รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                    โรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension) สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัด โดยมีข้อถกเถียงกันว่าโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์เป็นคนละโรคที่แตกต่างกันกับภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือเป็นโรคเดียวกันที่มีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน¹ ปัจจัยเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับมารดาครรภ์แรก อายุมาก อ้วน มีประวัติเป็นเบาหวาน²

              การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ วินิจฉัยจากการตรวจพบความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งตรวจไม่พบความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะ โดยอายุครรภ์ของมารดาตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป

               สำหรับแนวทางการรักษามีตั้งแต่การติดตามอาการในกรณีที่ความดันโลหิตไม่สูงมาก และจะให้ยาลดความดันโลหิตเฉพาะเมื่อมีความดันโลหิตสูงมากคือ ความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง³ หรือในกรณีที่เชื่อว่าโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์เป็นโรคเดียวกันกับภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีความรุนแรงน้อยกว่า การรักษาอาจมีการใช้ยา MgSO₄ และ/หรือร่วมกับยาลดความดันโลหิตตัวอื่น ซึ่งมีการศึกษาพบว่าสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ได้แก่ การตกเลือดหลังคลอด ภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine inertia)  ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placenta abruption)  การคลอดก่อนกำหนด การผ่าตัดคลอด ทารกมีภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress in uterus)  และภาวะทารกเกิดการขาดออกซิเจน (neonatal asphyxia) ได้^4,5

เอกสารอ้างอิง

1. Phoswa WN. Dopamine in the Pathophysiology of Preeclampsia and Gestational Hypertension: Monoamine Oxidase (MAO) and Catechol-O-methyl Transferase (COMT) as Possible Mechanisms. Oxid Med Cell Longev 2019;2019:3546294.
2. Laine K, Murzakanova G, Sole KB, Pay AD, Heradstveit S, Raisanen S. Prevalence and risk of pre-eclampsia and gestational hypertension in twin pregnancies: a population-based register study. BMJ Open 2019;9:e029908.
3. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
4. Wen J, Li X. Effect of Magnesium Sulfate Combined with Phentolamine and Nifedipine for Gestational Hypertension and Serum Levels of LIF and Apelin. J Coll Physicians Surg Pak 2019;29:231-4.
5. Wang Y, Zhang X, Han Y, Yan F, Wu R. Efficacy of combined medication of nifedipine and magnesium sulfate on gestational hypertension and the effect on PAPP-A, VEGF, NO, Hcy and vWF. Saudi J Biol Sci 2019;26:2043-7.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาที่ใช้รับประทานต่อเนื่องในช่วงหลังคลอดเพื่อลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อย มีดังนี้

• Amlodipine เลือกใช้ยาชนิดรับประทาน ระดับของยาในกระแสเลือดของมารดาจะสูง ซึ่งทำให้ยาจะผ่านเข้าสู่น้ำนมได้สูงเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ในมารดาที่รับประทานยา amlodipine ขนาด 2.5-5 มิลลิกรัมต่อวัน จากการเจาะเลือดตรวจระดับยาในกระแสเลือดทารกพบน้อยกว่า 0.4 ไมโครกรัมต่อลิตร¹ ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์พบว่ามีค่าน้อยกว่าร้อยละ 10² ซึ่งถือว่าเป็นค่าที่มีความเสี่ยงต่ำ หากมารดาจำเป็นต้องรับประทานยานี้ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร
• Nifedipine เป็นยาชนิดรับประทาน ยังไม่พบรายงานผลเสียจากการให้ลูกกินนมแม่จากมารดาที่ใช้ยานี้^3-5 ดังรายละเอียดที่ได้เขียนบรรยายไว้แล้วก่อนหน้านี้

เอกสารอ้างอิง

1. Aoki H, Ito N, Kaniwa N, et al. Low Levels of Amlodipine in Breast Milk and Plasma. Breastfeed Med 2018;13:622-6.
2. Naito T, Kubono N, Deguchi S, et al. Amlodipine passage into breast milk in lactating women with pregnancy-induced hypertension and its estimation of infant risk for breastfeeding. J Hum Lact 2015;31:301-6.
3. Manninen AK, Juhakoski A. Nifedipine concentrations in maternal and umbilical serum, amniotic fluid, breast milk and urine of mothers and offspring. Int J Clin Pharmacol Res 1991;11:231-6.
4. Penny WJ, Lewis MJ. Nifedipine is excreted in human milk. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:427-8.
5. Ehrenkranz RA, Ackerman BA, Hulse JD. Nifedipine transfer into human milk. J Pediatr 1989;114:478-80.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาที่ใช้รับประทานต่อเนื่องในช่วงหลังคลอดเพื่อลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อย มีดังนี้

