รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วย Gestational diabetic mellitus

การดูแลระยะตั้งครรภ์

• GDM class A1
  1. การดูแลระหว่างตั้งครรภ์: ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี mortality rateไม่ต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบที่ GA 40 WK
  2. การพิจารณาให้คลอด: ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือเร่งคลอด ยกเว้นในรายที่ GA 40 WK ขึ้นไปหรือ GA 38 WK แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นการตรวจประเมินน้ำหนักทารกพบว่าทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 4500 g ขึ้นไป สามารถพิจารณาผ่าคลอดได้
• GDM classA2
  1. พยายามคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนใหญ่สามารถใช้วิธี diet control ก็สามารถคุมระดับน้ำตาลได้
  2. พิจารณาให้ insulin ในรายที่ FBS มากกว่า 105 mg/dL ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ diet control แล้ว FBS มากกว่า 95 mg/dL หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมง มากกว่า 140 และ 120 mg/dL ตามลำดับ
  3. ในรายที่ต้องรักษาด้วย insulin ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
• Overt DM
  • First trimester
    1. ประเมินเพิ่มเติมเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
    2. อัลตร้าซาวด์ยืนยัน GA และคัดกรองความผิดปกติช่วง GA 11-14 WK
    3. ตรวจคัดกรองกลุ่ม Down syndrome ช่วง GA 11-14 WK
  • Second trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1-2 WK ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. ตรวจระดับ alpha-fetoprotein ที่GA 16-20 WK เพื่อคัดกรองneural tube defect
    4. อัลตร้าซาวด์คัดกรองความพิการของทารกและตรวจหัวใจทารกโดยละเอียดช่วง GA 18-20 WK
  • Third trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1 WK เฝ้าระวังภาวะ hypertension
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. อัลตร้าซาวด์ติดตาม fetal growth ช่วง GA 28-32 WK
    4. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้นตั้งแต่ GA 28 WKขึ้นไป และ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ GA 32 WK ถึงคลอด
  • การการให้ insulin อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ human insulin ออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับ human insulin ออกฤทธิ์สั้นหรือ insulin analog ออกฤทธิ์เร็วเกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมากการดูแลระยะคลอด

การดูแลระยะคลอด

• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองได้หรือรอจนถึง GA 42 WK
• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก
• หากประเมินน้ำหนักทารกเท่ากับ 4500 กรัมหรือมากกว่า แนะนำให้ผ่าคลอดเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
• รายที่ได้รับ insulin เมื่อเข้า active phase ให้ NPO และหยุดยาตอนเช้า ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอนและ
  1. ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
     • น้อยกว่า 70 mg/dL ให้5% dextrose rate 100-150 ml/hr
     • มากกว่า 70 mg/dL ให้ normal saline
  2. ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL
     • ระดับน้ำตาลมากกว่า 100 mg/dL ให้ regular insulin 1.25 unit/hr ถ้ามากกว่า 140 mg/dLหรือน้อยกว่า 80 mg/dL ให้ปรับขึ้นลงครั้ง 1 unit/hr

การดูแลหลังคลอด

• ตรวจซ้ำภายใน 6-8 WK หลังคลอดด้วย 75g OGTT
  • ผลปกติ ควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี

