คลังเก็บป้ายกำกับ: รายงานผู้ป่วย

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 5)

 

Comment

-การตรวจพบ HBsAg เป็นบวก ขณะที่ลักษณะอาการผู้ป่วยปกติ ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง บอกได้ว่าผู้ป่วยเป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี

-การวินิจฉัยในรายนื้ ควรเพิ่ม

1)       G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP  in labor (active phase)

2)       HBsAg positive

3)       History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy 4 years PTA

-การแนะนำการปฏิบัติตัวของสามี ควรแนะนำหากมีเพศสัมพันธ์ควรใช้ถุงยางอนามัยด้วย

-ขณะตรวจติดตามการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเวลา 15.00 น. พบว่ามี arrest of dilatation หากประเมินแล้วว่า แรงหดรัดตัวของมดลูกดีแล้ว สาเหตุน่าจะเป็นจากการไม่ได้สัดส่วนกันของอุ้งเชิงกราน ซึ่งควรพิจารณาผ่าตัดคลอด

 

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 4)

 

25/1/56 (7.00.) progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 22 ปี   G2P0A1  GA 37+3 wk by LMP

CC: มาตามนัด OPD ANC มีอาการปวดท้อง

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี อาการทั่วไปปกติดี มีอาการเจ็บแผลผ่าตัดอยู่เล็กน้อยเวลาขยับตัว มีอาการหน้ามืดเวลาลุก น้ำคาวปลาเป็นสีแดง ใช้ผ้าอนามัย 3 แผ่น ชุ่ม น้ำนมเริ่มไหลดี ทารกกินนมได้ดี ยังใส่สายสวนปัสสาวะ ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะซึมเศร้า

 

O:  V/S BT: 37.2 C      BP: 102/72 mmHg      RR: 20/min      PR: 100 bpm

GA: A Thai female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, fundal Height at umbilicus, normal surgical scar

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Problem list

  1. Postpartum C/S day 1

A: เมื่อวานได้ set OR for emergency C/S due to secondary arrest of dilatation เวลา 17.00 น. No intraoperative complication, estimate blood loss 500 ml คลอดทารก term male, BW 2630 gm., Apgar 10-10-10. Intraoperative finding: พบว่าไม่มี left fallopian tube ตรงกับประวัติที่ผู้ป่วยให้ว่าเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกและตัดท่อนำไข่ข้างซ้าย. no immediate postoperative complication วันนี้อาการทั่วไปปกติดี มีอาการหน้ามืดเวลาลุกนั่ง น้ำนมไหลดี ตรวจร่างกายปกติดี

P: – Routine postpartum care

–          Plan off Foley’s catheter + observe voiding (if not void in 6 hr, please notify)

–          Off IV fluid

–          Soft diet

–          Encourage breast feeding

–          Paracetamol (500) 2 tab po prn ทุก 4-6 ชม.

–          Advice ให้ค่อยๆลุกนั่งช้าๆ อาการหน้ามืดจะค่อยๆดีขึ้น

 

 

 

 

 

 

26/1/56 (7.00.)  progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 22 ปี   G2P0A1  GA 37+3 wk by LMP

CC: มาตามนัด OPD ANC มีอาการปวดท้อง

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี อาการทั่วไปปกติดี มีอาการเจ็บแผลผ่าตัดอยู่เล็กน้อยเวลาขยับตัว ไม่ได้ขอยาแแก้ปวด ไม่มีอาการหน้ามืดแล้ว น้ำคาวปลาเป็นสีแดง ลดน้อยลง กินข้าวได้ น้ำนมไหลดี ทารกกินนมได้ดี ปัสสาวะออกปกติ สีเหลืองใส ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะซึมเศร้า

 

O:  V/S BT: 37.5 C      BP: 110/70 mmHg      RR: 16/min      PR: 72 bpm

GA: A Thai female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, fundal height at umbilicus, normal surgical scar

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Problem list

  1. Postpartum C/S day 2

A: อาการทั่วไปปกติดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยเริ่มลุกเดินได้ ตรวจร่างกายปกติดี

P: – routine postpartum care

–          encourage breast feeding

–          regular diet

–          plan discharge พรุ่งนี้

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 3)

