รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

                         สำหรับประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตของยา labetalol, hydralazine และ nifedipine พบว่าใกล้เคียงกัน¹  โดยทั่วไปในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ หลังคลอดความดันโลหิตจะค่อย ๆ ลดจนกลับเป็นปกติภายใน 4-6 สัปดาห์ แนวทางในการดูแลรักษาจะพิจารณาจากค่าความดันโลหิตของมารดา โดยในกรณีหลังคลอดขณะที่มารดาอยู่ในโรงพยาบาล หากมีค่าความดันโลหิตสูงมากบ่อย ๆ  มีความจำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานต่อเนื่องเพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ใกล้เคียงกับปกติก่อนการอนุญาตให้มารดากลับบ้าน ส่วนในกรณีที่หลังคลอดแล้วความดันโลหิตของมารดาลดลง โดยที่ไม่พบค่าความดันโลหิตที่สูงมากที่จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน แนวทางการดูแลรักษาอาจจะใช้การนัดติดตามดูอาการและค่าความดันโลหิตของมารดา โดยไม่จำเป็นต้องมีการใช้ยาเพื่อลดความดันโลหิต แต่จากการศึกษาระยะหลังมีการสนับสนุนการใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานอย่างต่อเนื่องในช่วง 4 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากจะช่วยเพิ่มเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิว (epithelial progenitor cell) ของหลอดเลือด ซึ่งจะส่งผลช่วยให้การฟื้นตัวของหลอดเลือด (vascular regeneration) ที่เสียหายจากภาวะครรภ์เป็นพิษกลับมาเป็นปกติได้เร็วขึ้น²

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
2. Wang Y, Liu C, He X, Li Y, Zou Y. Effects of metoprolol, methyldopa, and nifedipine on endothelial progenitor cells in patients with gestational hypertension and preeclampsia. Clin Exp Pharmacol Physiol 2019.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

• Nifedipine เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker ที่ใช้รับประทาน โดยเลือกใช้ที่ออกฤทธิ์ทันที (immediate release) ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเช่นเดียวกับ labetalol ยาออกฤทธิ์ใน 5-10 นาที ระดับยาในน้ำนมต่ำ ปริมาณยาที่ทารกได้รับหลังกินนมจึงน้อยมาก ยังไม่พบรายงานผลเสียจากการให้ลูกกินนมแม่จากมารดาที่ใช้ยานี้^1-3 นอกจากนี้ ยานี้ยังใช้รักษาอาการเจ็บหัวนมจากหัวนมขาดเลือดจากการหดตัวของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณหัวนม (Raynaud’s phenomenon) ได้^4-6

เอกสารอ้างอิง

1. Manninen AK, Juhakoski A. Nifedipine concentrations in maternal and umbilical serum, amniotic fluid, breast milk and urine of mothers and offspring. Int J Clin Pharmacol Res 1991;11:231-6.
2. Penny WJ, Lewis MJ. Nifedipine is excreted in human milk. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:427-8.
3. Ehrenkranz RA, Ackerman BA, Hulse JD. Nifedipine transfer into human milk. J Pediatr 1989;114:478-80.
4. Jansen S, Sampene K. Raynaud Phenomenon of the Nipple: An Under-Recognized Condition. Obstet Gynecol 2019;133:975-7.
5. Barrett ME, Heller MM, Stone HF, Murase JE. Raynaud phenomenon of the nipple in breastfeeding mothers: an underdiagnosed cause of nipple pain. JAMA Dermatol 2013;149:300-6.
6. O’Sullivan S, Keith MP. Raynaud phenomenon of the nipple: a rare finding in rheumatology clinic. J Clin Rheumatol 2011;17:371-2.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

• Hydralazine เป็นยาที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้าม ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเช่นเดียวกับ labetalol ยาออกฤทธิ์ใน 10-20 นาที ซึ่งการใช้ยาในขนาดที่สูงหรือให้บ่อย ๆ จะสัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะและความดันโลหิตต่ำในมารดา พบระดับยาในน้ำนมประมาณครึ่งหนึ่งของระดับยาในกระแสเลือดของมารดา แต่ระดับยาในกระแสเลือดของทารกที่กินนมแม่ต่ำกว่าระดับที่จะเกิดอันตราย ยังไม่พบรายงานผลเสียจากการให้ลูกกินนมแม่ในมารดาที่ใช้ยานี้^1,2

เอกสารอ้างอิง

1. Lamont RF, Elder MG. Transfer of hydralazine across the placenta and into breast milk. J Obstet Gynaecol 1986;7:47-8.
2. Liedholm H, Wahlin-Boll E, Hanson A, Ingemarsson I, Melander A. Transplacental passage and breast milk concentrations of hydralazine. Eur J Clin Pharmacol 1982;21:417-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

