Discussion II
การวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia อาศัยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
- SBP > 160mmHg or DBP > 110 mmHg โดยวัด 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
- Proteinuria > 5g in 24-hour collection หรือ > +3 in random urine sample
- มีอาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
- ชัก (eclampsia)
- Creatinine rising
- Thrombocytopenia < 100,000 /mm3
- Elevated AST and ALT
- Oliguria (<500 ml in 24 hours)
- Oligohydramnios, decreased fetal growth, or placental abruption
- Pulmonary edema
จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้หญิงตั้งครรภ์ (G1P0A0 GA 33+4 wk) รายนี้ พบว่าผู้ป่วยมีอาการขาบวมและตาพร่า ที่ OPD ANC ตรวจพบความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ร่วมกับพบ protein +3 ใน urine dipstick test ?จากการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 24-hour urine protein ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ 6.3 g/24hr จากการตรวจข้างต้นนี้เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia มากที่สุด
ในผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบว่ามีลักษณะของ HELLP syndrome กล่าวคือ ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hemolysis, elevated liver enzymes, และ low platelets ซึ่งถ้าผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะมีโอกาสที่จะเกิด HELLP syndrome สูงถึงร้อยละ 20 ซึ่งภาวะนี้ถือว่าเป็นภาวะที่รุนแรงเนื่องจากการรักษามักจำเป็นจะต้องผ่าตัดทำคลอดทารก (termination of pregnancy) แม้ว่าทารกจะยังไม่ครบกำหนดก็ตาม
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ? ผล non-stress test ได้เป็น reactive ซึ่งบ่งบอกว่าทารกนั้นไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status ผล transabdominal ultrasound พบว่าทารกเจริญเติบโตเหมาะสมตามอายุครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำปกติ รกเกาะตัวปกติ ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าทารกอยู่ในเกณฑ์ดี
ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia ด้วยเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้น
Diagnosis: Severe preeclampsia
Management
วิธีรักษามาตรฐานของภาวะ severe preeclampsia ยังคงเป็นการยุติการตั้งครรภ์ แต่อาจเลือก conservative treatment ได้ในรายที่มีอายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์ ไม่มีอาการรุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรค และที่สำคัญคือบุคคลากรและเครื่องมือมีความพร้อมในการดูแลรักษา แต่บางรายจำเป็นจะต้องยุติการตั้งครรภ์เช่น ในรายที่มี severe end-organ damage มีปัสสาวะออกน้อย ไตล้มเหลว หรือมี HELLP syndrome
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ได้เลือกการรักษาเป็น conservative treatment เนื่องจากจากการประเมินผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยอาการทั่วไปปกติดี มีเพียงอาการขาบวมที่ยังมีอยู่ ความดันโลหิตของผู้ป่วยไม่ได้สูงมากคือเพียง 140/90 mmHg และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลต่างๆอยู่ในเกณฑ์ดี ผู้ป่วยยังไม่มี end-organ damage หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆของโรค ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status การเจริญเติบโตปกติดี ดังนั้นจึงคิดว่าสามารถลองการรักษาแบบประคับประคองไปก่อนได้
หลักการดูแลรักษาแบบประคับประคองมีดังนี้
- รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
- ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อเป็น seizure prophylaxis ควรวัดระดับ serum magnesium ทุก 4-6 ชั่วโมง เนื่องจาก magnesium ระดับสูงทำให้เกิด ECG chage, absent DTR, apnea, และ cardiac arrest ได้
- ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 160/110 mmHg โดยให้การรักษาโดยใช้ anti-hypertensive agents เช่น Methyldopa, Labetalol, หรือ Nifedipine เป็นต้น
- ให้ Steroid เพื่อช่วยเร่ง lung maturity ของทารก เนื่องจากอาจมีความจำเป็นจะต้อง terminate pregnancy ได้ทุกเมื่อ ถ้าการรักษาแบบประคับประคองล้มเหลว
- Absolute bed rest ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เต็มที่ หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
- Monitor vital sign and input/output
- ควบคุมปริมาณ fluid ที่ผู้ป่วยได้รับไม่ให้มากเกินไปหรือน้อยเกินไป เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary edema หรือ hypovolemia ได้ ให้รับประทานอาหารธรรมดาได้
- รักษาสมดุลของ electrolytes
- ติดตามดูสุขภาพทารกในครรภ์
ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับ conservative treatment ดังนี้
- รับ admit ไว้ในโรงพยาบาล
- 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes
then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เทียบเท่ากับได้รับ Magnesium sulfate 2 g/hr
- Serum magnesium level every 4 hours และเตรียม 10% calcium gluconate ไว้ข้างเตียงในกรณีเกิด magnesium toxicity
- Hydralazine 5 mg IV
- Dexamethasone 6mg IM every 12 hours x 4 doses
- Bed rest
- Record vital sign every 1 hours (keep BP < 160/110 mmHg),
- Record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)
- Observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่, observe DTR, vaginal bleeding, and uterine contraction
