คลังเก็บป้ายกำกับ: หัวนมบอด

หากหัวนมบอด ทำอย่างไรถ้าต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

breast--1

 

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? มารดาที่มีหัวนมบอดจะสังเกตได้ว่า หัวนมจะบุ๋มลึกลงไปในเต้านม ซึ่งได้มีการแบ่งลักษณะของหัวนมบอดเป็น 3 ลักษณะ ได้แก่

? ? ? ? ? ?1.หัวนมบอดจะสามารถจะกระตุ้นให้หัวนมโผล่ออกมาได้ง่ายโดยการให้ทารกดูดนมหรือใช้การปั๊มนม

? ? ? ? ? ?2.หัวนมบอดที่สามารถกระตุ้นให้หัวนมให้หัวนมโผล่ออกมาได้ง่ายโดยการให้ทารกดูดนมหรือจากการปั๊มนม แต่หลังจากหยุดดูดนมหรือปั๊มนม หัวนมจะกลับบุ๋มลงไปเหมือนเดิม

? ? ? ? ? ?3.หัวนมบอดที่การกระตุ้นให้หัวนมโผล่ออกมาทำไม่ได้หรือทำได้ยาก

? ? ? ? ? ? ?ลักษณะของหัวนมในลักษณะที่ 1 และที่ 2 การจัดให้ทารกเข้าเต้าโดยการให้ทารกอมหัวนมและลานนมในลักษณะที่อมหัวนมและลานนมด้านล่างมากกว่าด้านบนจะสามารถช่วยในการให้นมทารกได้ แต่ลักษณะหัวนมบอดในลักษณะที่ 3 การดูดนมของทารกอาจทำไม่ได้ดี การบีบน้ำนมหรือการปั๊มนมอาจมีความจำเป็น ร่วมกับควรมีการประเมินการเจริญเติบโตของทารกร่วมด้วย เพื่อประเมินว่าทารกได้รับน้ำนมเพียงพอหรือไม่ จะเห็นว่าลักษณะหัวนมบอดในลักษณะที่ 1และที่ 2 มารดายังสามารถให้นมทารกได้โดยต้องฝึกทักษะการเข้าเต้าที่เหมาะสม ขณะที่หัวนมบอดในลักษณะที่ 3 เป็นลักษณะที่มีความเสี่ยงในการที่ทารกจะได้รับนมไม่เพียงพอและมีเจริญเติบโตต่ำกว่าเกณฑ์ บุคลากรทางการแพทย์ควรใส่ใจว่ามารดาให้นมได้หรือไม่และให้นมได้เพียงพอไหม การติดตามน้ำหนักของทารกเทียบกับกราฟการเจริญเติบโตจะทำให้สามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะแรกเริ่มและการวางแผนการแก้ไขปัญหาจะทำได้ง่ายกว่า เมื่อทารกเกิดภาวะที่มีการเจริญเติบโตช้ากว่าเกณฑ์ขั้นรุนแรง

เอกสารอ้างอิง

  1. Cadwell K, Turner-Maffei C. Pocket guide for lactation management. 2nd Burlington: Jones & Bartlett Learning 2014.

 

 

ปัจจัยที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (ตอนที่ 2)

ท้อง

เขียนโดย รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ปัจจัยทางด้านกายภาพและชีวภาพของมารดาและทารก ได้แก่