Discussion

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 22 ปี G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP มาตรวจครรภ์ตามนัดที่โรงพยาบาลพบว่ามีอาการปวดท้องหน่วงๆ ไม่ถี่ ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือกไหลจากช่องคลอด จากการตรวจ per vagina examination ที่ OPD พบ มี cervical dilatation 4 cm, effacement 100%, membrane still intact จึงได้รับไว้ในห้องคลอด

ANC risk ในมารดารายนี้มีผล HBsAg positive แต่มารดาไม่ได้รับการตรวจ hepatis B serology เพิ่มเติมเช่น HBeAg, anti-HBc, anti-HBe เป็นต้น ซึ่งการส่งตรวจจะทำให้รู้สถานะการติดเชื้อของมารดา เนื่องจากถ้ามารดาอยู่ในระยะแพร่เชื้อ มี HBeAg positive ร่วมด้วยนั้นจะมีการแพร่เชื้อไปสู่ทารกสูงถึงร้อยละ 50 ซึ่งการติดเชื้อไปยังทารกเป็นไปได้ 3 ทางคือ ผ่านทางรก ติดเชื้อขณะคลอด (vertical transmission) และ ติดเชื้อระยะหลังคลอดผ่านทางน้ำนม แต่อย่างไรก็ตาม ไม่ว่ามารดาจะเป็นเพียงพาหะเรื้อรังหรือมีการติดเชื้อ การดูแลรักษาในทารกนั้นไม่เปลี่ยนแปลง วิธีการดูแลรักษาป้องกันการแพร่เชื้อสู่ทารกในมารดาที่มี HBsAg positive แนะนำดังนี้

  • การผ่าตัดทำคลอดเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ตามปกติ เนื่องจากการผ่าตัดคลอดไม่ช่วยลดอัตราการแพร่เชื้อไปยังทารก ผู้ทำคลอดต้องดูดมูกและเลือดออกจากจมูกและปากทารกให้มากที่สุด
  • ไม่จำเป็นต้องแยกทารกออกจากทารกอื่นๆ ควรทำความสะอาดทารกทันทีหลังคลอด
  • มารดาสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้
  • ทารกควรได้รับ HBIG ฉีดเข้ากล้าม หลังคลอดให้เร็วที่สุด (ภายใน 12 ชั่วโมง) ร่วมกับการให้วัคซีน 3 ครั้ง

ถึงแม้ว่าการดูและรักษาทารกจะไม่เปลี่ยนแปลง แต่ถ้าไม่ทราบสถานะการติดเชื้อของมารดา จะทำให้ไม่สามารถรักษามารดาได้อย่างถูกต้อง เนื่องจากในมารดาที่มีการติดเชื้อตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรังมีโอกาสเกิดเป็นโรคตับได้ในระยะยาว ทำให้การทำงานของตับเสียไป ดังนั้นมารดาจึงควรได้รับการรักษาจากอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว นอกจากนี้การได้รับยาต้านไวรัส Lamivudine ระหว่างตั้งครรภ์จะช่วยลดการแพร่เชื้อไปสู่ทารกได้

การตรวจสามีก็ถือว่าสำคัญเนื่องจากเชื้อไวรัสติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ จึงควรให้สามีมาตรวจรักษาร่วมด้วย และแพทย์ควรแนะนำการปฏิบัติตัวแก่มารดา เช่น การใช้ช้อนกลางเวลารับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่น เป็นต้น

ANC risk อีกข้อหนึ่งของมารดารายนี้คือ มารดาให้ประวัติว่าเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเมื่อ 4 ปีก่อน และได้ทำการผ่าตัดตัดท่อนำไข่ข้างซ้ายออก ไม่เคยได้รับการขูดมดลูก ซึ่งผู้ที่เคยมี ectopic pregnancy แล้ว จะมีโอกาสเกิดซ้ำได้ร้อยละ 15 ในครรภ์ต่อไป ดังนั้นจึงควรระวังการเกิดซ้ำในมารดารายนี้ด้วย แต่จากการตรวจ ANC ในมารดารายนี้แล้วพบว่ามารดาตั้งครรภ์ปกติ ไม่มีภาะแทรกซ้อน จึงได้ติดตามดูแล ANC ปกติ มารดาไม่เคยได้รับการขูดมดลูก จึงไม่คิดว่ามดลูกของมารดามีแผลเก่าหรือพังผืดเกิดขึ้นที่จะมีผลต่อการตั้งครรภ์และการคลอด นอกจากนี้ยังควรให้ความรู้มารดาว่าการตั้งครรภ์นอกมดลูกสามารถเกิดซ้ำได้

