5. ให้กลุ่มนิสิตร่วมกันกำหนดแนวทางการรักษา แนวทางการติดตามป้องกัน การฟื้นฟูสุขภาพที่ถูกต้องและเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้

Management

1. 1.????? Specific treatment
   1. Non-Surgical treatment: แบ่งเป็นการใช้ฮอร์โมนในการรักษา และการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ

-????????? Hormone therapy

1. Androgenic steroid: เพื่อทำให้เกิดการขาดประจำเดือน ในรายที่มีเลือดออกผิดปกติ และแก้ไขภาวะซีดจากการเสียเลือด ผลแทรกซ้อนอาจพบว่ามีเสียงแหบ สิว หน้ามัน ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
2. GnRH agonist: จะใช้การรักษาวิธีนี้ก่อนการผ่าตัด โดยให้เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอก และเพิ่มความเข้มข้นของเลือดก่อนการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยานานกว่า 6 เดือน จากภาวะEstrogen ต่ำ จึงมีการรักษาGnRH agonist ร่วมกับ Estrogen เพื่อลดผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น แต่วิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพงต้องคำนึงถึงเศรษฐานะของผู้ป่วยด้วย
3. Conjugated Estrogen: เพื่อหยุดเลือดที่ออกผิดปกติและลดขนาดของก้อนเนื้องอกที่เกิดขึ้น

-????????? Symptomatic treatment

1. NSAIDs: เพื่อช่วยระงับอาการ dysmenorrhea แต่ไม่ได้ช่วยลดอาการ hypermenorrhea
2. Surgical treatment: หลัง follow up แล้วอาการไม่ดีขึ้น จึงพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด มีข้อบ่งชี้คือ มีระดูออกมากผิดปกติจนทำให้ซีด ก้อนโตเร็ว มีอาการอื่นร่วมเช่น ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดท้องเรื้อรัง แยกไม่ได้ว่าก้อนเป็นเนื้องอกหรือมะเร็ง มีประวัติมีบุตรยาก แท้งบ่อยโดยไม่พบสาเหตุ

การผ่าตัดมีได้หลายวิธี คือ

-????????? Myomectomy: ตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกออก โดยยังคงมดลูกไว้ จะทำในผู้ป่วยที่ยังคงต้องการมีบุตรต่อ แต่วิธีนี้การนี้จะสามารถผ่าตัดเอาก้อนออกได้เฉพาะในตำแหน่งที่มองเห็นได้ง่ายและเข้าถึงได้ง่ายเท่านั้น ซึ่งมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้ภายใน 5 ปี

-????????? Hysterectomy: เพิ่มคุณภาพชีวิตได้ภายหลังการรักษา เนื่องจากตัดมดลูกออกไปทั้งหมด ทำให้ไม่มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้อีก และไม่มีอาการแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอีก

-????????? Myolysis: ใช้ไฟฟ้าผ่านเข็มหรือ Laser

-????????? Uterine Arteries Embolization: ฉีดสารเพื่ออุดตันเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงมดลูก ซึ่งก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจะมีความไวต่อการขาดเลือดเฉียบพลัน จึงเกิดเนื้อตายโดยไม่มีการเกิดเส้นเลือดใหม่มาเลี้ยง และยังสามารถตั้งครรภ์ได้หลังการรักษา แต่มีข้อจำกัดและภาวะแทรกซ้อนได้แก่ ต้องใช้แพทย์ผู้ชำนาญในการทำ อาจเกิดภาวะ Post-embolization syndrome, sepsis,bowel necrosis, ovarian failure, prolapse fibroid และอาจพบว่าการรักษาไม่ได้ผลถึง 10%

1. 2.????? Follow up plan
   1. นัด 2 weeks OPD gynecology เพื่อฟังผล endometrial sampling

-????????? ผล???? secretory phase ไม่พบความผิดปกติ

และทำ hysteroscopy เพื่อวินิจฉัยหรือผ่าตัดก็ได้ถ้าหากว่าก้อนขนาดไม่ใหญ่มาก

1. ติดตามผลว่ายังมีเลือดออกอยู่หรือไม่หลังจากรับประทานยาที่ให้ไปแล้ว 2 สัปดาห์

-????????? ผล???? เลือดหยุดไหลแล้ว

1. ในผู้ป่วยรายนี้พิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งการเลือกวิธีผ่าตัดนั้นต้องมีการคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับแผนในอนาคตของผู้ป่วย ว่ายังต้องการมีบุตรอีกหรือไม่ หากผู้ป่วยยังมีความต้องการในการมีลูกอยู่จะเลือกวิธีผ่าตัดเป็น Myomectomy แต่หากผู้ป่วยไม่มีความต้องการจะมีบุตรแล้ว ก็อาจจะเลือกวิธี Hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยมีก้อนขนาดใหญ่และจะช่วยลดโอกาสที่จะเกิดเป็นซ้ำได้อีก
2. 3.????? การฟื้นฟูสุขภาพหลังผ่าตัด

หลังจากผู้ป่วยออกจากห้องผ่าตัดมาพักฟื้นในห้องผู้ป่วยแล้ว ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นรับประทานอาหารได้ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ สามารถปัสสาวะ ถ่ายอุจจาระได้ปกติ สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ และให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยงดการยกของหนักมากกว่าภายใน 6 สัปดาห์ หลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการฉีกขาดของแผล งดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก คอยสังเกตความผิดปกติต่างๆที่เกิดขึ้น สังเกตความผิดปกติของแผลว่ามีเลือดออกผิดปกติ หรือมีอาการปวด บวม แดง ขึ้นหรือไม่ หรือมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำได้ก้อนอีก มีไข้ หรือปวดท้องมากขึ้น ให้รีบกลับมาพบแพทย์ หากไม่มีความผิดปกติใดๆ ก็ให้มาตามนัดเพื่อฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อ

นอกจากนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือนเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านม และตรวจมะเร็งปากมดลูกทุกปี