• Metoprolol เป็นยารับประทานอยู่ในกลุ่ม beta-blocker ยาผ่านน้ำนมในปริมาณที่น้อยมาก^1,2 ในมารดาที่รับประทานยา metoprolol ขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวัน จากการตรวจหาปริมาณยาในกระแสเลือดทารกพบว่า ขนาดยาที่ตรวจพบน้อยกว่า 2.7 ไมโครกรัมต่อลิตร³ ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์เท่ากับ 0.5⁴ ยังไม่มีรายงานถึงผลเสียของการใช้ยานี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่⁵

เอกสารอ้างอิง

1. Liedholm H, Melander A, Bitzen PO, et al. Accumulation of atenolol and metoprolol in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:229-31.
2. Sandstrom B, Regardh CG. Metoprolol excretion into breast milk. Br J Clin Pharmacol 1980;9:518-9.
3. Kulas J, Lunell NO, Rosing U, Steen B, Rane A. Atenolol and metoprolol. A comparison of their excretion into human breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1984;118:65-9.
4. Ryu RJ, Eyal S, Easterling TR, et al. Pharmacokinetics of metoprolol during pregnancy and lactation. J Clin Pharmacol 2016;56:581-9.
5. Schimmel MS, Eidelman AI, Wilschanski MA, Shaw D, Jr., Ogilvie RJ, Koren G. Toxic effects of atenolol consumed during breast feeding. J Pediatr 1989;114:476-8.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาที่ใช้รับประทานต่อเนื่องในช่วงหลังคลอดเพื่อลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อย มีดังนี้

• Methyldopa เป็นยารับประทานที่ใช้ลดความดันโลหิตที่ใช้มานาน ยาผ่านน้ำนมในปริมาณที่น้อยมาก ในมารดาที่รับประทานยา methyldopa ขนาด 250 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง จากการตรวจหาปริมาณยาในกระแสเลือดทารกพบว่า ขนาดยาที่ตรวจพบน้อยกว่า 200 ไมโครกรัมต่อลิตร¹ ยังไม่มีรายงานถึงผลเสียทั้งในระยะสั้นและระยะยาวของการใช้ยานี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่^2,3 ยานี้กระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนโพรแลกติน^4,5 แต่ไม่มีผลทางคลินิกเนื่องจากมารดาให้นมลูกอยู่แล้ว

เอกสารอ้างอิง

1. Hauser GJ, Almog S, Tirosh M, Spirer Z. Effect of alpha-methyldopa excreted in human milk on the breast-fed infant. Helv Paediatr Acta 1985;40:83-6.
2. Hoskins JA, Holliday SB. Determination of alpha-methyldopa and methyldopate in human breast milk and plasma by ion-exchange chromatography using electrochemical detection. J Chromatogr 1982;230:162-7.
3. White WB, Andreoli JW, Cohn RD. Alpha-methyldopa disposition in mothers with hypertension and in their breast-fed infants. Clin Pharmacol Ther 1985;37:387-90.
4. Vaidya RA, Vaidya AB, Van Woert MH, Kase NG. Galactorrhea and Parkinson-like syndrome: an adverse effect of alpha-methyldopa. Metabolism 1970;19:1068-70.
5. Turkington RW. Prolactin secretion in patients treated with various drugs: phenothiazines, tricyclic antidepressants, reserpine, and methyldopa. Arch Intern Med 1972;130:349-54.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

                         สำหรับประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตของยา labetalol, hydralazine และ nifedipine พบว่าใกล้เคียงกัน¹  โดยทั่วไปในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ หลังคลอดความดันโลหิตจะค่อย ๆ ลดจนกลับเป็นปกติภายใน 4-6 สัปดาห์ แนวทางในการดูแลรักษาจะพิจารณาจากค่าความดันโลหิตของมารดา โดยในกรณีหลังคลอดขณะที่มารดาอยู่ในโรงพยาบาล หากมีค่าความดันโลหิตสูงมากบ่อย ๆ  มีความจำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานต่อเนื่องเพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ใกล้เคียงกับปกติก่อนการอนุญาตให้มารดากลับบ้าน ส่วนในกรณีที่หลังคลอดแล้วความดันโลหิตของมารดาลดลง โดยที่ไม่พบค่าความดันโลหิตที่สูงมากที่จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน แนวทางการดูแลรักษาอาจจะใช้การนัดติดตามดูอาการและค่าความดันโลหิตของมารดา โดยไม่จำเป็นต้องมีการใช้ยาเพื่อลดความดันโลหิต แต่จากการศึกษาระยะหลังมีการสนับสนุนการใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานอย่างต่อเนื่องในช่วง 4 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากจะช่วยเพิ่มเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิว (epithelial progenitor cell) ของหลอดเลือด ซึ่งจะส่งผลช่วยให้การฟื้นตัวของหลอดเลือด (vascular regeneration) ที่เสียหายจากภาวะครรภ์เป็นพิษกลับมาเป็นปกติได้เร็วขึ้น²

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
2. Wang Y, Liu C, He X, Li Y, Zou Y. Effects of metoprolol, methyldopa, and nifedipine on endothelial progenitor cells in patients with gestational hypertension and preeclampsia. Clin Exp Pharmacol Physiol 2019.