ควรให้การแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคเบาหวานในอนาคต

• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 kcal/วัน
• การคุมกำเนิด เลี่ยงชนิดที่มี estrogen?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????????? ก่อนอื่นต้องมาทำความเข้าใจกับนโยบายการพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติที่มีชื่อเรียกกันในภาษาพูดว่า นโยบายมีลูกเพื่อชาติ วัตถุประสงค์ในการจัดทำนโยบายนี้ เพื่อประโยชน์ในการช่วยเรื่องฐานประชากรที่เหมาะสมในอนาคต ประเทศไทยกำลังจะก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งจะทำให้จำนวนผู้สูงอายุมีมากขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่วัยทำงาน ซึ่งหากไม่มีการเตรียมการหรือการวางแผนที่เหมาะสม รูปแบบของฐานประชากรที่มีจำนวนผู้สูงอายุมากขณะที่ผู้ใหญ่ในวัยทำงานมีน้อยจะมีผลกระทบต่อการพัฒนาประเทศ อย่างไรก็ตาม การที่จะวางแผนการเพิ่มจำนวนประชากรต้องไม่เพียงแต่มีจำนวนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น ยังคงต้องมีคุณภาพควบคู่กันไปด้วย ซึ่งการลงทุนในเรื่องการพัฒนาคุณภาพของประชากรต้องเริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์และการดูแลในระยะหลังคลอด

??????????????????? การดูแลตั้งแต่เกิดอยู่ในครรภ์ ต้องมีการส่งเสริมให้มีการฝากครรภ์ที่มีคุณภาพ โภชนาการของหญิงตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญ ซึ่งต้องมีการดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับสารอาหารที่จำเป็นอย่างครบถ้วนรวมถึงสารอาหาร วิตามิน และแร่ธาตุที่มีโอกาสจะขาดในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงที่จะมีการขาดแคลน นอกจากนี้ การดูแลให้สตรีได้มีการออกกำลังกายและมีอารมณ์ที่ดีก็มีบทบาทด้วย นั่นคือ การเน้นการดูแลสุขภาพตามหลัก 3 อ. ได้แก่ อาหาร ออกกำลังกาย และอารมณ์

??????????????????? สำหรับเมื่อแรกคลอด อาหารที่ดีและเหมาะสมที่สุดสำหรับทารกก็คือ นมแม่ ดังนั้น การส่งเสริมสนับสนุนให้ทารกได้กินนมแม่จึงเป็นอีกหนึ่งการลงทุนที่คุ้มค่าที่จะช่วยในการพัฒนาทั้งความเฉลียวฉลาด ความสมบูรณ์ทางอารมณ์ และพร้อมไปด้วยสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง และมีภูมิคุ้มกันต่อต้านโรค เมื่อทารกเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ซึ่งเมื่อเริ่มต้นด้วยต้นทุนที่ดี โอกาสที่จะประชากรที่ดีมีคุณภาพมาพัฒนาประเทศก็จะเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ดี ท้ายสุดของการสร้างคนดี ก็คือการทำตามพระราสดำรัสของในหลวงรัชกาลที่ 9 คือ สร้างคนดี สนับสนุนให้คนดีปกครองพัฒนาประเทศชาติ และควบคุมคนไม่ดี

ที่มาจาก การบรรยายของ นพ.บุญฤทธิ์ สุขรัตน์ รศ.นพ.สมศักดิ์ สุทัศน์วรวุฒิ และ? รศ.พญ.อุมาพร สุทัศน์วรวุฒิ จากการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวอร์ไซด์

?ชญาดา? สามารถ

? ? ? ? ? ? ? ?จากการศึกษาทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลศิริราช พบว่ามีทารกแรกเกิดราวร้อยละ 15 ดูดนมมารดาได้ไม่ดีเนื่องจากภาวะลิ้นติด (Tongue tie)? และหากไม่ทำการแก้ไขโดยเร็ว จะเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งตัวทารก เช่น ภาวะตัวเหลือง ได้รับน้ำนมไม่เพียงพอ น้ำหนักไม่ขึ้น หงุดหงิด ร้องกวน เป็นต้น ส่วนในมารดา จะทำให้เกิดภาวะหัวนมเจ็บแตก เต้าคัด ท่อน้ำนมอุดตัน หากให้การรักษาช้า ไม่ถูกวิธีจะทำให้เกิดภาวะเต้าอักเสบหรือเป็นฝีตามมา? ซึ่งทำให้มารดาเกิดความทุกข์ทรมานอาจเลิกล้มความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โรงพยาบาลศิริราชเป็นโรงพยาบาลที่ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จึงให้ความสำคัญกับภาวะลิ้นติดกับการดูดนมมารดา และได้พัฒนาเครื่องมือชื่อว่า Siriraj Tongue ?Tie Score (STT score)? เพื่อการติดต่อสื่อสารส่งต่อผู้ป่วยในทีม จะได้เข้าใจกันอย่างถูกต้อง?? นอกจากนี้ยังพัฒนาวิธีการผ่าตัดรักษาพังผืดใต้ลิ้นโดยใช้ยาชาเฉพาะที่แทนการผ่าตัดจากการดมยาสลบ? เพื่อลดความยุ่งยาก และอัตราเสี่ยงจากการดมยาสลบ ที่สำคัญคือทารกสามารถดูดนมแม่ได้ทันทีและกลับบ้านได้ทันทีหลังผ่าตัดเสร็จ

