คลังเก็บหมวดหมู่: การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

w51

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ส่วนใหญ่ระหว่างตั้งครรภ์โรคตับอักเสบและเอนไซม์ของตับจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ1,2 โดยในระหว่างการตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันของร่างกายจะลดลง จะพบว่าเอนไซม์ของตับ (ALT) ลดลงได้ แต่หลังจากคลอดภูมิคุ้มกันของร่างกายจะกลับมาเป็นปกติ ซึ่งจะพบว่าเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นและพบว่าในสตรีที่มีไวรัสตับอักเสบเรื้อรังร้อยละ 45 ค่าของเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นได้ถึงสามเท่าในช่วงหกเดือนหลังคลอด3 ดังนั้นพบมีรายงานการเกิดตับอักเสบเฉียบพลันในสตรีที่มีไวรัสตับอักเสบเรื้อรังตั้งแต่ความรุนแรงน้อยถึงความรุนแรงมากจนเสียชีวิตในช่วงระหว่างการคลอดและหลังคลอดได้1,2,4 ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลจะต้องใส่ใจและเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งหลังคลอดหกเดือน

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Mahtab MA, Rahman S, Khan M, Mamun AA, Afroz S. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from a tertiary hospital in Bangladesh. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:161-4.

2.???????????? Yang YB, Li XM, Shi ZJ, Ma L. Pregnant woman with fulminant hepatic failure caused by hepatitis B virus infection: a case report. World J Gastroenterol 2004;10:2305-6.

3.???????????? ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J Viral Hepat 2008;15:37-41.

4.???????????? Wong HY, Tan JY, Lim CC. Abnormal liver function tests in the symptomatic pregnant patient: the local experience in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004;33:204-8.

?

การใช้การแพทย์ทางเลือกในการดูแลการคลอด (ตอนที่2)

ท้อง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การลดการเจ็บครรภ์คลอด มีการใช้วิธีดังนี้

  • การคลอดในน้ำ เชื่อว่าการคลอดในน้ำช่วยให้มารดาผ่อนคลาย ลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด และช่วยให้มีการไหลเวียนของเลือดไปที่มดลูกดีขึ้น มีการศึกษาว่าการคลอดในน้ำใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า ระยะของการคลอดระยะที่หนึ่งและสองสั้นกว่า สำหรับ Apgar score ของทารก ความเป็นกรดและด่างของเลือดในเส้นเลือดแดงและดำของทารก อัตราการย้ายเข้าหอทารกวิกฤตและอัตราการติดเชื้อไม่แตกต่างกัน8
  • การฉีดน้ำเข้าใต้ผิวหนัง การฉีดน้ำ 0.1 มิลลิลิตรเป็นตุ่มนูนใต้ผิวหนัง 4 จุดบริเวณหลังจะช่วยลดอาการปวดโดยดึงความสนใจไปที่ที่ฉีด จะบรรเทาอาการปวดได้ 2-3 ชั่วโมงและสามารถให้ซ้ำได้9
  • ท่าระหว่างการรอคลอดและเบ่งคลอด ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ระหว่างรอคลอดการอยู่ในท่ายืนจะช่วยบรรเทาอาการปวด ในระยะที่สองของการคลอด ระหว่างการเบ่งคลอดการอยู่ในท่านั่งยองๆ จะช่วยบรรเทาอาการปวดและช่วยให้การคลอดง่ายขึ้นด้วย10
  • การสั่งจิตตนเอง (self-hypnosis) เป็นวิธีที่ตนเองสั่งจิตของตนเองให้รับคำสั่งเพื่อจุดประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยในกรณีนี้ส่งให้อาการเจ็บปวดระหว่างการคลอดน้อยลง ในมารดาที่ได้รับการสอนให้สั่งจิตตนเองจะลดการยาแก้ปวดในระหว่างการคลอด11
  • การฝังเข็ม การฝังเข็มที่จุด LI4 และ BL67 มีการศึกษาพบว่า ช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด ลดระยะเวลาในการคลอดระยะที่ นอกจากนี้การฝังเข็มยังลดการใช้ยาแก้ปวดชนิด narcotics และ epidural และลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกลง12
  • การประคบร้อน การเริ่มการประคบร้อนบริเวณฝีเย็บในระยะท้ายของการเบ่งคลอดจะช่วยลดอาการปวดระหว่างการคลอดและหลังคลอด ลดความเสี่ยงในการฉีดขาดของฝีเย็บที่ระดับสามและสี่ และอาจจะช่วยลดการเกิดภาวะปัสสาวะเล็ดในระยะสามเดือนหลังคลอด13