  • อายุของมารดา อายุที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในมารดาอายุน้อยจะหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มากกว่ามารดาที่อายุมากขึ้น1-3 ข้อมูลของอายุน้อยบางการศึกษาใช้อายุที่น้อยกว่า 20-21 ปี2,4 บางการศึกษาใช้อายุที่น้อยกว่า 26 ปี3 และบางการศึกษาใช้อายุที่น้อยกว่า 30 ปี1
  • ลำดับครรภ์ ครรภ์แรกมีผลในทางลบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่3
  • วิธีการคลอด การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศและการผ่าตัดคลอดมีผลในทางลบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่2,5 มารดาที่ผ่าตัดคลอดต้องการการช่วยเหลือในการจัดท่าให้นมลูกมากกว่ามารดาที่คลอดทางช่องคลอด อย่างไรก็ตาม เมื่อสามารถเริ่มให้นมลูกได้แล้ววิธีการคลอดพบว่าไม่มีผลต่อระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่5-7
  • หัวนมสั้นและหัวนมบอด พบว่าหัวนมของมารดาที่สั้นกว่า 7 มิลลิเมตรจะมีโอกาสในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำเร็จน้อยกว่า
  • การเจ็บเต้านม การที่มารดามีอาการเจ็บเต้านมจะสัมพันธ์กับการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะแรก8,9 แต่สิ่งนี้ไม่ได้ส่งผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะยาว10,11
  • การให้ผิวของลูกสัมผัสผิวของแม่เมื่อแรกคลอด (skin-to-skin contact) มีผลดีต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ 1-4 เดือนหลังคลอดอย่างมีนัยสำคัญและเพิ่มระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ12
  • การเริ่มให้นมลูก มีผลลบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หากเริ่มให้นมลูกช้ากว่า 6 ชั่วโมงแรกหลังคลอด4
  • ?การเข้าเต้า (latch on) ซึ่งเป็นกระบวนการที่จัดให้ปากทารกเข้าประกบกับเต้านม คาบหัวนมและอมลานนม การเข้าเต้าที่ดีจะส่งผลต่อการดูดและกลืนน้ำนมอย่างเป็นจังหวะได้เหมาะสม การเข้าเต้าจึงเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์ต่างๆ ในการประเมินการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และใช้บอกความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่13
  • ประสบการณ์การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ใช้ทำนายมารดาที่ความเสี่ยงในการหยุดเลี้ยงนมแม่ในระยะ 7-10 วัน14
  • ทารกมีปากแหว่งเพดานโหว่ มีผลต่อการเข้าเต้าและการดูดนมของทารก ในทารกที่มีเพดาโหว่ จะมีปัญหาเรื่องการดูดนมโดยจะสร้างแรงดูดที่เพียงพอในการดูดนมไม่ได้15
  • ?ภาวะลิ้นติด ส่งผลให้เกิดการเจ็บเต้านม การเข้าเต้าไม่ดี ทารกน้ำหนักขึ้นไม่ดีและการหยุดนมแม่เร็ว มีการศึกษาพบว่าทารกที่มีภาวะลิ้นติดจะได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาด้วยสาเหตุของการเจ็บเต้านมของมารดาร้อยละ 36-8916,17 โดยเมื่อได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้ววัดคะแนนการเจ็บเต้านมของมารดาที่ทารกมีภาวะลิ้นติดดีขึ้นราวร้อยละ 44-9516,18-20 ทารกที่มีภาวะลิ้นติดมีการเข้าเต้ายากร้อยละ 25 เทียบกับในทารกปกติพบร้อยละ 321 ?โดยเมื่อเปรียบเทียบคะแนนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (infant breastfeeding assessment tool) และคะแนนการเข้าเต้าในทารกที่มีภาวะลิ้นติดก่อนและหลังได้รับการผ่าตัดรักษาพบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ19,20,22 ทารกที่มีภาวะลิ้นติดมีปัญหาเรื่องน้ำหนักขึ้นไม่ดีร้อยละ 1616 การผ่าตัดแก้ไขเป็นทางเลือกในรายที่มีปัญหานี้ มีรายงานทารกที่มีภาวะลิ้นติดหลังได้รับการผ่าตัดรักษามีน้ำหนักดีขึ้นร้อยละ 6519 สำหรับการหยุดนมแม่เร็ว พบความเสี่ยงในการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของทารกที่มีภาวะลิ้นติดในสัปดาห์แรกเพิ่มขึ้นถึงสามเท่า23
  • ทารกคลอดก่อนกำหนด ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะมีปัญหาในด้านการดูดและการกลืนซึ่งส่งผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่24
  • ทารกน้ำหนักตัวน้อย มีผลลบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หากทารกมีน้ำหนักตัวแรกคลอดน้อยกว่า 2500 กรัม4
  • น้ำนมไม่พอ เป็นปัญหาของการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยจากการศึกษาพบเป็นปัญหาเพียงร้อยละ 5 แต่มารดารู้สึกว่าน้ำนมไม่พอถึงร้อยละ 5025
  • มารดาหรือทารกป่วย การที่มารดาหรือทารกป่วยทำให้มีโอกาสต้องแยกจากกันจึงเป็นปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่26 นอกจากนี้ การที่มารดาได้รับยาในการรักษาอาจมีผลต่อปริมาณน้ำนมหรือทารกส่งผลต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ด้วย27
  • ทารกร้องกวน มีผลต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่27

