รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

• Hydralazine เป็นยาที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้าม ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเช่นเดียวกับ labetalol ยาออกฤทธิ์ใน 10-20 นาที ซึ่งการใช้ยาในขนาดที่สูงหรือให้บ่อย ๆ จะสัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะและความดันโลหิตต่ำในมารดา พบระดับยาในน้ำนมประมาณครึ่งหนึ่งของระดับยาในกระแสเลือดของมารดา แต่ระดับยาในกระแสเลือดของทารกที่กินนมแม่ต่ำกว่าระดับที่จะเกิดอันตราย ยังไม่พบรายงานผลเสียจากการให้ลูกกินนมแม่ในมารดาที่ใช้ยานี้^1,2

เอกสารอ้างอิง

1. Lamont RF, Elder MG. Transfer of hydralazine across the placenta and into breast milk. J Obstet Gynaecol 1986;7:47-8.
2. Liedholm H, Wahlin-Boll E, Hanson A, Ingemarsson I, Melander A. Transplacental passage and breast milk concentrations of hydralazine. Eur J Clin Pharmacol 1982;21:417-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ยาลดความดันโลหิตในกรณีมารดามีความดันโลหิตสูงมาก

• Labetalol เป็นยาลดความดันโลหิตที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ใช้ในกรณีที่มารดามีความดันโลหิตสูงมากคือ ความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท หลังจากการวัดความดันโลหิตซ้ำ ซึ่งการวัดซ้ำห่างกันอย่างน้อย 15 นาทีและต้องการควบคุมหรือลดความดันโลหิตลงอย่างรวดเร็ว โดยยาออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที¹ ตัวยาจะจับกับโปรตีนในกระแสเลือดร้อยละ 50 ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ (relative infant dose หรือ RID) ซึ่งจะคำนวณเป็นสัดส่วนร้อยละของขนาดยาที่ทารกได้รับต่อวันเทียบกับขนาดยาที่มารดาได้รับต่อวันพบว่ามีค่าอยู่ระหว่างร้อยละ 0.004-0.07 ซึ่งต่ำมาก² โดยทั่วไปหากค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์มากกว่าร้อยละ 10 ถือว่าเป็นค่าที่ต้องวิตกกังวลว่าทารกอาจมีความเสี่ยง  ยานี้ออกฤทธิ์ในการเพิ่มฮอร์โมนโพรแลกตินด้วย³ แต่ไม่ได้มีผลต่อการเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาที่ให้ลูกกินนมแม่อยู่แล้ว สำหรับการใช้ยาเพื่อลดความดันโลหิตสูงมากและใช้ยาในรูปแบบยาฉีดในช่วงระยะเวลาสั้น ยังไม่พบรายงานการเกิดผลเสียต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

                อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังในการใช้ยาในกรณีที่มารดาคลอดทารกก่อนกำหนด เนื่องจากมีรายงานการพบการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) และการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ (premature beats) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่กินนมแม่ในมารดาที่ใช้ยานี้ชนิดรับประทานต่อเนื่อง⁴ นอกจากนี้ มีรายงานการพบอาการเจ็บหัวนมจากหัวนมขาดเลือดจากการหดตัวของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณหัวนม (Raynaud’s phenomenon) ในมารดาที่ใช้ยานี้รับประทานต่อเนื่อง โดยอาการเจ็บหัวนมจะสามารถหายไปเป็นปกติดได้เองเมื่อมารดาหยุดการใช้ยา⁵

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
2. Atkinson HC, Begg EJ, Darlow BA. Drugs in human milk. Clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 1988;14:217-40.
3. Barbieri C, Larovere MT, Mariotti G, Ferrari C, Caldara R. Prolactin stimulation by intravenous labetalol is mediated inside the central nervous system. Clin Endocrinol (Oxf) 1982;16:615-9.
4. Mirpuri J, Patel H, Rhee D, Crowley K. What’s mom on? A case of bradycardia in a premature infant on breast milk. J Invest Med 2008;56:409.
5. McGuinness N, Cording V. Raynaud’s phenomenon of the nipple associated with labetalol use. J Hum Lact 2013;29:17-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ผลของการใช้ยาดูแลรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

            ในระยะหลังคลอด หากมารดามีภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรง มักต้องมีการให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยอาจมีการใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิต ซึ่งผลของการใช้ยาในแต่ละตัว มีดังนี้

             แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยทั่วไปมักนิยมให้ทางหลอดเลือดดำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เพื่อป้องกันการชักจากการเกิด eclampsia  แมกนีเซียมซัลเฟตผ่านน้ำนมในปริมาณที่น้อย และในขนาดยาที่ใช้รักษา หลังหยุดยา 72 ชั่วโมง จะตรวจไม่พบแมกนีเซียมซัลเฟตในน้ำนม¹ มีการศึกษาการใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดกับการหยุดให้ยาพบว่า มารดาที่ได้รับยาแมกนีเซียมซัลเฟตจะเริ่มให้นมลูกได้ช้ากว่า² และในกรณีที่ใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตในมารดาหลังคลอด 24 ชั่วโมงเทียบกับ 6 ชั่วโมง ไม่พบว่ามีความแตกต่างในการเกิดการชักจากภาวะ eclampsia แต่พบว่ามารดาที่ให้แมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดนานกว่า 6 ชั่วโมงจะสัมพันธ์กับการเริ่มให้ลูกกินนมแม่ช้า³ อย่างไรก็ตาม ความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังมีความสำคัญต่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มากกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Cruikshank DP, Varner MW, Pitkin RM. Breast milk magnesium and calcium concentrations following magnesium sulfate treatment. Am J Obstet Gynecol 1982;143:685-8.
2. Vigil-DeGracia P, Ludmir J, Ng J, et al. Is there benefit to continue magnesium sulphate postpartum in women receiving magnesium sulphate before delivery? A randomised controlled study. BJOG 2018;125:1304-11.
3. Vigil-De Gracia P, Ramirez R, Duran Y, Quintero A. Magnesium sulfate for 6 vs 24 hours post delivery in patients who received magnesium sulfate for less than 8 hours before birth: a randomized clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:241.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ผลกระทบของภาวะครรภ์เป็นพิษต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

           มารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ จะมีโอกาสที่ต้องมีการยุติการตั้งครรภ์ก่อนครรภ์ครบกำหนด ดังนั้น จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด มีความเสี่ยงที่จะเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย และทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) จากความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ จะทำให้ทารกต้องย้ายไปดูแลที่หอผู้ป่วยทารกวิกฤต การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทำได้ช้า และเสี่ยงต่อการเริ่มนมผงดัดแปลงสำหรับทารก หากไม่มีการให้คำปรึกษาหรือดูแลให้มารดามีความพร้อมในการให้นมทารกเมื่อทารกสามารถกินนมแม่ได้ นอกจากนี้ ภาวะครรภ์เป็นพิษยังเพิ่มการผ่าตัดคลอด และการตกเลือดหลังคลอดที่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเริ่มการให้ทารกกินนมแม่ช้าจากสาเหตุมารดาด้วย¹

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)

                สาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีที่อธิบายสาเหตุว่าน่าจะเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของหลอดเลือดมารดาและหลอดเลือดจากรกของทารก โดยหลอดเลือดในรกของทารกไม่สามารถสร้างการเชื่อมต่อที่ดีกับหลอดเลือดในมดลูกของมารดา ทำให้เกิดการภาวะเครียดจากการขาดออกซิเจน (oxidative stress) มีการสร้างหลอดเลือดชดเชย (angiogenesis) ขึ้นใหม่ มีการหลั่งสารที่ออกฤทธิ์ต่อเส้นเลือด ซึ่งจะส่งผลไปที่หลอดเลือดและอวัยวะอื่น ๆ ของมารดา^1-3 ทำให้เกิดอาการความดันโลหิตสูง และพบภาวะแทรกซ้อนจากการทำงานที่ผิดปกติของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง เช่น การมีโปรตีนในปัสสาวะจากการทำงานที่ผิดปกติของไต การมีตาเหลืองตัวเหลืองจากการทำงานที่ผิดปกติของตับ เป็นต้น

              ปัจจัยเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับมารดาครรภ์แรก เป็นครรภ์แฝด อายุมาก อ้วน มีประวัติเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อนหรือมีประวัติในครอบครัว มีประวัติการตั้งครรภ์จากการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ มีโรคประจำตัวเป็นกลุ่มอาการ antiphospholipid  โรคเอสแอลอี (SLE หรือ systemic lupus erythematosus) โรคไต โรคเกล็ดเลือดต่ำ (thrombophilia) โรคความดันโลหิตสูง และเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์^4-6

             การวินิจฉัยจากการตรวจพบความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทจากการวัดความดันโลหิตอย่างน้อยสองครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยพบมีความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วยคือ เท่ากับหรือมากกว่า 300 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง ซึ่งพบในช่วงอายุครรภ์หลัง 20 สัปดาห์เป็นต้นไป ในกรณีที่ไม่พบความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะ อาจให้การวินิจฉัยได้โดยการพบการทำงานที่ผิดปกติของระบบอวัยวะที่เกี่ยวข้อง เช่น การมีเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้น การมีค่าการทำงานของไตผิดปกติ การมีการบวมน้ำในปอด (pulmonary edema) การมีเกล็ดเลือดต่ำ เป็นต้น⁶   

               แนวทางการรักษาคือ การยุติการตั้งครรภ์หากอายุครรภ์สามารถจะให้การดูแลทารกได้ เนื่องจากสาเหตุของการเกิดความดันโลหิตสูงสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ หากยังไม่สามารถจะยุติการตั้งครรภ์ได้ แนะนำให้มารดาพัก โดยหากมีอาการรุนแรง จะมีการให้ยาเพื่อป้องกันการชักจาก eclampsia และจะมีการให้ยาลดความดันโลหิต หากมารดามีความดันโลหิตที่สูงมากที่เสี่ยงจะเกิดภาวะแทรกซ้อน

เอกสารอ้างอิง

1. Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013;209:544 e1- e12.
2. Myatt L, Webster RP. Vascular biology of preeclampsia. J Thromb Haemost 2009;7:375-84.
3. Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic factors and preeclampsia. Semin Nephrol 2011;31:33-46.
4. Laine K, Murzakanova G, Sole KB, Pay AD, Heradstveit S, Raisanen S. Prevalence and risk of pre-eclampsia and gestational hypertension in twin pregnancies: a population-based register study. BMJ Open 2019;9:e029908.
5. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG, High Risk of Pre-eclampsia Identification G. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ 2016;353:i1753.
6. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.