หนังสืออ้างอิง

1.???????? McFarlin BL, Gibson MH, O’Rear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by nurse-midwives for labor stimulation. Review of the literature and recommendations for practice. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16.

2.???????? Dove D, Johnson P. Oral evening primrose oil: its effect on length of pregnancy and selected intrapartum outcomes in low-risk nulliparous women. J Nurse Midwifery 1999;44:320-4.

3.???????? Simpson M, Parsons M, Greenwood J, Wade K. Raspberry leaf in pregnancy: its safety and efficacy in labor. J Midwifery Womens Health 2001;46:51-9.

4.???????? Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD003099.

5.???????? Qiu H, Zhu H, Ouyang W, Wang Z, Sun H. Clinical effects and mechanism of chanlibao in accelerating second stage of labor. J Tongji Med Univ 1999;19:141-4.

6.???????? Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD002962.

7.???????? Rabl M, Ahner R, Bitschnau M, Zeisler H, Husslein P. Acupuncture for cervical ripening and induction of labor at term–a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2001;113:942-6.

8.???????? Zanetti-Dallenbach R, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study. Arch Gynecol Obstet 2006;274:355-65.

9.???????? Trolle B, Moller M, Kronborg H, Thomsen S. The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1277-81.

10.?????? Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S131-59.

11.?????? Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003521.

12.?????? Ramnero A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labour–a randomised controlled trial. BJOG 2002;109:637-44.

13.?????? Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34:282-90.

 

 

การใช้การแพทย์ทางเลือกในการดูแลการคลอด (ตอนที่1)

ท้อง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ใกล้สู่ระยะคลอดมีแนวทางการปฏิบัติและการแพทย์ทางเลือกหลายอย่างที่น่าสนใจและมีการศึกษาถึงประโยชน์ในการใช้วิธีเหล่านี้ บุคลากรทางการแพทย์ควรมีความรู้เพื่อให้คำแนะนำกับสตรีที่เตรียมตัวสำหรับการคลอดได้อย่างเหมาะสม

การชักนำการคลอด มีการศึกษาในวิธีการต่อไปนี้

  • การใช้น้ำมันพริมโรส (evening primrose oil) ในการช่วยให้ปากมดลูกนุ่ม ช่วยลดการเกิดการคลอดหลังกำหนด1 วิธีการใช้จะใช้เหน็บทางช่องคลอด สำหรับการรับประทานใช้ไม่ได้ผล2
  • การใช้ชาจากใบราสเบอรี่แดง (red raspberry leaf) ช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น ลดระยะเวลาของการคลอดในระยะที่สองเฉลี่ย 10 นาที วิธีการใช้จะดื่มชาชนิดนี้หนึ่งถึงสามถ้วยต่อวัน3
  • การใช้น้ำมันระหุ่ง (castor oil) ช่วยชักนำการคลอด1,4
  • Chanlibao เป็นสมุนไพรจีนรับประทานในช่วงท้ายของการคลอดระยะที่หนึ่ง ใช้สำหรับลดเวลาการคลอดระยะที่สอง5 โดยได้ผลคล้ายคลึงกับการให้ oxytocin
  • การฝังเข็ม การฝังเข็มที่จุด LI4 และ SP6 ช่วยให้ปากมดลูกนุ่มขึ้น6 มีการศึกษาพบว่าการฝังเข็มในวันที่ครบกำหนดคลอดเพื่อกระตุ้นการคลอดจะทำให้เกิดการคลอดเร็วขึ้นกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการฝังเข็ม 2 วัน7 การฝังเข็มที่กระตุ้นด้วยไฟฟ้าสามารถช่วยในการชักนำการคลอดได้