- Non-stress test once daily เพื่อเฝ้าดูสุขภาพของทารกในครรภ์
Patient education
ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงตัวโรคและความรุนแรงของโรค ซึ่งภาวะครรภ์เป็นพิษทำให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงและจะเกิดผลเสียต่างๆกับทั้งตัวผู้ป่วยเองและทารกในครรภ์ อธิบายถึงแนวทางการรักษาและความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน อธิบายว่าวิธีการรักษามาตรฐานคือการยุติการตั้งครรภ์ แต่ขณะนี้แพทย์มีความเห็นว่าสามารถให้การรักษาแบบประคับประคองไปได้ก่อน เพื่อลดความดันโลหิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยยังมีการดำเนินโรคที่ยังไม่มากนัก และทารกในครรภ์ยังไม่ครบกำหนดคลอด ดังนั้นถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวโรคได้ดี ก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการคลอดทารกก่อนกำหนด และลดการทุพพลภาพของตัวผู้ป่วยเองด้วย นอกจากนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการพยากรณ์โรค กล่าวคือ ถ้าในครรภ์แรกผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ครรภ์ที่สองจะมีโอกาสเป็นซ้ำมากกว่าคนทั่วไป และในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง
?
17/1/56 (7.00น.)????????????? นสพ. on progression note
Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G1P0A0? GA 33+4 wk by ultrasound
CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3
S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการตาพร่า มองเห็นไม่ชัด เมื่อคืนอาเจียนทั้งหมด 4 ครั้ง อาเจียนเป็นน้ำใสๆ ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม
O:? V/S BT: 36.8 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 18/min????? PR: 72 bpm
GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well
HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae
Heart: regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur
Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds
Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical
Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound +?ve
Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds
Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all
Lab: Magnesium level??????????????????????? 6.07??????? mg/dL
Urine protein 24 hours?????????????? 6341.85 mg/dL
Problem List
1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia
A: หลัง admit ที่ ward 8/1 วันที่ 16/1/56 พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตอยู่ที่ 140/90 mmHg ยังไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการอาเจียน มีขาบวมอยู่ จากนั้นเมื่อเวลา 20.00 น. ผู้ป่วยมีความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็น 160/110 mmHg มีอาการตาพร่ามัว จึงได้ย้ายลงมา? LR และได้ให้การรักษาเป็น Hydralazine 5 mg IV ร่วมกับ 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ตามผล magnesium level หลังเริ่มยา 4 ชั่วโมง ได้ 6.07 mg/dL ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ และนอน observe อาการต่อที่ LR
P: – continue drip magnesium sulfate
-????????? start Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr x 4 doses
-????????? NPO
-????????? Retain Foley?s catheter
-????????? Mg level every 4 hours
-????????? 10% calcium gluconate 1 amp เตรียมไว้ข้างเตียง
-????????? observe vital sign every 1 hour
keep BP 90-160/60-110 mmHg
RR 10-30 / min
PR 60-120 bpm
-????????? record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)
-????????? observe DTR every 1 hours
-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่
18/1/56 (7.00 น.) ??????????????? นสพ. on progression note
Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G1P0A0? GA 33+4 wk by ultrasound
CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3
S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม อาการทั่วไปปกติดี
O:? V/S BT: 37.0 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 20/min????? PR: 80 bpm
GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well
HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae
Heart: regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur
Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds
Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical
Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound 144 bpm, no uterine contraction
Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds
Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all
Problem List
1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia
A: หลังจากได้รับการรักษา ความดันโลหิตมีแนวโน้วลดลง อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับ ไม่มีอาการผิดปกติ ปัสสาวะออกดี ตรวจร่างกายปกติ ได้หยุดให้ magnesium sulfate ตั้งแต่เมื่อวานตอนบ่าย หลัง off ยา ผู้ป่วยอาการปกติดี ความดันโลหิตลงดี ยังมีขาบวมอยู่ ทารกดิ้นดี
P:?? – ย้ายขึ้น ward 8/1 ได้
-????????? hold magnesium sulfate
-????????? record vital sign, input/output every 4 hours
-????????? record DTR every 4 hours
-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่
-????????? observe uterine contraction
-????????? regular diet