เนื่องจากมารดารายนี้ ตั้งครรภ์ทารกครบกำหนดแล้ว มีปากมดลูกเปิด 4 cm ร่วมกับมี effacement 100% จึงได้ให้มารดาเตรียมคลอดทารก

 

วิจารณ์ Partograph

1. First Stage of Labor

ระยะนี้แบ่งออกเป็น 2 ช่วง คือ latent phase และ active phase

 

1.1 Latent phase คือระยะที่เริ่มตั้งแต่มีอาการเจ็บครรภ์จริง จนกระทั่งปากมดลูกเปิด 3-4 cm และมีความบาง (Effacement) อย่างน้อย 80%

 

1.2 Active phase คือระยะที่ปากมดลูกเปิด 3-4 cm ขึ้นไปจนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (10 cm)

 

ในผู้ป่วยรายนี้ แรกรับ (11.00 น.) PV พบปากมดลูกเปิด 4 cm, Effacement 100% Station 0 แสดงว่ามารดาได้ผ่าน latent phase มาแล้ว และมีการเข้าสู่ active phase แล้วตั้งแต่แรกรับที่ LR

แต่อย่างไรก็ตาม uterine contraction นั้นไม่ adequate คือไม่มี uterine contraction ใน 10 นาที จึงทำการ induction และ augmentation of labor โดยการให้ 5% D/N/2 1000mL + Synto 10 units IV drip rate 20ml/hr then titrate up until good uterine contraction

 

หลังจากนั้น 2 ชั่วโมง (13.00 น.) ได้มีการ PV ซ้ำ พบ cervix dilate 5 cm, effacement 100%, Station 0 เมื่อดูจากกราฟของมารดารายนี้ ตั้งแต่รับขึ้นมาที่ LR พบว่ามารดาอยู่ใน active phase แล้ว แต่จากการประเมินซ้ำ พบว่ามารดารายนี้มี protraction of dilatation คือ มีการเปิดเพิ่มของปากมดลูกเพียง 1 cm ใน 2 ชั่วโมง ซึ่งโดยปกติ ในครรภ์แรกควรจะมีอัตราการเปิดของปากมดลูก 1.2 cm/hr

จึงทำการ augmentation of labor โดยการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Artificial Rupture of Membrane) ได้ Clear amniotic fluid, fetal heart sound ปกติ หลังเจาะถุงน้ำคร่ำ PV ซ้ำได้เหมือนเดิม มี uterine contraction (interval 7 min, duration 30 sec, moderate intensity) ซึ่งยังไม่เพียงพอ จึงได้ปรับ Synto เป็น 5% D/N/2 1000mL + Synto 10 units IV drip rate 30ml/hr

 

หลังจากนั้น 2 ชั่วโมง (15.00 น.) ได้ทำการ PV อีกครั้ง พบ cervix dilate 5 cm, effacement 100%, station 0 ซึ่งจากการประเมินในมารดารายนี้ พบว่ามีภาวะ secondary arrest of dilatation กล่าวคือ ปากมดลูกไม่มีการเปลี่ยนแปลงเปิดเพิ่มขึ้นในระยะเวลา 2 ชั่วโมง

ภาวะ secondary arrest of dilatation ใน active phase นั้นพบว่าสาเหตุของการเกิดร้อยละ 45 เกิดจาก cephalo-pelvic disproportion (CPD) สาเหตุที่พบรองลงมาได้แก่การให้ยา sedation มารดามากเกินไป การใช้ epidural anesthesia และท่าศีรษะของทารกผิดปกติ ซึ่งในรายนี้ จากการประเมินคิดว่าไม่น่ามี CPD เนื่องจากการประเมินขนาดทารกพบว่าทารกมี estimated fetal weight 2,500 gm และมารดาไม่ได้มีปัญหาอุ้งเชิงกรานแคบ รายนี้ไม่ได้ให้ยาแก้ปวดหรือยา sedation และท่าของศีรษะทารกปกติจากการตรวจ Leopold’s Maneuver และ PV

