รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วยในช่วงรอคลอด (ระยะ latent phase และ active phase หรือระยะที่1 ของการคลอด)
หลักสำคัญของการดูแลการคลอด?คือ

1. ให้กำลังใจ ความเข้าใจ การแนะนำ
2. เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
3. เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ทั้งในระยะ latent และ active phase

• ควรฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
  ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเช่นทารกในครรภ์โตช้าควรฟังทุก15นาที
  เสียงหัวใจเด็กปกติ 110-160 bpm
• การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
  1. การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
     การหดรัดตัวที่ดีควรหดรักทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาทีต่อครั้ง strong intensity
  2. การบันทึก WHO partograph: ใช้กับ GA 34 สัปดาห์ขึ้นไปและเข้าสู่ระยะที่1ของการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว หรือในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือในรายที่ต้องการชักนำให้เกิดการคลอดโดยผู้ป่วยต้องมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอแล้ว
     สิ่งที่ต้องบันทึก
• Fetal conditions
  1. Fetal heart rate
  2. Membranes and amniotic fluid, liquor
  3. Molding
• Progression of labor
  1. Cervical dilatation
     • Latent phase: PV ทุก 4 ชั่วโมง
     • Active phase: PV ทุก 4ชั่วโมง หรืออาจจะถี่ขึ้นเป็นทุก 1 หรือ 2 ชั่วโมงถ้ามีความจำเป็นเช่น ครรภ์หลัง, ปากมดลูกเปิดมากกว่า 5 cm, สงสัย fetal distress, เส้นกราฟถึงaction line
  2. Descent of fetal head
  3. Uterine contraction
• การให้ยาและการรักษา
• Maternal conditions: ตรวจอย่างน้อยทุก 4ชั่วโมงโดยบันทึก
  1. ความดันโลหิต
  2. ชีพจร
  3. อุณหภูมิ
  4. ปัสสาวะ

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????????? ก่อนอื่นต้องมาทำความเข้าใจกับนโยบายการพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติที่มีชื่อเรียกกันในภาษาพูดว่า นโยบายมีลูกเพื่อชาติ วัตถุประสงค์ในการจัดทำนโยบายนี้ เพื่อประโยชน์ในการช่วยเรื่องฐานประชากรที่เหมาะสมในอนาคต ประเทศไทยกำลังจะก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งจะทำให้จำนวนผู้สูงอายุมีมากขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่วัยทำงาน ซึ่งหากไม่มีการเตรียมการหรือการวางแผนที่เหมาะสม รูปแบบของฐานประชากรที่มีจำนวนผู้สูงอายุมากขณะที่ผู้ใหญ่ในวัยทำงานมีน้อยจะมีผลกระทบต่อการพัฒนาประเทศ อย่างไรก็ตาม การที่จะวางแผนการเพิ่มจำนวนประชากรต้องไม่เพียงแต่มีจำนวนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น ยังคงต้องมีคุณภาพควบคู่กันไปด้วย ซึ่งการลงทุนในเรื่องการพัฒนาคุณภาพของประชากรต้องเริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์และการดูแลในระยะหลังคลอด

??????????????????? การดูแลตั้งแต่เกิดอยู่ในครรภ์ ต้องมีการส่งเสริมให้มีการฝากครรภ์ที่มีคุณภาพ โภชนาการของหญิงตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญ ซึ่งต้องมีการดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับสารอาหารที่จำเป็นอย่างครบถ้วนรวมถึงสารอาหาร วิตามิน และแร่ธาตุที่มีโอกาสจะขาดในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงที่จะมีการขาดแคลน นอกจากนี้ การดูแลให้สตรีได้มีการออกกำลังกายและมีอารมณ์ที่ดีก็มีบทบาทด้วย นั่นคือ การเน้นการดูแลสุขภาพตามหลัก 3 อ. ได้แก่ อาหาร ออกกำลังกาย และอารมณ์