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

 

? ? ? ? ? ?การดูแลการคลอดเป็นหัวใจสำคัญในอาชีพสูติแพทย์และเป็นมุมมองหนึ่งในการสร้างความสุขและความเบิกบานของแพทย์ที่ประสบผลสำเร็จในการดูแลการคลอดซึ่งอยู่ในความคาดหวังของมารดาและครอบครัว แต่ขณะเดียวกันหากเกิดภาวะแทรกซ้อนแก่มารดาและทารกขึ้น สิ่งเหล่านี้ จะรบกวนและบั่นทอนกำลังใจในการทำงานในวิชาชีพสูติแพทย์เช่นกัน ดังนั้น ความปลอดภัยของมารดาและทารกจึงเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นลำดับแรก

? ? ? ? ? มีการคลอดเกิดขึ้นตลอดเวลาและเกิดมาเป็นเวลานานพร้อมมนุษยชาติ หากแต่การดูแลการคลอดเพิ่งจะมีการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์เพียงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สมัยก่อนการแพทย์มักจะได้จากการสังเกต จดบันทึกและเป็นการเสนอความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ การเก็บรวบรวมข้อมูลศึกษาโดยใช้ความรู้ทางสถิติช่วยในการวิเคราะห์และสรุปผลนั้นยังใช้น้อย ปัจจุบันการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์จะช่วยให้การดูแลการคลอดนั้น ทำด้วยความมั่นใจยิ่งขึ้นว่าอยู่บนพื้นฐานของการศึกษาวิจัยที่พอเพียงที่จะสรุปได้หรือจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม โดยแต่ละวิธีการของการให้การดูแลการคลอด จะมีการทบทวนข้อมูลการศึกษาวิจัยและกำหนดเป็นข้อแนะนำเพื่อใช้อ้างอิงเมื่อนำไปเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม

? ? ? ? ? ?ก่อนอื่น เริ่มต้นด้วยการทำความเข้าใจกับการกำหนดมาตรฐานของข้อแนะนำและคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยอ้างอิงตาม US Preventive Services Task Force (USPSTF)1 กำหนดไว้ดังนี้

 

 

ข้อแนะนำ

ระดับ A หมายถึง USPSTF แนะนำอย่างยิ่งว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับดี (good) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตรายอย่างเด่นชัด

ระดับ B หมายถึง USPSTF แนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตราย

ระดับ C หมายถึง USPSTF ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นอาจจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้น และควรพิจารณาเปรียบเทียบประโยชน์กับอันตรายก่อนการเลือกใช้

ระดับ D หมายถึง USPSTF แนะนำว่าไม่ควรทำในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นไม่ได้ผลและมีอันตรายมากกว่าประโยชน์

ระดับ I หมายถึง USPSTF สรุปว่าข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่เพียงพอที่จะแนะนำว่าควรทำหรือไม่ควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากอาจมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับที่ไม่ดี (poor) หรือยังมีข้อมูลขัดแย้งกันอยู่ การพิจารณาว่าการดูแลรักษามีประโยชน์หรืออันตรายนั้นไม่สามารถตัดสินได้

 

 

คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ระดับดี (Good)? หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ได้จากการศึกษาที่วางแผนและควบคุมการศึกษาวิจัยดี และเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับพอใช้ (Fair) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษา แต่มีความจำกัดในเรื่องจำนวนและคุณภาพของการศึกษาวิจัยที่ยังมีความหลากหลายในการวางแผนและควบคุมการวิจัย การนำไปใช้ในผู้ป่วยทั่วไป และการเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับไม่ดี (poor) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษาเพราะขาดหรือมีความจำกัดของข้อมูล การวางแผนและการควบคุมการศึกษาวิจัย หรือขาดข้อมูลที่จะอ้างอิงถึงผลการรักษาโดยตรง

 

การดูแลการคลอดในช่วงต่างๆ ได้รับการรวบรวมข้อมูลและเก็บหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อการแนะนำตามเกณฑ์ข้างต้นดังนี้

การดูแลก่อนการคลอด

การวินิจฉัยการเจ็บครรภ์คลอดด้วยตนเอง เป็นการสอนและให้ความรู้กับมารดาระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อให้สามารถจะทราบการหดรัดตัวของมดลูกและความถี่ในการหดรัดตัวของมดลูก จากการศึกษาพบว่าช่วยลดจำนวนครั้งของการมาตรวจที่ห้องคลอด2 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ภาพรังสีในการประเมินอุ้งเชิงกราน? พบว่า มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มการผ่าตัดคลอดเป็นร้อยละ 56 เทียบกับร้อยละ 39 เมื่อไม่มีการประเมินโดยการใช้ภาพรังสี จากข้อมูลการศึกษานี้ไม่รวมการใช้ magnetic resonance imaging (MRI) ในการประเมิน3 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะแรก

การคลอดที่บ้าน มีการศึกษาน้อย4 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้าน (home-like birth)? เมื่อเปรียบเทียบกับการคลอดที่โรงพยาบาลตามปกติ การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านช่วยลดความต้องการยาแก้ปวด เพิ่มการคลอดเองทางช่องคลอด เพิ่มความชอบในการเลือกคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านในครรภ์หน้า เพิ่มความพึงพอใจในการดูแลการคลอด และเพิ่มการเริ่มให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และการให้อย่างต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์หลังคลอดอย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่า พบการเจ็บป่วยของทารกปริกำเนิดเพิ่มขึ้นร้อยละ 87 และราวร้อยละ 50 ของการคลอดลักษณะนี้ ต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาลเนื่องจากมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างการคลอด5ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอด (delayed admission) หมายถึง การจะรับเข้านอนที่ห้องคลอด จะต้องมีการเจ็บครรภ์คลอดสม่ำเสมอและปากมดลูกจะต้องเปิดมากกว่า 3 เซนติเมตรขึ้นไป มีการศึกษาพบว่า การการชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอดจะลดเวลาการนอนที่ห้องคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและยาแก้ปวดระหว่างการคลอด และลดการผ่าตัดคลอดลงร้อยละ 30-406 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ fetal admission test เมื่อดูการศึกษาถึง การใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์(cardiotocography) ทดสอบ 20 นาทีเมื่อมีมารดาเข้าสู่ห้องรอคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเจ็บป่วยและการตายของทารกแรกเกิด แต่พบว่าเพิ่มการใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง และเพิ่มการเจาะตัวอย่างเลือดจากศีรษะทารก7,8 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดปริมาณน้ำคร่ำนั้น ด้วยทั้งวิธีการวัดแบบช่องเดียวคือ 2 x 1 เซนติเมตร หรือการวัดแบบ amniotic fluid index(AFI) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ไม่พบว่าช่วยบอกภาวะ nonreassuring fetal heart rate และการผ่าตัดคลอดจากภาวะ nonreassuring fetal heart rate9 โดยในบางการศึกษาพบ อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นด้วย10 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good ในการใช้การคลื่นเสียงความถี่สูงชนิด doppler เพื่อประเมินทารกเมื่อเข้าสู่ห้องคลอด ยังมีข้อมูลน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การประเมินน้ำหนักทารก ทั้งจากการคลำโดยผู้เชี่ยวชาญและโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบว่าส่งผลใดๆ ต่อผลลัพธ์ของมารดาและทารก11 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การสวนอุจจาระ ไม่พบว่ามีผลต่อระยะเวลาของการคลอดและผลลัพธ์ของมารดาและทารก แต่พบว่ามีแนวโน้มว่ามีการติดเชื้อหลังคลอดต่ำกว่าและมีการใช้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดต่ำกว่า แต่ผลเหล่านี้น้อย เพราะแม้ในกลุ่มที่ไม่สวนอุจจาระก็พบภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าร้อยละ 312 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การโกนขนบริเวณอวัยวะเพศ ไม่พบว่ามีการติดเชื้อของแผลและการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันระหว่างการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศกับการเลือกตัดขนบริเวณอวัยวะเพศออกบางส่วน13,14 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (Chlorhexidine vaginal irrigation) ไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่ตัวมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูก และการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันเมื่อมีการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ15 ?ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การให้อาหาร มีการศึกษาโดยให้เครื่องดื่มคาร์โบไฮเดรตในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดโดยผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดน้อยและในผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดมาก (8-10 เซนติเมตร) พบว่ามีทั้งเพิ่มและไม่มีความแตกต่างในอัตราการผ่าตัดคลอด16,17 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้น้ำเกลือ ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในชนิดของน้ำเกลือและอัตราการให้สารน้ำ แต่มีการศึกษาที่มีการให้อัตราของสารน้ำเพิ่มขึ้นพบว่าสัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอดลง18 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การเดิน ขณะที่ปากมดลูกเปิด 3-5 เซนติเมตร การให้ผู้รอคลอดเดิน ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในระยะเวลาของการคลอดในระยะที่หนึ่ง การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การใช้หัตถการระหว่างการคลอด และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด19 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การแช่น้ำ ในการคลอดระยะที่หนึ่ง การให้มารดาแช่น้ำ พบว่าช่วยลดความเจ็บปวดและลดการใช้ยาแก้ปวดระหว่างรอคลอดได้ แต่ไม่พบความแตกต่างในระยะเวลารอคลอด การใช้หัตถการระหว่างการคลอด อุบัติการณ์การฉีกขาดของ perineum และผลลัพธ์ของทารก(คะแนน Apgar ที่นาทีที่ 5 น้อยกว่า 7 การย้ายเข้าหอทารกแรกเกิดหนัก และอัตราการติดเชื้อของทารกแรกเกิด)20 ?ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการคลอดในน้ำ ข้อมูลยังมีน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การนวด สัมพันธ์กับการลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด แต่ข้อมูลมีน้อย21ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ Aromatherapy ยังมีการศึกษาน้อย ซึ่งไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของการคลอด วิธีการคลอดและในเรื่องการลดความเจ็บปวดระหว่างตั้งครรภ์22 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ผู้สนับสนุนการคลอด (support person; doula)อยู่ร่วมระหว่างการคลอด ซึ่งผู้คลอดจะเป็นผู้เลือกเอง พบว่าการมีผู้สนับสนุนการคลอด จะช่วยลดการใช้ยาแก้ปวด อุบัติการณ์การคลอดโดยใช้หัตถการ เพิ่มอุบัติการณ์การคลอดเองและเพิ่มความพึงพอใจของมารดาในการคลอด23? ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก สัมพันธ์กับการลดระยะที่หนึ่งของการคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ไม่พบความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ nonreassuring fetal heart rate และผลลัพธ์ของทารก สำหรับการผ่าตัดคลอดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นร้อยละ 2624? ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ใบติดตามการคลอด (partogram) ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด25 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