• Labetalol เป็นยาลดความดันโลหิตที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ใช้ในกรณีที่มารดามีความดันโลหิตสูงมากคือ ความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท หลังจากการวัดความดันโลหิตซ้ำ ซึ่งการวัดซ้ำห่างกันอย่างน้อย 15 นาทีและต้องการควบคุมหรือลดความดันโลหิตลงอย่างรวดเร็ว โดยยาออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที¹ ตัวยาจะจับกับโปรตีนในกระแสเลือดร้อยละ 50 ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ (relative infant dose หรือ RID) ซึ่งจะคำนวณเป็นสัดส่วนร้อยละของขนาดยาที่ทารกได้รับต่อวันเทียบกับขนาดยาที่มารดาได้รับต่อวันพบว่ามีค่าอยู่ระหว่างร้อยละ 0.004-0.07 ซึ่งต่ำมาก² โดยทั่วไปหากค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์มากกว่าร้อยละ 10 ถือว่าเป็นค่าที่ต้องวิตกกังวลว่าทารกอาจมีความเสี่ยง  ยานี้ออกฤทธิ์ในการเพิ่มฮอร์โมนโพรแลกตินด้วย³ แต่ไม่ได้มีผลต่อการเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาที่ให้ลูกกินนมแม่อยู่แล้ว สำหรับการใช้ยาเพื่อลดความดันโลหิตสูงมากและใช้ยาในรูปแบบยาฉีดในช่วงระยะเวลาสั้น ยังไม่พบรายงานการเกิดผลเสียต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

                อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังในการใช้ยาในกรณีที่มารดาคลอดทารกก่อนกำหนด เนื่องจากมีรายงานการพบการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) และการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ (premature beats) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่กินนมแม่ในมารดาที่ใช้ยานี้ชนิดรับประทานต่อเนื่อง⁴ นอกจากนี้ มีรายงานการพบอาการเจ็บหัวนมจากหัวนมขาดเลือดจากการหดตัวของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณหัวนม (Raynaud’s phenomenon) ในมารดาที่ใช้ยานี้รับประทานต่อเนื่อง โดยอาการเจ็บหัวนมจะสามารถหายไปเป็นปกติดได้เองเมื่อมารดาหยุดการใช้ยา⁵

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
2. Atkinson HC, Begg EJ, Darlow BA. Drugs in human milk. Clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 1988;14:217-40.
3. Barbieri C, Larovere MT, Mariotti G, Ferrari C, Caldara R. Prolactin stimulation by intravenous labetalol is mediated inside the central nervous system. Clin Endocrinol (Oxf) 1982;16:615-9.
4. Mirpuri J, Patel H, Rhee D, Crowley K. What’s mom on? A case of bradycardia in a premature infant on breast milk. J Invest Med 2008;56:409.
5. McGuinness N, Cording V. Raynaud’s phenomenon of the nipple associated with labetalol use. J Hum Lact 2013;29:17-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ผลของการใช้ยาดูแลรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

            ในระยะหลังคลอด หากมารดามีภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรง มักต้องมีการให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยอาจมีการใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิต ซึ่งผลของการใช้ยาในแต่ละตัว มีดังนี้

             แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยทั่วไปมักนิยมให้ทางหลอดเลือดดำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เพื่อป้องกันการชักจากการเกิด eclampsia  แมกนีเซียมซัลเฟตผ่านน้ำนมในปริมาณที่น้อย และในขนาดยาที่ใช้รักษา หลังหยุดยา 72 ชั่วโมง จะตรวจไม่พบแมกนีเซียมซัลเฟตในน้ำนม¹ มีการศึกษาการใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดกับการหยุดให้ยาพบว่า มารดาที่ได้รับยาแมกนีเซียมซัลเฟตจะเริ่มให้นมลูกได้ช้ากว่า² และในกรณีที่ใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตในมารดาหลังคลอด 24 ชั่วโมงเทียบกับ 6 ชั่วโมง ไม่พบว่ามีความแตกต่างในการเกิดการชักจากภาวะ eclampsia แต่พบว่ามารดาที่ให้แมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดนานกว่า 6 ชั่วโมงจะสัมพันธ์กับการเริ่มให้ลูกกินนมแม่ช้า³ อย่างไรก็ตาม ความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังมีความสำคัญต่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มากกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Cruikshank DP, Varner MW, Pitkin RM. Breast milk magnesium and calcium concentrations following magnesium sulfate treatment. Am J Obstet Gynecol 1982;143:685-8.
2. Vigil-DeGracia P, Ludmir J, Ng J, et al. Is there benefit to continue magnesium sulphate postpartum in women receiving magnesium sulphate before delivery? A randomised controlled study. BJOG 2018;125:1304-11.
3. Vigil-De Gracia P, Ramirez R, Duran Y, Quintero A. Magnesium sulfate for 6 vs 24 hours post delivery in patients who received magnesium sulfate for less than 8 hours before birth: a randomized clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:241.