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Zobbi VF, Calistri D, Consonni D, Nordio F, Costantini W, Mauri PA. Breastfeeding: validation of a reduced Breastfeeding Assessment Score in a group of Italian women. J Clin Nurs 2011;20:2509-18.

2.??????????? Hill PD, Johnson TS. Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. Journal of Midwifery & Women’s Health 2007;52:571-8.

3.??????????? Narayan S, Natarajan N, Bawa KS. Maternal and neonatal factors adversely affecting breastfeeding in the perinatal period. Medical Journal Armed Forces India 2005;61:216-9.

4.??????????? Chaves RG, Lamounier JA, Cesar CC. Factors associated with duration of breastfeeding. J Pediatr (Rio J) 2007;83:241-6.

5.??????????? Scott JA, Landers MC, Hughes RM, Binns CW. Factors associated with breastfeeding at discharge and duration of breastfeeding. J Paediatr Child Health 2001;37:254-61.

6.??????????? Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: a 1990-2000 literature review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:12-32.

7.??????????? Cernadas JM, Noceda G, Barrera L, Martinez AM, Garsd A. Maternal and perinatal factors influencing the duration of exclusive breastfeeding during the first 6 months of life. J Hum Lact 2003;19:136-44.

8.??????????? Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML. A grounded theory study of Swedish women’s experiences of inflammatory symptoms of the breast during breast feeding. Midwifery 2006;22:137-46.

9.??????????? Walker M. Conquering common breast-feeding problems. J Perinat Neonatal Nurs 2008;22:267-74.

10.????????? Hector D, King L, Webb K, Heywood P. Factors affecting breastfeeding practices: applying a conceptual framework. N S W Public Health Bull 2005;16:52-5.

11.????????? DiGirolamo A, Thompson N, Martorell R, Fein S, Grummer-Strawn L. Intention or experience? Predictors of continued breastfeeding. Health Educ Behav 2005;32:208-26.

12.????????? Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD003519.

13.????????? Hill PD, Johnson TS. Assessment of breastfeeding and infant growth. J Midwifery Womens Health 2007;52:571-8.

14.????????? Hall RT, Mercer AM, Teasley SL, et al. A breast-feeding assessment score to evaluate the risk for cessation of breast-feeding by 7 to 10 days of age. J Pediatr 2002;141:659-64.

15.????????? Arosarena OA. Cleft Lip and Palate. Otolaryngologic Clinics of North America 2007;40:27-60.

16.????????? Hong P, Lago D, Seargeant J, Pellman L, Magit AE, Pransky SM. Defining ankyloglossia: A case series of anterior and posterior tongue ties. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;74:1003-6.

17.????????? Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:e63.

18.????????? Hall DM, Renfrew MJ. Tongue tie. Arch Dis Child 2005;90:1211-5.

19.????????? Gov-Ari E. Ankyloglossia: Effects of Frenulotomy on Breastfeeding Dyads. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2010;143:P111.

20.????????? Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med 2006;1:216-24.

21.????????? Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatric Clinics of North America 2003;50:381-97.

22.????????? Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics 2011;128:280-8.