??????????????????? สำหรับเมื่อแรกคลอด อาหารที่ดีและเหมาะสมที่สุดสำหรับทารกก็คือ นมแม่ ดังนั้น การส่งเสริมสนับสนุนให้ทารกได้กินนมแม่จึงเป็นอีกหนึ่งการลงทุนที่คุ้มค่าที่จะช่วยในการพัฒนาทั้งความเฉลียวฉลาด ความสมบูรณ์ทางอารมณ์ และพร้อมไปด้วยสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง และมีภูมิคุ้มกันต่อต้านโรค เมื่อทารกเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ซึ่งเมื่อเริ่มต้นด้วยต้นทุนที่ดี โอกาสที่จะประชากรที่ดีมีคุณภาพมาพัฒนาประเทศก็จะเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ดี ท้ายสุดของการสร้างคนดี ก็คือการทำตามพระราสดำรัสของในหลวงรัชกาลที่ 9 คือ สร้างคนดี สนับสนุนให้คนดีปกครองพัฒนาประเทศชาติ และควบคุมคนไม่ดี

ที่มาจาก การบรรยายของ นพ.บุญฤทธิ์ สุขรัตน์ รศ.นพ.สมศักดิ์ สุทัศน์วรวุฒิ และ? รศ.พญ.อุมาพร สุทัศน์วรวุฒิ จากการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวอร์ไซด์

?ชญาดา? สามารถ

? ? ? ? ? ? ? ?จากการศึกษาทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลศิริราช พบว่ามีทารกแรกเกิดราวร้อยละ 15 ดูดนมมารดาได้ไม่ดีเนื่องจากภาวะลิ้นติด (Tongue tie)? และหากไม่ทำการแก้ไขโดยเร็ว จะเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งตัวทารก เช่น ภาวะตัวเหลือง ได้รับน้ำนมไม่เพียงพอ น้ำหนักไม่ขึ้น หงุดหงิด ร้องกวน เป็นต้น ส่วนในมารดา จะทำให้เกิดภาวะหัวนมเจ็บแตก เต้าคัด ท่อน้ำนมอุดตัน หากให้การรักษาช้า ไม่ถูกวิธีจะทำให้เกิดภาวะเต้าอักเสบหรือเป็นฝีตามมา? ซึ่งทำให้มารดาเกิดความทุกข์ทรมานอาจเลิกล้มความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โรงพยาบาลศิริราชเป็นโรงพยาบาลที่ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จึงให้ความสำคัญกับภาวะลิ้นติดกับการดูดนมมารดา และได้พัฒนาเครื่องมือชื่อว่า Siriraj Tongue ?Tie Score (STT score)? เพื่อการติดต่อสื่อสารส่งต่อผู้ป่วยในทีม จะได้เข้าใจกันอย่างถูกต้อง?? นอกจากนี้ยังพัฒนาวิธีการผ่าตัดรักษาพังผืดใต้ลิ้นโดยใช้ยาชาเฉพาะที่แทนการผ่าตัดจากการดมยาสลบ? เพื่อลดความยุ่งยาก และอัตราเสี่ยงจากการดมยาสลบ ที่สำคัญคือทารกสามารถดูดนมแม่ได้ทันทีและกลับบ้านได้ทันทีหลังผ่าตัดเสร็จ

? ? ? ? ? ? ? ? การประเมิน SIRIRAJ? TONGUE-TIE? SCORE (STT SCORE) ประกอบด้วยการให้คะแนนตัวชี้วัดที่สำคัญต่อการดูดนมแม่ 3 องค์ประกอบ ได้แก่ ความรุนแรงของพังผืดใต้ลิ้น (frenulum) ลักษณะหัวนมแม่ (function, Nipple character) และความรู้สึกของแม่ขณะที่ลูกดูดนม (Sensation) พร้อมกับมีการถามคำถามเรื่อง ?เจ็บหัวนมเวลาลูกดูดนมหรือไม่? เพื่อยืนยันความถูกต้องของข้อมูลที่ได้ เช่น