? ? ? ? ? ? ? ? การประเมิน SIRIRAJ? TONGUE-TIE? SCORE (STT SCORE) ประกอบด้วยการให้คะแนนตัวชี้วัดที่สำคัญต่อการดูดนมแม่ 3 องค์ประกอบ ได้แก่ ความรุนแรงของพังผืดใต้ลิ้น (frenulum) ลักษณะหัวนมแม่ (function, Nipple character) และความรู้สึกของแม่ขณะที่ลูกดูดนม (Sensation) พร้อมกับมีการถามคำถามเรื่อง ?เจ็บหัวนมเวลาลูกดูดนมหรือไม่? เพื่อยืนยันความถูกต้องของข้อมูลที่ได้ เช่น

1. ถ้าลูกดูดนมได้ดี ลิ้นยื่นมาถึงลานหัวนมได้ตลอดทุกครั้ง คุณแม่ต้องไม่เจ็บหัวนม (ยกเว้นตอนแรกที่เริ่มดูดนมใหม่ ๆ อาจเจ็บหัวนมเล็กน้อยเนื่องจากยัง form teat ได้ไม่ค่อยดี แต่สักพักเมื่อ form teat ดีแล้ว จะต้องไม่เจ็บที่หัวนมเลย)
2. ถ้าลูกดูดนมได้ไม่ดี เช่นเหงือกงับที่หัวนมอย่างเดียว หรือลิ้นมาถึงแค่บริเวณหัวนม คุณแม่มักจะเจ็บที่หัวนมเสมอ
3. ถ้าคำตอบเรื่องความเจ็บไม่ไปด้วยกันกับคำตอบเรื่อง Sensation ขอให้อธิบายให้คุณแม่เข้าใจก่อนเริ่มถามใหม่อีกครั้ง หรืออาจรอเมื่อดูดมื้อต่อไปค่อยมาประเมินใหม่ก็ได้เนื่องจากคุณแม่อาจยังเพลียจากการคลอด
4. ลักษณะคำถาม

• เริ่มถามว่า ?ตอนที่ลูกดูดนม คุณแม่เจ็บหัวนมหรือไม่?
• ถามย้ำว่า ?เจ็บ (หรือไม่เจ็บ ตามที่คุณแม่ตอบมา) ตลอดเวลาที่ลูกดูดนมหรือไม่?

แนวทางในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาการดูดนมแม่เนื่องจากภาวะลิ้นติดในโรงพยาบาลศิริราช

