โจทย์ปัญหา นาง ร.ด. อายุ37ปี มารับการตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยเรื่องมีเลือกออกจากช่องคลอดผิดปกติ

คำสั่ง

1.ให้กลุ่มนิสิตแพทย์ร่วมกันวิเคราะห์และแจ้งการซักประวัติที่สำคัญ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของผู้ป่วย เพื่อให้ได้แนวทางในการวินิจฉัย

Clarifying term

• เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ คือภาวะที่มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดไปจากระดูผิดปกติ

ระดูปกติปริมาณ interval duration คือ น้อยกว่า 80 ml ระยะห่าง 28 วัน duration 2-7 วัน สีแดงคล้ำไม่มีลิ่มเลือด

ซักประวัติ

1. อาการนำ (chief complaint)

เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ

1. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness)

• ลักษณะของเลือดที่ออก มีลิ่มเลือดปนหรือไม่ : สีแดงมีก้อนเลือดปน
• ปริมาณ ใช้ผ้าอนามัยกี่แผ่น : 2 วันแรกใช้ 10 แผ่น
• จำนวนวันที่มีประจำเดือนเพิ่มขึ้นหรือลดลง : เดิมมี 3-5 วัน ปัจจุบันมา 6 วัน
• เป็นมากี่วันแล้ว : 6 วัน
• มีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ปวดท้อง มีไข้ ตกขาว คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะบ่อย ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้องน้อยคัดตึงเต้านม : ปวดหน่วงท้องเล็กน้อย ไม่มีไข้ ตกขาวปกติ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะปกติ ไม่มีท้องอืด อุจจาระปกติ ไม่มีคัดตึงเต้านม
• น้ำหนัก อาหารการกิน ความเครียด : น้ำหนักคงที่ กินได้ตามปกติ เครียดเกี่ยวกับการทำงานบ้าง
• สิว หน้ามัน : เล็กน้อย
• แผลที่อวัยวะเพศ : ไม่มี
• ปัสสาวะเป็นเลื่อด อุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด : ไม่มี
• การพบแพทย์ก่อนหน้า : ไม่เคยหาแพทย์ที่ไหนมาก่อน

3. ประวัติทางนรีเวช

3.1 ประวัติระดู

• ประจำเดือนที่ปกติก่อนหน้านี้ : สามถึงห้าวัน วันละ สามแผ่น
• ประวัติประจำเดือนครั้งแรก ประจำเดือนครั้งสุดท้ายและก่อนครั้งสุดท้าย : LMP 36 วันก่อน PMP 66 วันก่อน menarche 14 years old
• ความถี่ของการมีประจำเดือน : ทุก 30 วัน

3.2 ประวัติการมีเพศสัมพันธ์

• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ : ไม่เคย
• การมีเพศสัมพันธ์ : สม่ำเสมอ 2 ครั้ง/สัปดาห์

3.3 ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด

• ประวัติบุตร : 2 คน คนแรก 5 ขวบ คนที่สอง 3 ขวบ
• การตั้งครรภ์ : ตั้งครรภ์ปกติ คลอดปกติ

3.4 ประวัติการคุมกำเนิด

• การคุมกำเนิด : ไม่คุมกำเนิด

1. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

• การใช้ยา : ไม่ได้ใช้ยาอะไรเป็นประจำ
• การได้รับอุบัติเหตุ ผ่าตัด : ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรง เคยผ่าตัดไส้ติ่งเจ็ดปีก่อน
• โรคประจำตัวที่มีอยู่เดิม : ไม่มี
• เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนหรือไม่ : ไม่เคย

1. ?ประวัติครอบครัวและสังคม

• ประวัติโรคเลือดในครอบครัว : ไม่มี
• การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ : ไม่มี
• ประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว : ไม่มี