23.????????? Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tongue-tie: prevalence and effect on breast-feeding. J Am Board Fam Pract 2005;18:1-7.

24.????????? da Costa SP, van der Schans CP, Zweens MJ, et al. The Development of Sucking Patterns in Preterm, Small-for-Gestational Age Infants. The Journal of Pediatrics 2010;157:603-9.e3.

25.????????? Hector D, King L. Interventions to encourage and support breastfeeding. N S W Public Health Bull 2005;16:56-61.

26.????????? Eglash A, Montgomery A, Wood J. Breastfeeding. Disease-a-Month 2008;54:343-411.

27.????????? Olang B, Heidarzadeh A, Strandvik B, Yngve A. Reasons given by mothers for discontinuing breastfeeding in Iran. Int Breastfeed J 2012;7:7.

 

 

การติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์และอุ้งเชิงกราน

 

?

?การติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์และอุ้งเชิงกราน

เนื่องจากพบได้บ่อยจึงจะกล่าวในรายละเอียดดังนี้

การติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด ?(postpartum uterine infection)? พบว่ามีชื่อเรียกหลากหลายได้แก่ metritis,? endometritis,? endomyometritis,? และ endoparametritis? เนื่องจากการติดเชื้อไม่ได้อยู่เพียงแค่ในเยื่อบุโพรงมดลูก? แต่ยังมีการติดเชื้อของกล้ามเนื้อมดลูกและบริเวณข้างเคียง? จึงมักนิยมใช้คำว่า ?metritis with pelvic cellulitis?? ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดในการเกิดภาวะนี้พบว่าได้แก่? ?วิธีการคลอดบุตร (route of delivery)?? ซึ่งพบว่าการผ่าตัดคลอดจะมีความเสี่ยงสูง

กลไกการเกิดการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด? ได้แก่ มีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียเข้าไปในมดลูก? โดยมีปัจจัยเสี่ยงคือ? การตรวจภายในบ่อยครั้ง? การตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยเครื่องตรวจอิเล็กโทรนิคส์ในโพรงมดลูก? การคลอดที่เนินนาน? และการผ่าตัดคลอด? ปัจจัยส่งเสริมได้แก่? บาดแผลจากการผ่าตัด? สารแปลกปลอม (foreign body)? เนื้อเยื่อที่มีเลือดไปเลี้ยงน้อย? และการสะสมของเลือดและน้ำเหลืองในบริเวณที่ผ่าตัด? ทำให้เกิดการแบ่งและเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียเข้าไปในเนื้อเยื่อและเกิดการติดเชื้อ เชื้อที่พบในบริเวณนี้? แสดงดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3? แสดงแบคทีเรียที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์

 

 

อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด? ได้แก่? มีไข้สูง? กดเจ็บบริเวณมดลูก? น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น? อย่างไรก็ตามก็พบว่า บางครั้งการติดเชื้อโดย b-hemolytic streptococci? มีน้ำคาวปลาปริมาณเล็กน้อยและไม่มีกลิ่นได้?? พบว่ามีคำกล่าวว่า ?ไข้หลังคลอดหลังจากตรวจสอบสาเหตุอื่นๆ แล้วไม่พบ? เป็นลักษณะสำคัญในการให้การวินิจฉัยการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด ?

สำหรับการรักษา? ส่วนใหญ่นิยมให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างเข้าเส้นเลือดดำ? โดยครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อยในตารางที่ 3 และมักนิยมให้ยาหลายตัว สูตรยาที่ใช้ตัวอย่างได้แก่

– Ampicillin + Gentamicin

– Clindmycin + Gentamicin

– Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole

การใช้ยาปฏิชีวนะในสองสูตรแรกเป็นระยะเวลานาน? จะสามารถทำให้เกิดภาวะ pseudomem-??? branous? colitis? ซึ่งเกิดจากเชื้อ Clostidium difficile ได้? ซึ่งถ้ามีอาการรุนแรงอาจมีอันตรายถึงชีวิต? การรักษาภาวะนี้จำเป็นต้องใช้ vancomycin? หรือ metronidazole? ร่วมกับการรักษาพยุงอาการอื่นๆ