??????????????? มารดาและทารกที่แข็งแรงดีทุกคู่จะได้รับการส่งเสริมให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดตามหลักบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และได้รับการประเมิน? STT SCORE ภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดก่อนจำหน่ายกลับบ้าน ซึ่งมี care map ในการดูแลที่ชัดเจน มีการประสานงานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพทำให้การดูแลรักษากลุ่มปัญหานี้ทำได้รวดเร็วและปลอดภัย?? ? ? ? ? ? ?การแก้ไขปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องฉุกเฉิน เร่งด่วน ภาวะลิ้นติดเป็นสิ่งหนึ่งที่ทีมสุขภาพควรตระหนักและให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา? นอกจากนี้ในการให้การดูแลและแก้ไขปัญหาควรสร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ? เพื่อให้มารดาผ่อนคลายลดความเครียดพร้อมเปิดใจรับข้อมูลและตัดสินใจรับความช่วยเหลือตามความต้องการ สามารถกลับมาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้เป็นปกติ ถูกวิธี มีความสุขและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ สามารถดูแลตนเองได้ มีความรู้ และมีทักษะการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง สามารถให้นมแม่อย่างเดียว 6 เดือนและให้นมแม่ร่วมกับอาหารตามวัยจนลูกอายุ 2 ปีหรือนานกว่านั้นอย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามนโยบายของประเทศไทยและองค์การอนามัยโลก

เอกสารอ้างอิง

1. 1. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia : assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breast feeding. Pediatrics 2002; 110: 63-5.
2. 2. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 36-9.
3. 3. เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์. การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่:ปัญหาที่พบบ่อยในทารก. ใน.สันติ ปุณณะหิตานนท์, อัญชลี ลิ้มรังสิกุล, น้ำทิพย์ ทองสว่าง. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ: บริษัท แอคทีฟ พริ้นท์ จำกัด; 406-9.
4. 4. มงคล เลาหเพ็ญแสง และคณะ. บทคัดย่อเรื่อง การวิจัยเปรียบเทียบผลการรรักษาทารกที่มีปัญหาเรื่องการดูดนมมารดาด้วยการผ่าตัดพังผืดใต้ลิ้นกับการรักษาแบบประคับประคอง. ใน โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ประชาธิป กะทา, นิลุบล คุณาวัฒน์ และสุภาภรณ์ แซ่ลิ่ม(บรรณาธิการ). การประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จากงานประจำสู่งานวิจัย (Routine to Research) R2R เสริมพลัง สร้างสรรค์และพัฒนา. กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 288.
5. โสภาพรรณ เงินฉ่ำ, ธิดารัตน์ วงศ์วิสุทธิ์. พังผืดใต้ลิ้น ดูดนมแม่ได้. ใน. พิมล วงศ์ศิริเดช (บรรณาธิการ), สารพัน Newborn Care สไตล์ศิริราช. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์ยูเนี่ยนครีเอชั่น; 2553.174-91.

ที่มาจาก การบรรยายและหนังสือประกอบการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวิอร์ไซด์

รศ.พญ.กุสุมา ชูศิลป์

???????????? สารอาหารที่ต้องการปริมาณน้อย (Micronutrients) หมายถึงสารอาหาร ที่ร่างกายต้องการน้อยกว่า 100 มิลลิกรัมต่อวัน สารอาหารที่ต้องการปริมาณน้อยประกอบด้วย กลุ่มแร่ธาตุ ได้แก่ เหล็ก โคบอลท์ โครเมียม ทองแดง ไอโอดีน แมงกานีส ซีลีเนียม สังกะสี และโมลิบดีนัม และกลุ่มวิตามิน ได้แก่ วิตามินที่ละลายน้ำและวิตามินที่ละลายในไขมัน แม้ร่างกายต้องกาสารอาหารเหล่านี้ในปริมาณน้อย แต่ภาวะขาดสารอาหารที่ต้องการปริมาณน้อย มีผลกระทบที่รุนแรงต่อสุขภาพ โดยเฉพาะในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ การได้รับในปริมาณที่มากเกินไปก็มีผลเสียกับสุขภาพเช่นเดียวกัน

? ? ? ? ? ? ?ภาวะขาดสารอาหารที่ต้องการปริมาณน้อยที่พบบ่อยในทารกได้แก่ วิตามินดี วิตามินเค ธาตุเหล็ก วิตามินเอ แคลเซียม และธาตุสังกะสี สาเหตุการขาดสารอาหารที่ค้องการปริมาณน้อย ได้แก่ การได้รับจากอาหารไม่เพียงพอ การดูดซึมลดลงจากภาวะติดเชื้อ หรือโรคอื่น ๆ อาจพบได้บ้างในมารดาและทารกที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม

ภาวะขาดธาตุสังกะสีในทารก

? ? ? ? ? ? ? ?สังกะสีเป็นแร่ธาตุที่จำเป็นสำหรับทารกและเด็ก? ร่างกายต้องการอย่างเพียงพอในระยะเริ่มต้นของชีวิต? ธาตุสังกะสีอยู่ในเซลล์ทั่วร่างกาย เพื่อกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ประมาณ 100 ชนิด จำเป็นในการสร้างDNA ที่ใช้ในการแบ่งตัวของเซลล์ สร้างภูมิคุ้มกันในร่างกาย และจำเป็นในการรักษาแผล สังกะสีเป็นสารอาหารที่จำเป็นสำหรับการเจริญเติบโตของทารกตั้งแต้ในครรภ์มารดาจนถึงวัยรุ่น แม้ว่าร่างกายต้องการไม่มากนัก แต่ภาวะขาดสังกะสีมีผลกระทบสูงมากต่อร่างกาย ?ร่างกายควรได้รับปริมาณสังกะสีเพิ่มขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น สังกะสีพบอยู่ในอาหารที่รับประทานเป็นประจำ แต่มีปริมาณแตกต่างกันในอาหารแต่ละชนิด? อาหารที่มีสังกะสีสูงมากๆ เช่น ?ข้าวสาลี ตับ เนื้อวัว เนื้อหมู หอยนางรม ไข่ ถั่วลิสง เม็ดมะม่วงหิมพานต์ และ เต้าหู้ ในนมผสมสูตรทารกมีสังกะสี 3.98?0.25 มิลลิกรัมต่อลิตร

? ? ? ? ? ? ? ?ร่างกายควรได้รับปริมาณสังกะสีเพิ่มขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น ทารกอายุ 0-6 เดือนต้องการสักะสี 2 มิลลิกรัมต่อวัน ทารกอายุ 7-12 เดือน และ เด็กอายุ 1-3 ปีต้องการเท่ากัน เพียง 3 มิลลิกรัมต่อวัน ปริมาณสังกะสีที่ได้รับจากอาหารจำกัดสูงสุด ที่? 4 มิลลิกรัมต่อวัน 5มิลลิกรัมต่อวัน และ 7 มิลลิกรัมต่อวัน เมื่ออายุ 0-6 เดือน 7-12 เดือน และ 1-3 ปีตามลำดับ

? ? ? ? ? ? ? ?ระดับสังกะสีในน้ำนมแม่ลดลงตามระยะการสร้างน้ำนมที่นานขึ้น? หัวน้ำนมวันแรกมีสังกะสีสูงสุด 11.0? 2.79 ไมโครกรัมต่อลิตร และลดลงเหลือประมาณ ?6.78? 1.64 มิลลิกรัมต่อลิตร และ 2.95?0.77 มิลลิกรัมต่อลิตร เมื่อทารกอายุ 1 เดือนและ 2 เดือนตามลำดับ เมื่อทารกอายุ 6 เดือนได้รับสังกะสีจากนมแม่ 1.0- 1.5 มิลลิกรัมต่อวัน ในช่วงอายุน้อยกว่า 6 เดือนปริมาณสังกะสีในนมแม่ยังเพียงพอกับความต้องการของทารก แต่ไม่เพียงพอกับความต้องการตั้งแต่อายุ 7 เดือนขึ้นไป ทารกจึงจำเป็นต้องได้รับอาหารตามวัยที่มีสังกะสีอย่างเพียงพอ

