึกษาในต่างประเทศพบว่ามีความชุกของการขาดวิตามินดีในสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 17-62 และการขาดวิตามินดีในทารกแรกเกิดร้อยละ 6-62 โดยขึ้นอยู่กับแต่ละพื้นที่ ฤดูกาล อาหาร การเสริมวิตามินดี และการได้รับแสงแดด⁶ สำหรับในประเทศไทย ลักษณะการทำงานในอาคาร ค่านิยมการหลีกเลี่ยงแสงแดดเพิ่มมากขึ้น ความชุกของการขาดวิตามินดีก็น่าจะเพิ่มขึ้นคล้ายคลึงกัน โดยมีการศึกษาพบว่า ความชุกของการขาดวิตามินดีในหญิงตั้งครรภ์ไทยในไตรมาสแรกสูงถึงร้อยละ 83.3⁷ สำหรับในมารดาที่ให้นมบุตร ปริมาณวิตามินดีในมารดามีความสัมพันธ์กับปริมาณวิตามินดีในน้ำนม จึงมีข้อแนะนำให้เสริมวิตามินดีขนาด 400-600 IU ต่อวันในระยะตั้งครรภ์และให้นมบุตร⁸ สำหรับในทารก สมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ทารกทุกคนหลังคลอดได้รับการเสริมวิตามินดีขนาด 400 IU ต่อวัน⁹ อย่างไรก็ตาม การรับประทานยาบำรุงครรภ์ชนิดรวมโดยทั่วไปมักจะมีวิตามินดีขนาดที่เพียงพออยู่แล้ว โดยเสริมให้วันละหนึ่งเม็ดสำหรับหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

1. Walker VP, Zhang X, Rastegar I, et al. Cord blood vitamin D status impacts innate immune responses. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1835-43.
2. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006;311:1770-3.
3. Hewison M. Vitamin D and the immune system: new perspectives on an old theme. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:365-79, table of contents.
4. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
5. Merewood A, Mehta SD, Chen TC, Bauchner H, Holick MF. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:940-5.
6. Dawodu A, Davidson B, Woo JG, et al. Sun exposure and vitamin d supplementation in relation to vitamin d status of breastfeeding mothers and infants in the global exploration of human milk study. Nutrients 2015;7:1081-93.
7. Charatcharoenwitthaya N, Nanthakomon T, Somprasit C, et al. Maternal vitamin D status, its associated factors and the course of pregnancy in Thai women. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;78:126-33.
8. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:53-8.
9. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52.

?

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? กรดโฟลิก เป็นรูปหนึ่งของวิตามินบี 9 ที่ละลายน้ำ พบมากในเนื้อสัตว์ ตับ กล้วยน้ำว้า และผักใบเขียว โดยจะช่วยในการป้องกันการเกิดความผิดปกติของท่อระบบประสาท (neural tube defect) ของทารกในครรภ์ หากมารดาได้รับการเสริมกรดโฟลิกขนาด 400 มิลลิกรัมก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ในระยะแรก¹ นอกจากนี้ การเสริมกรดโฟลิกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ยังลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะปากแหว่งและความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดของทารกในครรภ์² และมีการศึกษาพบว่า ระดับกรดโฟลิกที่ต่ำในระยะแรกของการตั้งครรภ์สัมพันธ์กับภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อยและครรภ์เป็นพิษด้วย³ จึงแนะนำให้รับประทานกรดโฟลิกเสริมก่อนเมื่อเตรียมตัวจะตั้งครรภ์และต่อเนื่องระหว่างการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

เอกสารอ้างอิง

1. Blencowe H, Cousens S, Modell B, Lawn J. Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders. Int J Epidemiol 2010;39 Suppl 1:i110-21.
2. Goh YI, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:680-9.
3. Bergen NE, Jaddoe VW, Timmermans S, et al. Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes: the Generation R Study. BJOG 2012;119:739-51.

?

?