ความถี่ในการตรวจภายใน โดยทั่วไปจะตรวจภายในทุกสองชั่วโมงในระยะ active ความเสี่ยงในการติดเชื้อ chorioamnionitis จะเพิ่มขึ้นตามจำนวนครั้งของการตรวจภายใน26 แต่ยังขาดการศึกษาที่จะประเมินความจำเป็นและความถี่ที่เหมาะสมในการตรวจภายในในระยะคลอด ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ oxytocin เนื่องจากมีหลายขนาดเริ่มต้นการใช้ อัตราการปรับยาเพิ่ม และขนาดสูงสุด การศึกษาในแต่ละขนาดที่ใช้ไม่เพียงพอที่จะให้ข้อมูล จึงแนะนำการใช้ตามเภสัชศาสตร์ของยา โดยเริ่มต้นที่ 2 mU/min เพิ่มขนาดครั้งละ 2 mU/min จนกระทั่งได้การหดรัดตัวของมดลูกดี และขนาดสูงสุดที่ใช้คือ 20-30 mU/min27 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลแบบ ?active management of labor หมายถึง การจัดการดูแลโดยมีกระบวนการ การให้ความรู้การวินิจฉัยการคลอดด้วยตนเอง การให้ผู้สนับสนุนการคลอด การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก การใช้ partogram การให้การกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกด้วย oxytocin จากการศึกษาพบมี การลดระยะเวลาของการคลอดราว 50-100 นาที ลดการคลอดเนิ่นนาน(เกิน 12 ชั่วโมง) พบมารดามีไข้น้อยกว่า ไม่พบความแตกต่างในการผ่าตัดคลอดและความพึงพอใจของมารดา28-31 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การฝึกผู้ช่วยคลอด (Birth assistant) ในประเทศกำลังพัฒนา การฝึกผู้ช่วยคลอดพบว่ามีแนวโน้มการลดลงของการตายของมารดาร้อยละ 26 และมีแนวโน้มการลดลงของการตายของทารกปริกำเนิดร้อยละ 3032 ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ intrauterine pressure catheter (IUPC) มีเกณฑ์กำหนดเพื่อการวินิจฉัยความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูกในกรณีที่การคลอดเข้าสู่ active phase ของระยะที่หนึ่ง หากตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 200 montevideo units เกินกว่า 4 ชั่วโมงโดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation และหากเกินกว่า 6 ชั่วโมงแล้วยังตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถึง 200 montevideo units โดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก็ให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation เช่นกัน33 แต่ข้อมูลที่ศึกษาน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะที่สอง