? ? ? ? ? ? ? ? ?ทารกที่มีภาวะขาดสังกะสีส่วนใหญ่มักเกิดจากการได้รับประทานไม่เพียงพอ โดยเฉพาะทารกที่ได้รับนมแม่อย่างเดียว ในประเทศที่กำลังพัฒนา? ทารกตั้งแต่อายุ 4-6 เดือนที่ขาดสังกะสีอาจมีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันโรคก่อนมีระดับสังกะสีในพลาสมาต่ำกว่าปกติ (66-83 ไมโครกรัม/เดซิลิตร) ควรสงสัยภาวะขาดสังกะสีในทารกที่มีการเจริญเติบโตช้า โดยเฉพาะทารกที่มีความยาวเทียบอายุต่ำกว่าเกณฑ์ ทารกที่มีการดูดซึมสารอาหารผิดปกติในลำไส้ เช่น ถ่ายอุจจาระเป็นไขมัน ?ท้องเสียเรื้อรัง ทารกที่มีผื่นแพ้ผิวหนัง ?ทารกที่มีการเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อรุนแรงและ/หรือเรื้อรัง ทารกที่มีโรคตับเรื้อรัง โรคไต โรคเลือด และทารกที่มาด้วย ?acrodermatitis enterohepatica ซี่งมักจะเกิดร่วมกับความผิดปกติทางด้านพันธุกรรม หรือความพิการแต่กำเนิด ทารกที่เกิดก่อนกำหนด น้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัมหรือทารกที่มีการเจริญเติบโตอย่างเร็วหลังเกิดจะต้องการสังกะสีเพิ่มขึ้นและเสี่ยงต่อภาวะขาดสังกะสีที่รุนแรงได้

? ? ? ? ? ? ? ? ทารกไทยมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะขาดสังกะสี? การศึกษาในทารกอายุ 4-6 เดือน ของ อรพร ดำรงวงสิริและคณะ พบว่า กลุ่มทารกที่ได้รับนมแม่ กลุ่มทารกที่ได้นมผสม และได้ทั้งนมแม่และนมผสม? มีภาวะขาดสังกะสีร้อยละ 14.3 ร้อยละ 5.3 และ ร้อยละ 2.9 ตามลำดับ การศึกษาเดียวกันนี้สรุปว่าปัจจัยที่สัมพันธ์กับภาวะขาดสังกะสีของทารกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ ระดับสังกะสีในเลือดของมารดา ภาวะขาดธาตุสังกะสีของมารดาและระดับสังกะสีในนมแม่¹

ภาวะขาดวิตามินดีในทารก

??????????????? วิตามินดี เป็นสารอาหารทีมึในอาหารเพียง 2-3 ชนิด ร่างกายได้รับวิตามืนจาก 3 แหล่ง ได้แก่ การสังเคราะห์ที่ผิวหนังสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตจากแสงแดด จากการรับประทานอาหาร และการเสริมในรูปของสารอาหารโดยตรง วิตามินดีจะออกฤทธิ์โดยถูกเปลี่ยนในตับเป็น 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] หรือเรียกว่า calcidiol และถูกเปลี่ยนในไตเป็น 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] หรือเรียกว่า calcitriol วิตามินดีส่งเสริมการดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหาร และคงสภาพความสมดุลของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือด ช่วยสร้างเนื้อกระดูก และป้องกัน hypocalcemic tetany รวมทั้งโรคกระดูกอ่อน (rickets)ในเด็ก โรคกระดูกบาง (steomalacia) และโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) ในผู้ใหญ่ วิตามินดีทำหน้าที่อื่น ๆ ได้แก่ การดัดแปลงการเจริญของเซลล์เพื่อทำหน้าที่ต่างๆ ช่วยการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ การสร้างภูมิคุ้มกันโรค แลtการลดการอักเสบ เซลล์บางตัวสามารถเปลี่ยน 25(OH)D เป็น 1,25(OH)2D