ขณะนั้นมารดามี uterine contraction (interval 3 min 30 sec, duration 40 sec, moderate intensity) จึงได้เพิ่ม Synto เป็น rate 35 ml/hr และได้ good uterine contraction (interval 3 min, duration 40 sec, moderate intensity) ที่ rate 35 ml/hr นี้ แพทย์จึงได้แนะนำมารดาว่าสามารถผ่าตัดคลอดได้ ถ้าปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มขึ้นอาจต้องทำการผ่าตัด มารดารับทราบและยังไม่อยากผ่าตัด ขอรอดูก่อน จึงได้ให้มารดานอน observe ต่อ

 

หลังจากนั้นอีก 2 ชั่วโมง (17.00 น.) ทำการ PV พบว่ายังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเลย คือมี cervix dilate 5 cm, effacement 100%, station 0, มี uterine contraction (interval 3 min, duration 40 sec, moderate intensity) มารดายังอยู่ในภาวะ secondary arrest of dilatation ซึ่งภาวะนี้ทำให้ไม่สามารถคลอดได้อย่างราบรื่น ร่วมกับมารดามีอาการเจ็บครรภ์รุนแรงมากขึ้นและถี่ขึ้น มารดาไม่สามารถทนได้ มารดาจึงขอผ่าตัดคลอด แพทย์จึงได้ Set OR for Emergency Cesarean section due to secondary arrest of dilatation เพื่อผ่าตัดทำคลอด

 

ในส่วนของกราฟ descent of head ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจาก descent of head มักเริ่มหลังจากที่ปากมดลูกเปิดประมาณ 8-9 cm จนกระทั่งมี fully dilated cervix และจะวินิจฉัยภาวะ protraction of descent เมื่อมีการเคลื่อนลงมาของศีรษะของทารกน้อยกว่า 1 cm ต่อชั่วโมง ในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากปากมดลูกยังเปิดไม่ถึง 8 cm

 

Order Set OR for Emergency C/S due to secondary arrest of dilatation

–          Type and Screen PRC 1 unit

–          Prep abdominal skin and perineum

–          Retained foley’s cath

–          เตรียม Cefazolin 1g IV ไป OR

–          LRS (1000) IV rate 120 mL/hr

 

Post-op Order for C/S due to Secondary arrest of dilatation with mild pre-eclampsia

–          Record vital signs ทุก 15 นาที x IV then

  • ทุก 30 นาที x II then
  • ทุก 1 ชั่วโมง until stable

–          If              BP < 90/60, > 160/110

  • RR < 10, > 30
  • PR < 60, > 120 please notify

–          Observe and Record urine output every 4 hr keep > 120 mL/4hr

–          5% D/N/2 1000 mL + Synto 20 units IV drip 120 mL/hr x I then

–          5% D/N/2 1000 mL IV rate 120 mL/hr x I

–          Retained foley’s cath

–          Control pain ตาม order Anes

–          Observe vaginal bleeding

–          จิบน้ำได้ที่ ward

–          Liquid diet พรุ่งนี้เช้า

–          Med

  • Paracetamol (500) 2 tab po prn ทุก 4-6 ชม. #20
  • Ferrous Fumarate (200) 1 tab po pc #30

 


Patient Education:

  1. การผ่าตัดคลอดและการดูแลแผลผ่าตัดหลังคลอด

แจ้งถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ หลังการผ่าตัด แผลผ่าตัดเย็บด้วย ไหมละลาย ไม่ต้องตัดไหม จะทำการเปลี่ยนผ้าปิดแผลเป็นที่ปิดแผลกันน้ำอีกประมาณ 2-3 วันหลังผ่าตัดก่อนกลับบ้าน อาบน้ำได้ปกติหลังจากเปลี่ยนแผลแล้ว อย่าถูแรงบริเวณแผล เปิดแผลได้หลัง 7 วัน ถ้าปวดแผลมากหรือมีเลือดซึมให้กลับมาที่โรงพยาบาลเพื่อดูแผล ถ้าเจ็บแผลให้รับประมานยาแก้ปวด paracetamol ได้ ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกว่าจะดีขึ้น ไม่ควรรับประมานติดต่อกันเกิน 5 วัน

  1. น้ำคาวปลา

แจ้งมารดาว่าน้ำคาวปลาจะค่อยๆมีสีจางลงและปริมาณจะค่อยๆน้อยลงในสัปดาห์แรก ถ้ายังออกมาเป็นเลือดสดปริมาณมากหรือมีกลิ่นเหม็นให้มาโรงพยาบาล