การตอบสนองต่อการรักษาหลังให้การรักษาการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอดโดยปกติจะแสดงผลใน 48-72 ชั่วโมง? หลังจากไข้ลง 24 ชั่วโมงสามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็นยากินได้? และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 7-10 วัน

การติดเชื้อของแผลผ่าตัดคลอด? อุบัติการเฉลี่ยประมาณร้อยละ 6? ในกรณีที่ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน? อุบัติการจะลดเหลือร้อยละ 2 หรือน้อยกว่า? ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะนี้คือ? ความอ้วน? เบาหวาน? การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน? ภาวะซีด? การดูแลเรื่องความสะอาดปราศจากเชื้อระหว่างการผ่าตัดและเทคนิคการหยุดเลือดที่ไม่ดีรวมทั้งการเกิด hematoma??? การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ? สำหรับกรณีที่เป็นหนอง? จะต้องเปิดทางระบายหนองด้วย

การเกิดปีกมดลูกอักเสบและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ?? ส่วนใหญ่เป็นจากการอักเสบจากตัวมดลูกลุกลามไปที่ท่อนำไข่? รังไข่? และเกิดเป็นหนอง? ซึ่งเมื่อแตกออกจะเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบไปทั่วๆ ท้อง? ในกรณีที่เกิดการอักเสบเป็นก้อนแข็งบริเวณ? parametrium? ใต้ broad ligament จะเรียกเป็น ?parametrium phlegmon?? การรักษาภาวะเหล่านี้จะใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด? สำหรับกรณีที่มีการสะสมของหนองหรือเนื้อตายมาก? การผ่าตัดอาจจำเป็น

การติดเชื้อของหลอดเลือดดำอักเสบในอุ้งเชิงกราน(septic pelvic thrombophlebitis)? กลไกการเกิดมักจะเกิดจากการติดเชื้อบริเวณมดลูก? โดยเฉพาะบริเวณที่เป็นที่เกาะของรก? ซึ่งอยู่บริเวณ fundus? เมื่อติดเชื้อจะมีการอักเสบของเส้นเลือดในบริเวณกล้ามเนื้อมดลูก? จากนั้น จะลุกลามเข้าไปใน ovarian vien? ซึ่งข้างขวาจะเทเข้า infevior vena cava? ข้างซ้ายจะเทเข้า renal vein? สำหรับอาการที่ตรวจพบที่สำคัญ คือ อาการปวดบริเวณที่มีการอักเสบโดยปกติมักจะเป็นในวันที่สองหรือสามหลังคลอด? โดยอาจจะมีไข้หรือไม่มีก็ได้? ลักษณะอาการปวดมักจะปวดบริเวณท้องน้อยด้านล่างและปวดบริเวณสีข้าง (flank) อย่างใดอย่างหนึ่ง? หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน? การให้การวินิจฉัยมักจะสังเกตอาการไข้ซึ่งไม่พบสาเหตุภายนอกอื่นๆ ร่วมกับอาจจะมีการตรวจพบก้อนบริเวณ parametrium? กดเจ็บตามเส้นเลือดที่มีการอักเสบ? การตรวจ CT หรือ MRI อาจช่วยยืนยันการวินิจฉัย? สมัยก่อนมีการใช้ heparin challenge test ช่วยในการวินิจฉัย คือ ถ้าให้ heparin แล้วไข้ลงก็ให้การวินิจฉัยภาวะนี้?? ในปัจจุบันการรักษาการติดเชื้อของหลอดเลือดดำอักเสบในอุ้งเชิงกรานที่สำคัญ คือ การให้ยาปฏิชีวนะ? ส่วนการให้ heparin ร่วมด้วยเชื่อว่าอาจทำให้ไข้ลดลงช้าลง

การติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บ?? พบไม่บ่อยในการคลอดปกติทางช่องคลอด? อุบัติการร้อยละ 0.3-0.5? การติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บจะพบลักษณะแผลบวมแดง? บริเวณขอบแผลอาจพบเนื้อตายและมีน้ำเหลือง? น้ำเหลืองปนเลือด หรือหนองออกมาจากบาดแผล?? จากนั้นการแตกแยกของแผลตามมา? อาการที่ตรวจพบได้แก่ ปวดบริเวณแผลฝีเย็บ? ปัสสาวะจะแสบขัด (อาจพบร่วมกับ urinary retention)? มีหนองบริเวณบาดแผล และมีไข้? ปัจจัยที่ช่วยส่งเสริมการเกิดการติดเชื้อ คือภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ? การสูบบุหรี่? และการติดเชื้อ? human papillomavirus

สำหรับการรักษาการติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บ? ดั้งเดิมจะแนะนำในการรักษาแผลผีเย็บแยกจากการติดเชื้อโดยการรอให้แผลหายเอง? 3-4? เดือน? ถ้าไม่หายจึงพิจารณาการตกแต่งซ่อมแซม? ปัจจุบันมีการรักษาโดยการตกแต่งซ่อมแซมแผลบริเวณฝีเย็บเร็วขึ้น (early repair)? โดยเฉลี่ยพิจารณาทำในวันที่ 6 หลังรักษา? เมื่อสังเกตว่าแผลเริ่มมี granulation tissue ดีและไม่มีลักษณะการติดเชื้อแล้ว?? โดยเตรียมตัวก่อนการเย็บตกแต่งซ่อมแซมดังนี้

  1. ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
  2. เปิดปากแผลตลอดแนวและตัดดึงไหมที่เย็บเดิมออก
  3. การดูแลแผล? โดยตัดเนื้อตายออกให้หมดแล้วล้างแผลวันละ 2 ครั้งด้วย betadine ร่วมกับนั่งแช่ก้นวันละ 3-4 ครั้ง
  4. สวนอุจจาระคืนก่อนวันผ่าตัด
  5. งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน

ในการเย็บตกแต่งซ่อมแซมจะทำในห้องผ่าตัดและให้ยาระงับความรู้สึกให้เพียงพอ? การเย็บนิยมเย็บเป็น interrupted? และเย็บเว้นระยะระหว่างเข็มห่าง

การดูแลหลังการผ่าตัด? แนะนำปฏิบัติดังนี้

  1. ให้รับประทานอาหารที่มีกากน้อย
  2. แช่ก้นวันละ 3-4 ครั้ง
  3. ส่องไฟบริเวณฝีเย็บ (heat lamp)

 

การติดเชื้อของแผลในช่องคลอดและปากมดลูก?? แผลในช่องคลอดอาจจะเกิดการติดเชื้อโดยตรงหรือลุกลามมาจากฝีเย็บ? ซึ่งจะพบลักษณะบวมแดงและมีเนื้อตาย? เมื่อเป็นมากอาจลุกลามเข้าทางเดินน้ำเหลืองและเกิดการอักเสบ (lymphangitis)? ใน parametrium ได้? สำหรับการติดเชื้อในบริเวณปากมดลูก? เกิดได้บ่อยกว่า? เนื่องจากในการคลอดมักมีการฉีกขาดของปากมดลูกเสมอและในบริเวณปากมดลูก? ยังพบเป็นแหล่งที่หลบซ่อนของเชื้อโรค? ในกรณีที่มีการฉีกขาดของแผลบริเวณปากมดลูกเข้าไปลึก? อาจลุกลามเข้าเกิดการอักเสบของทางเดินน้ำเหลืองบริเวณ? parametrium และ broaad ligament ได้? การรักษาทั้งสองภาวะนี้ที่สำคัญคือการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

