รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในปัจจุบัน มีการแนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อยหกเดือน โดยหลังจากนั้นควรเสริมอาหารและอาจให้นมแม่ต่อไปนาน 1-2 ปีได้ แล้วแต่ความต้องการของมารดาและทารก อาชีพของมารดาหากเป็นลูกจ้าง พนักงานบริษัท หรือข้าราชการ เมื่อลาคลอดจนครบกำหนดแล้ว ซึ่งส่วนใหญ่ประมาณ 3 เดือน มารดามีความจำเป็นต้องกลับไปทำงาน การเก็บน้ำนมเพื่อให้ทารกสามารถกินแม่อย่างเดียวได้ครบหกเดือนจึงมีความจำเป็น การนำนมแม่แช่ตู้เย็นเพื่อการเก็บรักษาจะทำให้มีน้ำนมให้กับทารกในช่วงที่มารดาไปทำงาน อย่างไรก็ตาม ในกระบวนการการเก็บรักษานั้น สารอาหารบางอย่างในนมแม่จะลดลงหรือสูญเสียไป โดยเฉพาะวิตามิน c ซึ่งจะมีปริมาณลดลงอย่างรวดเร็ว แม้ในน้ำนมแม่ที่เก็บใหม่หากตั้งทิ้งไว้ปริมาณวิตามิน c ยังลดลง¹ นอกจากนี้ เมื่อเก็บไว้เป็นเวลานานหรือในกระบวนการการทำการละลายนมแม่จากการแช่แข็ง ประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อจะลดลง

??????????? ในหลายประเทศเริ่มจะมีการบริการธนาคารนมแม่หรือการให้บริจาคนมแม่ ในการแบ่งปันนมแม่นั้นมีสิ่งที่วิตกกังวลคือการติดเชื้อจากนมแม่ การป้องกันการติดเชื้อจึงมีการพาสเจอร์ไรส์นมแม่ด้วยวิธีการต่างๆ ได้แก่

??????????? -การให้ความร้อนโดยใช้อุณหภูมิสูงในเวลาสั้น (high-temperature short-time heating หรือ HTST heating) จะใช้ความร้อนที่ 72 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 15 วินาที

??????????? –Holder pasteurization จะใช้ความร้อนที่ 62.5 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 30 นาที หรือเรียก low-temperature long-time heating (LTLT heating)

??????????? –Flash pasteurization เป็นวิธีที่พัฒนามาเพื่อใช้อย่างง่ายๆ ที่บ้าน โดยนำขวดนมแก้วขนาด 50-150 มิลลิลิตร ใส่ที่ภาชนะที่จะต้มน้ำร้อนโดยใส่น้ำร้อนให้สูงกว่าระดับของนมในขวดประมาณสองนิ้วมือ ต้มน้ำในภาชนะที่ใส่จนเดือดเห็นฟองปุด นำขวดนมแก้วออกมาแช่น้ำเย็นจนอุณหภูมินมเท่ากับอุณหภูมิห้อง แล้วปิดฝาขวดนม วิธีนี้จะเก็บรักษานมได้ 6 ชั่วโมง และช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ได้

??????????? อย่างไรก็ตาม การพาสเจอร์ไรส์จะส่งทำลายโปรตีนในน้ำนมมากกว่าสารอื่นๆ สารที่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพที่ลดปริมาณลงได้แก่ secretory immunoglobulin A, lysosome, bile salt-stimulating lipase (BSSL) , Transforming growth factor (TGF)-? และ adiponectin^2,3 การพาสเจอร์ไรส์แต่ละวิธีมีผลต่อโปรตีนในน้ำนมแตกต่างกัน การใช้วิธีการต้มน้ำนมจะทำลายโปรตีนในน้ำนมมากที่สุด โดยมากกว่าวิธี Holder pasteurization หรือ HTST heating สำหรับการใช้วิธี flash pasteurization ยังคงรักษาคุณสมบัติของการต้านการติดเชื้อของน้ำนมไว้ได้⁴ การเข้าใจถึงประโยชน์ของวิธีการเก็บรักษานมในแต่ละวิธีจะทำให้มารดาเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสมและส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อยหกเดือนสูงขึ้น

?

หนังสืออ้างอิง ?

1.???????? Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E, Mira A. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012;96:544-51.

2.???????? Peroni DG, Piacentini GL, Bodini A, Pigozzi R, Boner AL. Transforming growth factor-beta is elevated in unpasteurized cow’s milk. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:42-4.