  1. ระบบทางเดินอาหาร

อธิบายให้มารดาเข้าใจว่าลำไส้ทำงานไม่ดี ประกอบกับมีการรบกวนลำไส้ จากการผ่าตัด ทำให้มีอาการท้องผูกได้ง่าย จึงควรรับประทานผลไม้และยาที่ช่วยให้อุจจาระนุ่ม จะช่วยแก้ปัญหานี้ได้

  1. การเคลื่อนไหวหลังคลอดโดยเร็ว

แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวเปลี่ยนท่าทางใน 24 ชั่วโมงแรก จะช่วยให้มารดารู้สึกสดชื่น มดลูกเข้าสู่สภาพปกติเร็วขึ้น ลดอุบัติการณ์ของการอุดตันของเส้นเลือด บริเวณขาและปอดได้

  1. อาการซึมเศร้า

อธิบายให้มารดาเข้าใจว่า อาจมีอาการซึมเศร้าหลังคลอดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เองใน 2-3 วัน แต่ถ้าอาการอยู่นานกว่า 10 วัน หรืออาการเลวลงควรรีบปรึกษาแพทย์ทันที

  1. 6.       การคุมกำเนิด

แนะนำวิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีต่างๆให้กับมารดา พร้อมกับข้อดีและข้อเสีย และแนะนำการวางแผนครอบครัว ให้มีบุตรห่างกันอย่างน้อย 2 ปี

  1. 7.       การร่วมเพศ

งดการร่วมเพศในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด แนะนำเรื่องคุมกำเนิดก่อนกลับบ้าน ในสตรีที่ให้นมบุตรจะลดการสร้าง estrogen ทำให้ช่องคลอดแห้ง จึงควรใช้สารหล่อลื่นจะช่วยลดอาการดังกล่าวได้

  1. 8.       การตรวจไวรัสตับอักเสบบี

แนะนำให้มารดามาตรวจการติดเชื้อเพิ่มเติม เนื่องจากถ้ามีการติดเชื้อเฉียบพลัน หรืออยู่ในระยะแพร่กระจายเชื้อสูง จะต้องมีการรักษาเพิ่มเติม เพราะสามารถทำให้เกิดการทำงานของตับล้มเหลวได้ในอนาคต และแนะนำการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ นอกจากนี้ยังควรให้สามีมาตรวจด้วยเนื่องจากเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

  1. 9.       การตั้งครรภ์นอกมดลูก

ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับตัวโรคและโอกาสการเกิดซ้ำในครรภ์ครั้งต่อไป ซึ่งถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติของประจำเดือน เช่น ขาดประจำเดือนและสงสัยว่าตั้งครรภ์ หรือมีอาการเหมือนมีประจำเดือนร่วมกับปวดท้องมาก ควรรีบมาพบแพทย์ ถ้าปล่อยไว้อาจเกิดอันตรายกับมารดาได้

  1. 10.    การนัดตรวจติดตาม

นัดมารดามาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ โดยชั่งน้ำหนัก ตรวจร่างกายทั่วไป วัดความดันโลหิต ตรวจเต้านม หน้าท้อง ตรวจภายใน และตรวจเซลล์มะเร็งปากมดลูก แนะนำอาการที่ต้องมาโรงพยาบาล เช่น มีเลือดออกจากแผลมาก ปวด บวม แดง ร้อน มีไข้

 

Breast Feeding

–          ในมารดารายนี้ มีความตั้งใจที่จะให้นมลูกไปเรื่อยๆ ถ้าตนเองต้องกลับไปทำงาน ไม่สามารถเลี้ยงลูกได้ด้วยตนเองจะให้ญาติช่วยเลี้ยงและจะบีบน้ำนมเก็บแช่ตู้เย็นไว้เพื่อให้ลูกได้ดื่มนมแม่นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยมารดาทราบถึงคุณค่าของน้ำนมแม่ที่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ลูกได้ อีกทั้งมีคุณค่าสารอาหารมากมายและย่อยง่ายกว่านมผง ทราบว่าควรให้กินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือนจึงค่อยๆ เริ่มอาหารเสริม

–          จากการประเมินผู้ป่วยรายนี้ พบว่ามีความตั้งใจค่อนข้างสูงที่จะเลี้ยงลูกด้วยตนเองและทำตามที่ตั้งใจเอาไว้ อีกทั้งมีครอบครัวคอยสนับสนุนด้วย

