ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ช.ฉ.?????????????????????????????????????????????? อายุ: 22 ปี
เชื้อชาติ: ไทย???????????????????????????????????????? สัญชาติ: ไทย???????????????????????? ศาสนา: พุทธ
ภูมิลำเนา: อ. หนองเสือ จ. ปทุมธานี?? สิทธิการรักษา: ชำระเอง
วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล: ?? 24 มกราคม 2556
วันที่รับเข้าไว้รักษาที่ห้องคลอด:????????? 24 มกราคม 2556
วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:?? มกราคม 2556
ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:????????? ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้
Case: ผู้หญิงไทยอายุ 22 ปี G2P0A1 ตั้งครรภ์ GA 37+3 wk by LMP
Chief Complaint: มาตามนัด ANC
Present Illness:
-????????? วันนี้ มารดามาตามนัด OPD ANC ปกติ ระหว่างนั่งรอตรวจ (เวลา 8 นาฬิกา) มารดามีอาการปวดท้องหน่วงๆ อาการปวดท้องเป็นครั้งละประมาณ 1 นาที แล้วหายไป แต่ละครั้งที่ปวดค่อนข้างห่าง ไม่แน่ใจว่ากี่นาที ไม่มีตกขาวผิดปกติ ไม่มีมูกเลือดออกจากทางช่องคลอด ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน ทารกดิ้นดี รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่รู้สึกว่ามีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย 6 นาฬิกา
-????????? แพทย์ที่ OPD ได้ทำการตรวจ per vaginal examination พบว่ามี cervix dilatation 4 cm, effacement 100%, membranes intact จึงได้ส่งมารดามาที่ห้องคลอด
Past History and Personal History:
-????????? ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
-????????? ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
-????????? ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ
-????????? มีประวัติเคยได้รับการผ่าตัดท่อนำไข่ข้างซ้าย (left salpingectomy) เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ที่โรงพยาบาลนวนคร
-????????? ปฏิเสธประวัติการรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
-????????? ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่
-????????? ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ
Family History:
-????????? ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด
OB-GYN History:
-????????? G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP
-????????? History of previous contraception: Oral contraceptive pill duration 1 year จากนั้นเปลี่ยนมาเป็น Depot Medroxyprogesterone acetate (DMPA) ฉีดทุก 3 เดือน duration 2 years หยุดใช้ยาคุมกำเนิดก่อนตั้งครรภ์
-????????? LMP 13/5/2555 x 3days (Sure date, regular cycle)????? EDC: 18/2/2556 by LMP
-????????? ANC History:
- First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 21/6/2555 GA 5+4 wk by LMP
- ANC ทั้งหมด 9 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
- ระหว่างฝากครรภ์ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
- น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 48 kg ???????????????? ส่วนสูง 155 cm???? BMI:? 19.98
- น้ำหนักปัจจุบัน 61.5 kg (น้ำหนักขึ้นมา 13.5 kg)
-????????? ANC Labs:
- Patient: Hb/Hct 13/39, MCV 81, DCIP ??ve
- Partner: Hb/Hct 15/45, MCV 84, DCIP ??ve
- Blood Group: B?? Rh: +?ve
- Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Positive
- First TAS:? 25/10/2555 GA 24+1 wk by U/S (24 wk by LMP), Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +?ve, Fetal movement +?ve
-????????? ANC Risk:
- HBsAg positive
- History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy
-????????? ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
-????????? ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
-????????? ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน
Ultrasonographic Report
LMP 13/5/2555 x 3 days (sure date, regular cycle)????? GA 37+3 wk
Fetus Singleton
|
วัน เดือน ปี |
25/10/2555 |
|
|
อายุครรภ์ (wk) |
Clinical/US |
24+/24+1 |
|
Presentation |
Vertex |
|
|
Crown-rump length (CRL) |
– |
|
|
Biparietal diameter (BPD) |
6.08/24+5 |
|
|
Head circumference (HC) |
12.9/24+9 |
|
|
Abdominal circumference (AC) |
19.0/23+5 |
|
|
Femur length (FL) |
4.27/24+ |
|
|
Fetal heart sound (FHS) |
+ |
|
|
Fetal movement (FM) |
+ |
|
|
Sex |
Male |
|
|
Amniotic fluid |
Adequate |
|
|
Fetal anomaly |
Not seen |
|
|
Placental grading |
Grade II |
|
|
Placental location |
Anterior middle |
|