3.???????? Ewaschuk JB, Unger S, O’Connor DL, et al. Effect of pasteurization on selected immune components of donated human breast milk. J Perinatol 2011;31:593-8.

4.???????? Chantry CJ, Wiedeman J, Buehring G, et al. Effect of flash-heat treatment on antimicrobial activity of breastmilk. Breastfeed Med 2011;6:111-6.

?

?

 

 

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การป้องกันการติดเชื้อของนมแม่ มีการศึกษาในทารกที่ไม่ได้กินนมแม่พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิดท้องเสียสูงกว่าทารกที่กินนมแม่ถึง 9 เท่า¹ ทารกแรกเกิดระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ต้องพึ่งพากลไกการป้องกันเชื้อโรคจาก antibody ของมารดา antibody ที่สำคัญที่อยู่ในนมแม่ในระยะแรก คือ secretory immumoglobulin A(sIgA) สำหรับ immunoglobulin G (IgG) และ immunoglubolin M (IgM) พบเพิ่มขึ้นในนมแม่ระยะหลัง^2-4

นอกจากนี้ ยังมีสารประกอบในนมแม่อีกหลายตัวที่ช่วยป้องกันการติดเชื้อ ได้แก่

lactoferrin ที่เป็น glycoprotein ที่จับกับธาตุเหล็กออกฤทธิ์ป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อรา^5-7

lactadherin เป็น glycoprotein อีกชนิดหนึ่งที่ออกฤทธิ์ป้องกันการติดเชื้อ Rotavirus⁸ และหลังการติดเชื้อ lactadherin จะเป็นตัวกลางในการกระตุ้นให้เกิดการจับกิน (phagocytosis) ของเซลล์ที่เสียชีวิตแล้วทำให้การอักเสบลดลง^9,10 และช่วยรักษาการอักเสบของลำไส้ทำให้สภาพของลำไส้ดีขึ้น^11,12

Bile salt?stimulating lipase (BSSL) เป็นโปรตีนที่ทำหน้าที่เป็นเอนไซม์ในการย่อยสลายไขมันในน้ำนมซึ่งจะให้พลังงานกับทารก¹³ BSSL ในน้ำนมจะช่วยป้องกันการติดเชื้อไวรัส รวมทั้งไวรัส HIV และ Norwalk โดย BSSL จะจับการ dendritic cell ป้องกันการติดเชื้อผ่าน CD4⁺ T cell^14,15 ?

Mucin สร้างจากเซลล์ที่อยู่ในกระแสเลือดมารดา¹⁶ โดยทำหน้าป้องกันการติดเชื้อในทารก mucin1 (muc1) จะป้องกันการติดเชื้อ HIV และ rotavirus^17,18 สำหรับ mucin1 (muc1) และ mucin 4 (muc4) จะป้องกันการติดเชื้อ Salmonella enteric serovar typhimurium และไวรัส Norwalk^19,20

?

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Strand TA, Sharma PR, Gjessing HK, et al. Risk factors for extended duration of acute diarrhea in young children. PLoS One 2012;7:e36436.

2.??????????? Brandtzaeg P. The mucosal immune system and its integration with the mammary glands. J Pediatr 2010;156:S8-15.

3.??????????? Kadaoui KA, Corthesy B. Secretory IgA mediates bacterial translocation to dendritic cells in mouse Peyer’s patches with restriction to mucosal compartment. J Immunol 2007;179:7751-7.

4.??????????? Corthesy B. Secretory immunoglobulin A: well beyond immune exclusion at mucosal surfaces. Immunopharmacol Immunotoxicol 2009;31:174-9.

5.??????????? Beljaars L, van der Strate BW, Bakker HI, et al. Inhibition of cytomegalovirus infection by lactoferrin in vitro and in vivo. Antiviral Res 2004;63:197-208.

6.??????????? Kuipers ME, de Vries HG, Eikelboom MC, Meijer DK, Swart PJ. Synergistic fungistatic effects of lactoferrin in combination with antifungal drugs against clinical Candida isolates. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2635-41.

7.??????????? Leitch EC, Willcox MD. Lactoferrin increases the susceptibility of S. epidermidis biofilms to lysozyme and vancomycin. Curr Eye Res 1999;19:12-9.