–          ประเมิน LATCH Score

  • ให้ 10 คะแนนเต็ม เนื่องจากมารดาสามารถให้นมบุตรได้อย่างถูกต้อง ไม่เจ็บหัวนมขณะทารกดูดนม และทารกสามารถดูดนมได้ดี ไม่มีปัญหา

 

 

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 2)

แปลผลจากใบ ANC:

–          มารดามาตามนัดอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

–          จากการตรวจ ANC lab พบว่ามารดามี HBsAg positive แต่ไม่ได้มีการส่ง investigation เพิ่มเติม จึงไม่สามารถบอกได้ว่ามารดามีการติดเชื้อ hepatitis B เป็นลักษณะของพาหะหรือ เป็นการติดเชื้อตับอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง

–          ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่นผลเลือด ปกติดี

–          ผลเลือดของสามีปกติ

–          มารดามีประวัติได้รับการผ่าตัด left salpingectomy เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ไม่เคยได้รับการขูดมดลูก

–          No size-date discrepancy โดยการประเมินจากระดับยอดมดลูก

–          Fetal heart sound ปกติ fetal movement ปกติ

–          ทารกอยู่ในท่า Vertex

–          น้ำหนักมารดาขึ้นทั้งหมดประมาณ 13.5 kg ใน 37 สัปดาห์ ซึ่งก่อนมารดาตั้งครรภ์ มี BMI 19.98 ดังนั้นควรมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น11.5-16 kg จึงถือว่าน้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ปกติ โดยเกณฑ์การเพิ่มของน้ำหนักมารดาขึ้นกับ BMI ก่อนตั้งครรภ์ ดังนี้

  • BMI <19.8 เพิ่ม 12.5 – 18 kg
  • BMI 19.8-26 เพิ่ม 11.5 – 16 kg
  • BMI >26 เพิ่ม 7 – 11.5 kg

–          ความดันโลหิตมารดาอยู่ในเกณฑ์ปกติ

–          ผลตรวจ urine protein และ sugar ได้ผล negative ทุกครั้ง

–          ในการฝากครรภ์ครั้งแรก มารดามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ โดยเฉพาะในช่วงเช้า แพทย์จึงได้ให้ยา Dimenhydrinate กลับไป หลังจากรับประทานยาก็ดีขึ้นตามลำดับ

–          ได้รับการฉีด tetanus toxoid 1 ครั้ง เมื่อ 21/11/2555

–          ได้รับแร่ธาตุเสริมต่างๆ โดยเป็น

  • Folic acid 5mg/day #100 คิดเป็น 500mg ใน trimester แรก
  • Vitamin B1-6-12 1×1 po pc #30
  • Calcium carbonate (1000 mg) 1×1 po pc #200
  • Ferrous Fumarate (200mg) 1×1 po pc ตั้งแต่วันที่ 21/6/2555 ถึง 24/1/2555 คิดเป็น 218 วัน
    • Ferrous Fumarate 200 มีเหล็ก 30% คิดเป็นธาตุเหล็ก 60 mg
    • มารดาได้ ferrous fumarate ทั้งหมด 218 วัน ได้ธาตุเหล็กรวมทั้งหมด 13,080 mg
    • ร่างกายดูดซึมได้เพียง 10% ดังนั้นจึงดูดซึมได้ 13,080 x 10% = 1,308 mg
    • ดังนั้นมารดารายนี้ได้รับธาตุเหล็ก 1,308 mg ซึ่งถือว่าเพียงพอ เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กทั้งหมดประมาณ 1,000 mg ตลอดการตั้งครรภ์

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:      รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:     ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:                      ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน ไม่มีตาพร่ามัว การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:                         ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:                    ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:       ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:                ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:   ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ มีอาการปวดท้องหน่วงๆดังประวัติข้างต้น ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:  ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:       ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย มีเปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ:                ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:      ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 36.5 C                           Blood Pressure: 110/67 mmHg

Respiratory Rate: 18/min                               Pulse Rate: 92 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, Fundal Height ¾ > umbilicus, Fetal Movement +’ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, mild uterine contractions