Necrotizing fasciitis? ?พบได้น้อย? แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากและมีโอกาสเกิดการเสียชีวิตสูง? ปัจจัยเสี่ยงได้แก่? เบาหวาน? ความอ้วน? ความดันโลหิตสูง? อายุที่มากกว่า 50 ปี?? การขาดสารอาหาร? การเป็นโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease)? มะเร็ง? ตับแข็ง? และการใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น? สาเหตุของการเกิดโรคนี้เกิดจากการติดเชื้อ b-hemolytic streptococci? เดี่ยวๆ หรือที่พบบ่อยกว่าคือ จากเชื้อหลายตัว (polymicrobial)? การให้การรักษาที่สำคัญคือ ? การตัดเนื้อตายออกให้เพียงพอ (extensive surgical debridement) ?? และการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง

Toxic shock syndrome? พบน้อยหลังคลอดแต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสทำให้เกิดการเสียชีวิตได้ถึง 10-15%? มักเกิดในสตรีอายุน้อยที่นิยมใช้ผ้าอนามัยแบบสอด? ซึ่งพบมีเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ Staphylococcus aureus? เกาะกลุ่ม colonization อยู่ในช่องคลอดถึงร้อยละ 10 ทำให้เป็นสาเหตุของการเกิดติดเชื้อในระยะหลังคลอด?? นอกจากนี้การลืมผ้าหรือสำลีซับเลือดไว้ในช่องคลอดก็เป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะนี้? การเกิดภาวะนี้เป็นการเกิดความผิดปกติของหลายอวัยวะ? จากการบาดเจ็บของ capillary endothelial จาก? staphylococcal exotoxin? ซึ่งมีชื่อเรียก? toxic shock syndrome toxin-1 (เดิมมีชื่อเรียก enterotoxin F และ pyogenic exotoxin C)? อาการที่ตรวจพบ ได้แก่? มีไข้? ปวดศรีษะ? สับสน? เป็นผื่นแดง? บวม? คลื่นไส้อาเจียน? ถ่ายเป็นน้ำ? ช็อค? และมีภาวะ disseminated intravascular coagulation? การรักษาภาวะนี้? ต้องรักษาแบบพยุงอาการ (supportive treatment)? ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

 

 

ความผิดปกติอื่นๆ ระยะหลังคลอด

 

มดลูกเข้าอู่ช้า (subinvolution)? มักจะพบร่วมกับการมีน้ำคาวปลานานและมากผิดปกติ? สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการตกค้างของเศษของรกในโพรงมดลูก? และการติดเชื้อ? การรักษาในกรณีที่มีการตกเลือดร่วมด้วยจะให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอันได้แก่? methylergonovine? ถ้าการตกเลือดเกิดมากอาจจะต้องขูดมดลูกร่วมด้วย? สำหรับการติดเชื้อรักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

การหย่อนตัวของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (pelvic relaxation)? การเกิดการบาดเจ็บและฉีกขาดมากของบริเวณผีเย็บระหว่างการคลอด? อาจจะมีผลทำให้เกิดการหย่อนตัวของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้? ฉะนั้น การป้องกันไม่ให้เกิดการคลอดที่ลำบากเนิ่นนาน? ซ่อมแซมฝีเย็บอย่างถูกวิธีร่วมกับการบริหารหลังคลอดจะป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้

Galactocele? เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำนม? ทำให้เกิดสะสมของน้ำนมในเต้านม? อาจคลำได้เป็นก้อนถ้ามีการสะสมมากจะมี? fluctuation การรักษาโดยปกติจะหายเอง? ถ้าไม่หายใช้การเจาะดูดออก (aspiration)

การมีเต้านมจำนวนมากกว่าปกติ (supernumerary breast)? พบร้อยละ 0.3-0.5? เต้านมที่พบเกินจากปกตินี้อาจพบมีขนาดเล็กมากจนคล้ายกับไฝ? ในกรณีที่ไม่มีหัวนม (nipple)? อาจคล้าย? lipoma? ซึ่งจะเรียงตัวอยู่ในแนว? milk line? ปกติพบอยู่ใต้เต้านมปกติบ่อยกว่าและมักเป็นคู่? ไม่เป็นอันตราย? แต่อาจเจ็บคัดได้? การรักษาเพียงแค่รักษาตามอาการ? แต่ถ้ามีอาการมากพิจารณาตัดออก