? ? ? ? ? ? ? ?Serum concentration of 25(OH) D เป็นตัวชี้วัดที่ดีที่สุดสำหรับสภาวะวิตามินดีในร่างกาย โดยเฉพาะวิตามินดีที่สังเคราห์จากแสงแดดและจากอาหาร ซึ่งสามารถหมุนเวียนในร่างกายนาน 15 วัน แต่ไม่สะท้อนระดับวิตามืนดีที่สะสมไว้ในร่างกาย ส่วน 1,25(OH)2D ไม่ช่วยชี้วัดสภาวะวิตามินดีในร่างกายเพราะมีอายุสั้นเพียง 15 ชั่วโมง ระดับของ 1,25(OH)2D ในซีรั่มถูกควบคุมโดย parathyroid hormone, calcium, และ phosphate และลดต่ำลงเมื่อร่างกายขาดวิตามินดีอย่างรุนแรงเท่านั้น

? ? ? ? ? ? ? ? ?ทารกอายุ 0-6 เดือนทั้งเพศชายและเพศหญิงต้องการวิตามินดี 400 IU/10 mcg เมื่ออายุเพิ่มขึ้นเป็น 7-12 เดือนต้องการวิตามินดี 600 IU/15 mcg จนถึงวัยรุ่นและเริ่มเป็นผู้ใหญ่? เด็กที่ไม่ได้รับแสงแดดและได้รับวิตามินดีจากอาหารไม่เพียงพอ จะทำ ให้กระดูกเจริญผิดปกติและเป็นโรคกระดูดอ่อน เด็กที่ขาดวิตามินดีจะเพิ่มความเสี่ยงการเป็นโรคมะเร็งและโรคเบาหวานในวัยผู้ใหญ่

??????????????? ทารกที่เลี้ยงด้วยนมแม่อย่างเดียวและไม่ได้รับวิตามินดีอย่างเพียงพอ จะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะขาดวิตามินดีและโรคกระดูกอ่อน ทารกมีความผิดปกติได้ตั้งแต่แรกเกิด ถ้ามารดามีภาวะขาดวิตามินดีตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ และมีระดับวิตามินดีในน้ำนมน้อยกว่าความต้องการของทารก ?ระดับวิตามินดีในนมแม่จะเพิ่มขึ้นจากการเสริมวิตามินดีให้มารดา แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้ปริมาณวิตามินดีในนมแม่สูงถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อลูกได้ การให้มารดาได้สัมผัสแสงแดดหรือรับประทานอาหารที่มีวิตามินดีอย่างเพียงพอ ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร? จะช่วยให้ทารกที่ได้รับนมแม่อย่างเดียว ได้รับวิตามินดีจากนมแม่อย่างเพียงพอ อย่างไรก็ตามทั้งมารดาและทารกที่มีผิวดำมากๆ ผิวหนังอาจสังเคราะห์วิตามินดีไม่ได้เต็มที่ การได้รับอาหารที่มีวิตามินดีอย่างเพียงพอจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นมาก

? ? ? ? ? ? การศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าโอกาสเกิดภาวะขาดวิตามินดีอย่างรุนแรงมีน้อยมาก? แต่ทารกที่ได้รับนมแม่โดยไม่เสริมวิตามินดี มีภาวะขาดวิตามินดีในฤดูหนาว สูงถึงร้อยละ 78 โดยเฉพาะในชนเผ่าเชื้อชาติอาฟริกา จึงมีข้อแนะนำให้เสริมวิตามินดีในทารกที่ได้รับนมแม่อย่างเดียว

เอกสารอ้างอิง

1. 1. Dumrongwongsiri O, Suthutvoravut U, Chatvutinun S, et al. Maternal zinc status is associated with breast milk zinc concentration and zinc status in breastfed infants aged 4-6 months. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:273-80.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? สื่อทางสังคมอาจส่งผลกระทบได้ทั้งในแง่บวกและแง่ลบ ซึ่งในปัจจุบัน การสื่อสารยังไม่มีกำแพง ทุกคนสื่อถึงกันได้หมด แต่จะทำอย่างไรที่จะยืนยันว่าทุกคนได้รับรู้ ต้องมีกระบวนการตรวจสอบ ดังนั้น การสร้างระบบชลประทานของการสื่อสารที่ดี อยู่ที่นโยบายและการวางแผนที่เหมาะสม ?????????????