PV: Cervix dilatation 4 cm, Effacement 100%, Station 0, Membrane intact

EFM: good quality, rate 1cm/min, moderate variability, FHR baseline 150 bpm, accelerations present, no deceleration, mild to moderate intensity with irregular interval (4 times in 20 minutes) uterine contraction, fetal movement positive -> Cat I

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all, DTR 2+

 

Problem List:

1)       G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP

2)       HBsAg positive

3)       History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy 4 years PTA

 

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 1)

ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ช.ฉ.                                               อายุ: 22 ปี

เชื้อชาติ: ไทย                                         สัญชาติ: ไทย                         ศาสนา: พุทธ

ภูมิลำเนา: อ. หนองเสือ จ. ปทุมธานี   สิทธิการรักษา: ชำระเอง

วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล:    24 มกราคม 2556

วันที่รับเข้าไว้รักษาที่ห้องคลอด:          24 มกราคม 2556

วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:   มกราคม 2556

ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:          ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้หญิงไทยอายุ 22 ปี G2P0A1 ตั้งครรภ์ GA 37+3 wk by LMP

 

Chief Complaint: มาตามนัด ANC

 

Present Illness:

–          วันนี้ มารดามาตามนัด OPD ANC ปกติ ระหว่างนั่งรอตรวจ (เวลา 8 นาฬิกา) มารดามีอาการปวดท้องหน่วงๆ อาการปวดท้องเป็นครั้งละประมาณ 1 นาที แล้วหายไป แต่ละครั้งที่ปวดค่อนข้างห่าง ไม่แน่ใจว่ากี่นาที ไม่มีตกขาวผิดปกติ ไม่มีมูกเลือดออกจากทางช่องคลอด ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน ทารกดิ้นดี รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่รู้สึกว่ามีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย 6 นาฬิกา

–          แพทย์ที่ OPD ได้ทำการตรวจ per vaginal examination พบว่ามี cervix dilatation 4 cm, effacement 100%, membranes intact จึงได้ส่งมารดามาที่ห้องคลอด

 

Past History and Personal History:

–          ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว

–          ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

–          ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ

–          มีประวัติเคยได้รับการผ่าตัดท่อนำไข่ข้างซ้าย (left salpingectomy) เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ที่โรงพยาบาลนวนคร

–          ปฏิเสธประวัติการรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

–          ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่

–          ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ

Family History:

–          ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด

OB-GYN History:

–          G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP

–          History of previous contraception: Oral contraceptive pill duration 1 year จากนั้นเปลี่ยนมาเป็น Depot Medroxyprogesterone acetate (DMPA) ฉีดทุก 3 เดือน duration 2 years หยุดใช้ยาคุมกำเนิดก่อนตั้งครรภ์

–          LMP 13/5/2555 x 3days (Sure date, regular cycle)      EDC: 18/2/2556 by LMP

–          ANC History:

  • First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 21/6/2555 GA 5+4 wk by LMP
  • ANC ทั้งหมด 9 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
  • ระหว่างฝากครรภ์ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
  • น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 48 kg                  ส่วนสูง 155 cm     BMI:  19.98
  • น้ำหนักปัจจุบัน 61.5 kg (น้ำหนักขึ้นมา 13.5 kg)

–          ANC Labs:

  • Patient: Hb/Hct 13/39, MCV 81, DCIP –‘ve
  • Partner: Hb/Hct 15/45, MCV 84, DCIP –‘ve
  • Blood Group: B   Rh: +’ve
  • Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Positive
  • First TAS:  25/10/2555 GA 24+1 wk by U/S (24 wk by LMP), Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +’ve, Fetal movement +’ve

–          ANC Risk:

  1. HBsAg positive
  2. History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy

 

–          ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

–          ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

–          ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน

 

Ultrasonographic Report

LMP 13/5/2555 x 3 days (sure date, regular cycle)      GA 37+3 wk

Fetus Singleton

วัน เดือน ปี

25/10/2555

อายุครรภ์ (wk)

Clinical/US

24+/24+1

Presentation

Vertex

Crown-rump length (CRL)

Biparietal diameter (BPD)

6.08/24+5

Head circumference (HC)

12.9/24+9

Abdominal circumference (AC)

19.0/23+5

Femur length (FL)

4.27/24+

Fetal heart sound (FHS)

+

Fetal movement (FM)

+

Sex

Male

Amniotic fluid

Adequate

Fetal anomaly

Not seen

Placental grading

Grade II

Placental location

Anterior middle