1. ถ้าลูกดูดนมได้ดี ลิ้นยื่นมาถึงลานหัวนมได้ตลอดทุกครั้ง คุณแม่ต้องไม่เจ็บหัวนม (ยกเว้นตอนแรกที่เริ่มดูดนมใหม่ ๆ อาจเจ็บหัวนมเล็กน้อยเนื่องจากยัง form teat ได้ไม่ค่อยดี แต่สักพักเมื่อ form teat ดีแล้ว จะต้องไม่เจ็บที่หัวนมเลย)
2. ถ้าลูกดูดนมได้ไม่ดี เช่นเหงือกงับที่หัวนมอย่างเดียว หรือลิ้นมาถึงแค่บริเวณหัวนม คุณแม่มักจะเจ็บที่หัวนมเสมอ
3. ถ้าคำตอบเรื่องความเจ็บไม่ไปด้วยกันกับคำตอบเรื่อง Sensation ขอให้อธิบายให้คุณแม่เข้าใจก่อนเริ่มถามใหม่อีกครั้ง หรืออาจรอเมื่อดูดมื้อต่อไปค่อยมาประเมินใหม่ก็ได้เนื่องจากคุณแม่อาจยังเพลียจากการคลอด
4. ลักษณะคำถาม

• เริ่มถามว่า ?ตอนที่ลูกดูดนม คุณแม่เจ็บหัวนมหรือไม่?
• ถามย้ำว่า ?เจ็บ (หรือไม่เจ็บ ตามที่คุณแม่ตอบมา) ตลอดเวลาที่ลูกดูดนมหรือไม่?

แนวทางในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาการดูดนมแม่เนื่องจากภาวะลิ้นติดในโรงพยาบาลศิริราช

??????????????? มารดาและทารกที่แข็งแรงดีทุกคู่จะได้รับการส่งเสริมให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดตามหลักบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และได้รับการประเมิน? STT SCORE ภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดก่อนจำหน่ายกลับบ้าน ซึ่งมี care map ในการดูแลที่ชัดเจน มีการประสานงานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพทำให้การดูแลรักษากลุ่มปัญหานี้ทำได้รวดเร็วและปลอดภัย?? ? ? ? ? ? ?การแก้ไขปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องฉุกเฉิน เร่งด่วน ภาวะลิ้นติดเป็นสิ่งหนึ่งที่ทีมสุขภาพควรตระหนักและให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา? นอกจากนี้ในการให้การดูแลและแก้ไขปัญหาควรสร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ? เพื่อให้มารดาผ่อนคลายลดความเครียดพร้อมเปิดใจรับข้อมูลและตัดสินใจรับความช่วยเหลือตามความต้องการ สามารถกลับมาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้เป็นปกติ ถูกวิธี มีความสุขและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ สามารถดูแลตนเองได้ มีความรู้ และมีทักษะการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง สามารถให้นมแม่อย่างเดียว 6 เดือนและให้นมแม่ร่วมกับอาหารตามวัยจนลูกอายุ 2 ปีหรือนานกว่านั้นอย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามนโยบายของประเทศไทยและองค์การอนามัยโลก

เอกสารอ้างอิง

1. 1. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia : assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breast feeding. Pediatrics 2002; 110: 63-5.
2. 2. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 36-9.
3. 3. เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์. การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่:ปัญหาที่พบบ่อยในทารก. ใน.สันติ ปุณณะหิตานนท์, อัญชลี ลิ้มรังสิกุล, น้ำทิพย์ ทองสว่าง. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ: บริษัท แอคทีฟ พริ้นท์ จำกัด; 406-9.
4. 4. มงคล เลาหเพ็ญแสง และคณะ. บทคัดย่อเรื่อง การวิจัยเปรียบเทียบผลการรรักษาทารกที่มีปัญหาเรื่องการดูดนมมารดาด้วยการผ่าตัดพังผืดใต้ลิ้นกับการรักษาแบบประคับประคอง. ใน โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ประชาธิป กะทา, นิลุบล คุณาวัฒน์ และสุภาภรณ์ แซ่ลิ่ม(บรรณาธิการ). การประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จากงานประจำสู่งานวิจัย (Routine to Research) R2R เสริมพลัง สร้างสรรค์และพัฒนา. กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 288.
5. โสภาพรรณ เงินฉ่ำ, ธิดารัตน์ วงศ์วิสุทธิ์. พังผืดใต้ลิ้น ดูดนมแม่ได้. ใน. พิมล วงศ์ศิริเดช (บรรณาธิการ), สารพัน Newborn Care สไตล์ศิริราช. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์ยูเนี่ยนครีเอชั่น; 2553.174-91.

ที่มาจาก การบรรยายและหนังสือประกอบการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวิอร์ไซด์