? ? ? ? ? ? ? ? การที่สื่อทางสังคมจะประสบความสำเร็จ มีคนเข้าชมมากนั้น ขึ้นอยู่กับรูปแบบการเขียนสารของผู้สื่อที่ตรงกับจริตของผู้รับสารนั้น ความน่าเชื่อถือของผู้สื่อ และผู้รับสารจะเชื่อถือมากขึ้น หากเป็นการสื่อที่มาจากประสบการณ์ตรงของผู้สื่อ นอกจากนี้ ความสม่ำเสมอ และวุฒิภาวะของผู้สื่อยังมีความสำคัญต่อการเลือกเสพสื่อของผู้รับสารด้วย

? ? ? ? ? ? ? ?ขั้นตอนของการทำสื่อทางสังคม ต้องมีการชี้ให้ชัดเจนถึงกลุ่มเป้าหมายที่เป็นผู้รับสาร โดยการจะสื่อสารกับใคร ต้องทำให้ตอบสนองความต้องการ (need) ของผู้รับสารได้ การเขียนหรือการพูดด้วยภาษาง่าย ๆ โดยการสื่อประเด็นเดียวอย่างเด่นชัด จะส่งผลให้ผู้รับสารจับประเด็นได้ชัดเจนและไม่พลาดหรือหลงประเด็น ส่วนแรงจูงใจที่จะทำให้คนสนใจเข้ามาเสพสื่อที่ส่งออกไปจะขึ้นอยู่กับ ลีลา จังหวะของการพูดหรือการเขียน อาจสื่อเป็นเรื่องเล่า หรือเป็นวิธีการทำ How to หรือเป็นเรื่องเม้าท์หรือเผือก ก็เป็นที่สนใจของผู้รับสารของสื่อทางสังคม อย่างไรก็ตาม ?สื่อที่สื่อสารออกไปต้องเป็นความจริง?

? ? ? ? ? ? หากจะนำพลังของสื่อทางสังคมมาใช้ในการขับเคลื่อนหรือรณรงค์การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ต้องกำหนดเป้าหมายที่จะเป็นผู้ที่เกี่ยวข้องหรือผู้รับสาร ได้แก่

• ผู้กำหนดนโยบาย
• เจ้าหน้าที่ของรัฐ
• ผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสีย
• มารดาและครอบครัว
• ผู้นำการเปลี่ยนแปลง
• คนในสังคม

? ? ? ? ? ? ? การที่จะทำยุทธศาสตร์ที่สร้างจากพลังของสื่อทางสังคม ต้องมีการกำหนดวัตถุประสงค์และเนื้อหาให้เหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมาย สอดรับกับนโยบายและยุทธศาสตร์ใหญ่ ควรเลือกประเด็นเดียวที่จะส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้ชัดเจนที่สุด โดยการตัดสินใจเลือกนั้นต้องอยู่บนฐานของข้อมูลและการศึกษาวิจัย พลังของการขับเคลื่อนอยู่ที่ความพร้อมเพรียงของทุกภาคส่วนที่สื่อในเรื่องเดียวกัน พร้อม ๆ กัน ในรูปแบบของตนเองที่จะสื่อกับกลุ่มเป้าหมายที่มีความต้องการตรงกับผู้สื่อ เมื่อคลื่นของการขับเคลื่อนกระจายไปในทุกกลุ่มเป้าหมาย นั่นคือจะสร้างผลกระทบต่อสังคม และส่งผลต่อพฤติกรรมของคนในสังคมได้

ที่มาจาก การบรรยายของ คุณช่อผกา วิริยานนท์ และ พญ.จิราภรณ์ อรุณากูล ในงานการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวอร์ไซด์