8.??????????? Newburg DS, Peterson JA, Ruiz-Palacios GM, et al. Role of human-milk lactadherin in protection against symptomatic rotavirus infection. Lancet 1998;351:1160-4.

9.??????????? Aziz M, Jacob A, Matsuda A, Wang P. Review: milk fat globule-EGF factor 8 expression, function and plausible signal transduction in resolving inflammation. Apoptosis 2011;16:1077-86.

10.????????? Shi J, Heegaard CW, Rasmussen JT, Gilbert GE. Lactadherin binds selectively to membranes containing phosphatidyl-L-serine and increased curvature. Biochim Biophys Acta 2004;1667:82-90.

11.????????? Kusunoki R, Ishihara S, Aziz M, Oka A, Tada Y, Kinoshita Y. Roles of milk fat globule-epidermal growth factor 8 in intestinal inflammation. Digestion 2012;85:103-7.

12.????????? Chogle A, Bu HF, Wang X, Brown JB, Chou PM, Tan XD. Milk fat globule-EGF factor 8 is a critical protein for healing of dextran sodium sulfate-induced acute colitis in mice. Mol Med 2011;17:502-7.

13.????????? Landberg E, Huang Y, Stromqvist M, et al. Changes in glycosylation of human bile-salt-stimulated lipase during lactation. Arch Biochem Biophys 2000;377:246-54.

14.????????? Stax MJ, Naarding MA, Tanck MW, et al. Binding of human milk to pathogen receptor DC-SIGN varies with bile salt-stimulated lipase (BSSL) gene polymorphism. PLoS One 2011;6:e17316.

15.????????? Naarding MA, Dirac AM, Ludwig IS, et al. Bile salt-stimulated lipase from human milk binds DC-SIGN and inhibits human immunodeficiency virus type 1 transfer to CD4+ T cells. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:3367-74.

16.????????? Hettinga K, van Valenberg H, de Vries S, et al. The host defense proteome of human and bovine milk. PLoS One 2011;6:e19433.

17.????????? Saeland E, de Jong MA, Nabatov AA, Kalay H, Geijtenbeek TB, van Kooyk Y. MUC1 in human milk blocks transmission of human immunodeficiency virus from dendritic cells to T cells. Mol Immunol 2009;46:2309-16.

18.????????? Yolken RH, Peterson JA, Vonderfecht SL, Fouts ET, Midthun K, Newburg DS. Human milk mucin inhibits rotavirus replication and prevents experimental gastroenteritis. J Clin Invest 1992;90:1984-91.

19.????????? Parker P, Sando L, Pearson R, Kongsuwan K, Tellam RL, Smith S. Bovine Muc1 inhibits binding of enteric bacteria to Caco-2 cells. Glycoconj J 2010;27:89-97.

20.????????? Liu B, Yu Z, Chen C, Kling DE, Newburg DS. Human milk mucin 1 and mucin 4 inhibit Salmonella enterica serovar Typhimurium invasion of human intestinal epithelial cells in vitro. J Nutr 2012;142:1504-9.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การสื่อสารระหว่างเซลล์โดย cytokine และ chemokine ลักษณะของ cytokine จะเป็นเปปไตด์ที่มีหลายหน้าที่โดยอาจจะมีบทบาทเป็น autocrine หรือ paracrine ก็ได้ นั่นคือสามารถออกฤทธิ์ควบคุมการทำงานของเซลล์ตัวเองหรือออกฤทธิ์ควบคุมการทำงานของเซลล์ข้างเคียง ส่วน chemokine จะเป็น cytokine ที่ออกฤทธิ์ดึงดูดเซลล์ด้วยลักษณะทางเคมี cytokine ที่อยู่ในนมแม่สามารถผ่านผนังลำไส้ได้และเกิดการสื่อสารกับเซลล์ทำให้มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน^1-3 ทั้ง cytokine และ chemokine จะทำหน้าที่ได้หลายอย่าง โดย cytokine หากแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้ กลุ่มที่ก่อให้เกิดการอักเสบหรือต่อต้านการติดเชื้อ และกลุ่มที่ลดอาการอักเสบ รายละเอียดมีดังนี้

??????????? Transforming growth factor (TGF)-? มีลักษณะ 3 รูปแบบ รูปแบบ TGF-?2 เป็นรูปแบบที่พบมากที่สุด TGF-? ที่พบในน้ำนมจะออกฤทธิ์ควบคุมการอักเสบ ซ่อมแซมบาดแผล และป้องกันโรคภูมิแพ้^4,5 โดยการออกฤทธิ์จะเกิดในสภาวะที่เป็นกรดเมื่อ TGF-? เข้าสู่กระเพาะอาหาร⁶

Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) จะช่วยในการแบ่งตัวของเซลล์ เพิ่มการสร้าง villi ช่วยในการพัฒนาการของลำไส้ และช่วยป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด⁷

??????????? Interleukin(IL)-10 และ interleukin-7 ในน้ำนมจะผ่านผนังลำไส้และช่วยในการพัฒนาการของ thymus^8,9

??????????? TNF-?, IL-6, IL-8, and interferon (IFN)-? สาร cytokine เหล่านี้มีระดับสูงและกระตุ้นให้เกิดการอักเสบ^10,11interleukin-6 จะสัมพันธ์กับการอักเสบทั่วร่างกายและการมีไข้ interleukin-8 จะช่วยป้องกันความเสียหายที่เกิดจากกลไกการทำงานของ TNF-?^12-14 ส่วน IFN-? จะกระตุ้นการอักเสบผ่าน T-helper 1 และกดอาการแพ้ที่ออกฤทธิ์ผ่าน T-helper 2² ซึ่งในมารดาที่มีอาการภูมิแพ้จะพบปริมาณ IFN-? ในน้ำนมต่ำ¹⁵

?

หนังสืออ้างอิง

?

1.???????????? Garofalo R. Cytokines in human milk. J Pediatr 2010;156:S36-40.

2.???????????? Agarwal S, Karmaus W, Davis S, Gangur V. Immune markers in breast milk and fetal and maternal body fluids: a systematic review of perinatal concentrations. J Hum Lact 2011;27:171-86.

3.???????????? Kverka M, Burianova J, Lodinova-Zadnikova R, et al. Cytokine profiling in human colostrum and milk by protein array. Clin Chem 2007;53:955-62.

4.???????????? Penttila IA. Milk-derived transforming growth factor-beta and the infant immune response. J Pediatr 2010;156:S21-5.

5.???????????? Kalliomaki M, Ouwehand A, Arvilommi H, Kero P, Isolauri E. Transforming growth factor-beta in breast milk: a potential regulator of atopic disease at an early age. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1251-7.

6.???????????? Nakamura Y, Miyata M, Ando T, et al. The latent form of transforming growth factor-beta administered orally is activated by gastric acid in mice. J Nutr 2009;139:1463-8.

7.???????????? Gersting JA, Christensen RD, Calhoun DA. Effects of enterally administering granulocyte colony-stimulating factor to suckling mice. Pediatr Res 2004;55:802-6.

8.???????????? Ngom PT, Collinson AC, Pido-Lopez J, Henson SM, Prentice AM, Aspinall R. Improved thymic function in exclusively breastfed infants is associated with higher interleukin 7 concentrations in their mothers’ breast milk. Am J Clin Nutr 2004;80:722-8.

9.???????????? Aspinall R, Prentice AM, Ngom PT. Interleukin 7 from maternal milk crosses the intestinal barrier and modulates T-cell development in offspring. PLoS One 2011;6:e20812.

10.????????? Castellote C, Casillas R, Ramirez-Santana C, et al. Premature delivery influences the immunological composition of colostrum and transitional and mature human milk. J Nutr 2011;141:1181-7.

11.????????? Ustundag B, Yilmaz E, Dogan Y, et al. Levels of cytokines (IL-1beta, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-alpha) and trace elements (Zn, Cu) in breast milk from mothers of preterm and term infants. Mediators Inflamm 2005;2005:331-6.

12.????????? Maheshwari A, Lacson A, Lu W, et al. Interleukin-8/CXCL8 forms an autocrine loop in fetal intestinal mucosa. Pediatr Res 2004;56:240-9.

13.????????? Maheshwari A, Christensen RD, Calhoun DA. ELR+ CXC chemokines in human milk. Cytokine 2003;24:91-102.

14.????????? Maheshwari A, Lu W, Lacson A, et al. Effects of interleukin-8 on the developing human intestine. Cytokine 2002;20:256-67.

15.????????? Hrdy J, Novotna O, Kocourkova I, Prokesova L. Cytokine expression in the colostral cells of healthy and allergic mothers. Folia Microbiol (Praha) 2012;57:215-9.

?