การให้ Prophylactic oxygen การให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่องในมารดาในระยะที่สองเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการเพิ่มของอุบัติการณ์ของการตรวจพบค่า umbilical artery cord ?pH ต่ำกว่า ?7.20 ร้อยละ 35034 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การให้ Prophylactic tocolysis การใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการคลอดที่ยาวนานขึ้นและเพิ่มอุบัติการณ์การใช้คีมช่วยคลอด35 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การจัดท่าคลอดในลักษณะ upright position กรณีนี้รวมถึง การนั่ง การเอนหลัง 30 องศาจากแนวดิ่ง การคุกเข่า การนั่งยอง? สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอด 4 นาที ความเจ็บปวดน้อยกว่า อุบัติการณ์การเกิด nonreassuring fetal heart rate ต่ำกว่า แต่พบอัตราการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตรสูงกว่า36?ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การรออาการอยากเบ่ง (delayed pushing) สัมพันธ์กับ ระยะเวลาของการคลอดที่นานขึ้น อุบัติการณ์ของการคลอดทางช่องคลอดเองสูงขึ้น สำหรับอุบัติการณ์ของการใช้หัตถการช่วยคลอดและการผ่าตัดคลอดไม่แตกต่างกัน37 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเบ่งโดยวิธีการกลั้นลมหายใจและปิดกล่องเสียง (Valsava) สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาการคลอดที่สั้นขึ้นโดยผลลัพธ์ต่อทารกแรกเกิดไม่แตกต่างกัน38,39 สำหรับการตรวจทาง urodynamics ในระยะ 3 เดือนหลังคลอดพบว่าแย่ลงในผู้คลอดที่เบ่งคลอดวิธีนี้40 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage ตั้งแต่ 34 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด โดยใช้ sweet almond oilสัมพันธ์กับโอกาสสูงขึ้นที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอดในครรภ์แรก41 ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage และการยืดขยาย perineum ในการคลอดระยะที่สองด้วยสารหล่อลื่นชนิดละลายน้ำ ไม่พบความแตกต่างของโอกาสที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอด แต่พบว่าลดอุบัติการณ์ของการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree42 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การประคบน้ำร้อน (warm pack) บริเวณ perineum ในการคลอดระยะที่สอง สัมพันธ์กับการลดการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree และ fourth degree43 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำหัตถการช่วยคลอดในกรณีที่การคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน คือในครรภ์แรก เบ่งคลอดตั้งแต่ 2 ชั่วโมงขึ้นไป และครรภ์หลัง เบ่งคลอดตั้งแต่ 1 ชั่วโมงขึ้นไป ขาดข้อมูลที่จะประเมิน เนื่องจากผลการแก้ปัญหาการคลอดที่เนิ่นนานออกไปยังไม่ชัดเจน เพราะว่าเวลาการคลอดระยะที่สองที่ยาวขึ้นไม่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ไม่ดีของทารกแรกเกิดตราบที่การตรวจพบ reassuring fetal heart rate44 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ hand-on หมายถึง การใช้มือหนึ่งวางไว้บนศีรษะทารกขณะ crowning และใช้มืออีกข้างหนึ่งวางไว้ที่ perineum เพื่อป้องกันการฉีกขาด พบว่า ไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์การฉีกขาดของช่องคลอดและ perineum แต่การใช้ hand-on พบอุบัติการณ์การตัดฝีเย็บและการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree สูงกว่า45 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การกดบริเวณยอดมดลูก (fundal pressure) ยังขาดการศึกษาที่ใช้การกดบริเวณยอดมดลูกด้วยมือ แต่มีการศึกษาที่ใช้เข็มขัดรัดบริเวณยอดมดลูกโดยใช้แรงดัน 200 mmHg นาน 30 วินาทีขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก พบว่าไม่มีความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการคลอดเองทางช่องคลอดในครรภ์เดี่ยวครรภ์แรกที่คลอดครบกำหนด และไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด แต่ความพึงพอใจของมารดาพบว่าสูงกว่าในกลุ่มที่ไม่ใช้เข็มขัด46 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การตัดฝีเย็บทุกราย (routine episiotomy) สัมพันธ์กับการเพิ่มการบาดเจ็บของ perineum ทางด้านหลัง การเย็บแผล ภาวะแทรกซ้อนของการหายของแผล และตามด้วยความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังคลอด ไม่พบความแตกต่างในการควบคุมการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระ แต่พบว่าช่วยลดการบาดเจ็บของperineum ทางด้านหน้า47,48 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

สรุป

การนำข้อแนะนำและหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในการดูแลการคลอดเป็นสิ่งที่คาดหวังที่จะทำให้แพทย์ผู้ดูแลการคลอดสบายใจในการให้ข้อมูลและตัดสินใจในการเลือกการดูแลที่เหมาะสมและได้ประโยชน์กับผู้คลอดและทำงานด้วยใจที่มีสุข

 