หัวนมบอด (inverted nipple)? โดยปกติจะแนะนำและให้การรักษาในระหว่างฝากครรภ์? โดยใช้การจับและดึงบริเวณหัวนมโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บ่อยๆ? ถ้าพบในระยะคลอดการแก้ไขโดยใช้เครื่องปั๊มน้ำนมไฟฟ้า (electrical pump)? เพื่อให้นมแก่ทารก

หัวนมแตก (nipple fissures)? ส่วนใหญ่เกิดจากการให้นมทารกในลักษณะที่ไม่เหมาะสมทารกจึงขบและกัดบริเวณหัวนม? ทำให้เกิดการแตก? การรักษาเพียงป้องกันการแตกของหัวนมเพิ่มและป้องกันการเกิดการอักเสบของเต้านม? อาจใช้ที่ป้องกันหัวนม (nipple shield)? เช่น? ประทุมแก้ว? ร่วมกับการทาครีมรักษาด้วย? ในการให้นมแก่ทารกสามารถให้ได้ในเต้านมข้างที่ปกติ?? สำหรับข้างที่มีหัวนมแตกอาศัยการปั๊มน้ำนมออกโดยวิธีที่เหมาะสม

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด? อาจแบ่งตามความรุนแรงและระยะที่เกิดได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่? postpartum blues,? postpartum depression,? postpartum psychosis? รายละเอียดของความผิดปกติดังตารางที่ 4

คลิกตารางเพื่อดูภาพใหญ่

 

Obstetrical paralysis? เกิดจากการกดทับบริเวณเส้นประสาทซึ่งพบในการจัดท่าระหว่างการคลอดและการผ่าตัดคลอด?? อาการจะพบอาการชาและอ่อนแรงของกล้ามเนื้อขึ้นอยู่กับการกดทับเส้นประสาทเส้นใด? ตัวอย่างเช่น? มีอาการอ่อนแรงของการ dorsiflexion? ของข้อเท้า? และ extension? ของนิ้วเท้า? เกิด footdrop? จากการกดทับเส้นประสาท? external popiteal nerve?? นอกจากนี้เส้นประสาทอื่นๆ ก็สามารถเกิดอันตรายได้? ได้แก่? femoral,? obturator? และ? sciatic nerve? แต่พบบ่อยน้อยกว่า

การแยกของกระดูกหัวเน่าหรือข้อต่อกระดูก sacroiliac? ซึ่งเกิดในระยะคลอดพบไม่บ่อย? แต่ทำให้เกิดการปวด? เดินและเคลื่อนไหวลำบาก? การรักษาโดยการพักและให้ยาบรรเทาอาการปวด

 


หนังสืออ้างอิง

 

  1. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankin GDV, et al. Williams obstetrics. 20th ed.Stamford : Appleton & Lange, 1997 : 547-67.
  2. ชัยรัตน์? คุณาวิกติกุล. ระยะหลังคลอด. ใน: ธีระ? ทองสง, ชเนนทร์? วนาภิรักษ์. บรรณาธิการ.? สูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4. กรุงเทพมหานคร : พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์?? เซนเตอร์, 2541 : 169-78.
  3. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankin GDV, et al. Williams obstetrics. 20th ed.Stamford : Appleton & Lange, 1997 : 533-46.
  4. Callahan TL, Caughey AB, Heffner LJ, Chen A, Feinberg BB. Blueprints in obstetrics and gynecology.Massachusetts. Blackwell Science, 1998 : 76-80.
  5. Sakala EP. Obstetrics and gynecology.?Maryland: William & Wikins, 1997 : 187-209.
  6. Miller AWF, Hanretty KP, Callander R, Ramsden I. Obstetrics illustrated.New York: Churchill Livingstone, 1997 :333-51.

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์