เอกสารอ้างอิง

  1. US Preventive Services Task Force. Agency for health care research and quality. Available at: URL: www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/harris3.htm.
  2. Bonovich L. Recognizing the onset of labor. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 1990;19:141-5.
  3. Pattinson RC, Farrel E. Pelvimetry for cephalic presentations at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000161,DOI:10.1002/14651858.CD000161.
  4. Dowswell T, Thronton JG, Hewison J, Lilford RJL. Should there be a trial of home versus hospital delivery in theUnited Kingdom? Measuring outcomes other than safty is feasible. BMJ 1996;312:753.
  5. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000012.
  6. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized controlled trial. Birth1998;25:5-10.
  7. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomized controlled trial. Lancet 2003;361:466-70.
  8. Bix E, Reinar LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG 2005;112:1595-604.
  9. Moses J, Doherty DA, Magann EF, Chauhan SP, Morrison JC. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of the amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1564-70.
  10. Chauhan SP, Washburne JF, Maggann EF, Perry KG, Martin JN, Morrison JC. A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test. Obstet Gynecol 1995;86 :9-13.
  11. Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. Clinical versus sonographic estimate of birth weight in term parturients: a randomized clinical trial. J Reprod Med 2000;45:317-22.
  12. Cuevo LG,RodriguezMN,DelgadoMB. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000330.
  13. Basevi V, Lavender T, Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001236.
  14. Kovavisarach E, Jirasettasiri P. Randomized controlled trial of perineal shaving versus hair cutting in paturients on admission in labor. J Med Assoc Thai 2005;88:1167-71.
  15. Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal ?chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections(excluding Group B streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004070.
  16. Scheepers HCJ, de Jong PA, Essed GGM, Kanhai HH. Carbohydrate solution intake during labour just before the start of the second stage: a double-blind study on metabolic effects and clinical outcome. BJOG 2004;111:1382-7.
  17. Scheepers HCJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, LeCessie S, Kanhai HH. A double-blind, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labor. BJOG 2002;109:178-81.
  18. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. A randomized controlled Trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1544-8.
  19. Bloom SL, Mcintire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998;339:76-9.
  20. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000111.
  21. Chang MY, Chen CH, Huang KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill pain Questionnaire. J Nurs Res 2006;14:190-7.
  22. Burns E, Zobbi V, Panzeri D, Oskrochi R, Regalia A. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomized controlled trial. BJOG 2007;114:838-44.
  23. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD003766.
  24. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006167.
  25. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E, et al. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labor. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:27-34.
  26. Soper DE, Mayhall CG.DaltonHP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidermiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161:562-6.
  27. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol 2008;198:622.e1-7.
  28. Lopex-Leno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;326:450-4.
  29. Frigoletto FD, Leiberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor. . N Engl J Med 1995;333:745-50.
  30. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Izquierdo LE, Curet LB, Qualls CR. Active management of labor: doesn?t it make a difference? Am J Obstet Gynecol 1997;177:599-605
  31. Sadler LC, Davison T, McCowan LME. A randomized controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG 2000;107:909-15.
  32. JoKhio AH, Winter HR, Cheng KK. An intervention involving traditional birth attendants and perinatal and maternal mortality inPakistan. N Engl J Med 2005;352:2091-9.
  33. Rouse DJ, Owen JO, Savage KG, Hauth JC. Active-phase labor arrest: revisiting the 2- hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
  34. Fawole B, Hofmeyr GJ. Mathernal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000136.
  35. Cambell J, Anderson I, Chang A, Wood C. The use of ritodrine in the management of the fetus during the second stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978;18:110-3.
  36. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002006.
  37. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2004;111:1333-40.
  38. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
  39. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
  40. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihita MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effect of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1692-6.
  41. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005123.
  42. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:1277-80.
  43. Dahlen HG, Homer CSE, Cooke M,UptonAM, Nunn R, Brodrick B. Perinal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34:282-90.
  44. Mentigoglou SM, Maning F, Harman C, MorrisonI.Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995;173:906-12.
  45. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, et al. A randomized controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labor. BJOG 1998;105:1262-72.
  46. Cox J, Cotzias CS, Siakpere O,OsuagwuFL, Holmes EP, Paterson-Brown S. Does an inflatable obstetric belt facilitate spontaneous vaginal delivery in nulliparae with epidural analgesia? BJOG 1999;106:1280-6.
  47. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 1999;2:CD000081.
  48. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcome of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8.

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์