Discussion II

การวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia อาศัยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

• SBP > 160mmHg or DBP > 110 mmHg โดยวัด 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
• Proteinuria > 5g in 24-hour collection หรือ > +3 in random urine sample
• มีอาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
• ชัก (eclampsia)
• Creatinine rising
• Thrombocytopenia < 100,000 /mm³
• Elevated AST and ALT
• Oliguria (<500 ml in 24 hours)
• Oligohydramnios, decreased fetal growth, or placental abruption
• Pulmonary edema

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้หญิงตั้งครรภ์ (G₁P₀A₀ GA 33⁺⁴ wk) รายนี้ พบว่าผู้ป่วยมีอาการขาบวมและตาพร่า ที่ OPD ANC ตรวจพบความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ร่วมกับพบ protein +3 ใน urine dipstick test ?จากการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 24-hour urine protein ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ 6.3 g/24hr จากการตรวจข้างต้นนี้เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia มากที่สุด

ในผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบว่ามีลักษณะของ HELLP syndrome กล่าวคือ ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hemolysis, elevated liver enzymes, และ low platelets ซึ่งถ้าผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะมีโอกาสที่จะเกิด HELLP syndrome สูงถึงร้อยละ 20 ซึ่งภาวะนี้ถือว่าเป็นภาวะที่รุนแรงเนื่องจากการรักษามักจำเป็นจะต้องผ่าตัดทำคลอดทารก (termination of pregnancy) แม้ว่าทารกจะยังไม่ครบกำหนดก็ตาม

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ? ผล non-stress test ได้เป็น reactive ซึ่งบ่งบอกว่าทารกนั้นไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status ผล transabdominal ultrasound พบว่าทารกเจริญเติบโตเหมาะสมตามอายุครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำปกติ รกเกาะตัวปกติ ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าทารกอยู่ในเกณฑ์ดี

ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการวินิจฉัยภาวะ Severe preeclampsia ด้วยเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้น

 

Diagnosis: Severe preeclampsia

 

Management

วิธีรักษามาตรฐานของภาวะ severe preeclampsia ยังคงเป็นการยุติการตั้งครรภ์ แต่อาจเลือก conservative treatment ได้ในรายที่มีอายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์ ไม่มีอาการรุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรค และที่สำคัญคือบุคคลากรและเครื่องมือมีความพร้อมในการดูแลรักษา แต่บางรายจำเป็นจะต้องยุติการตั้งครรภ์เช่น ในรายที่มี severe end-organ damage มีปัสสาวะออกน้อย ไตล้มเหลว หรือมี HELLP syndrome

ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ได้เลือกการรักษาเป็น conservative treatment เนื่องจากจากการประเมินผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยอาการทั่วไปปกติดี มีเพียงอาการขาบวมที่ยังมีอยู่ ความดันโลหิตของผู้ป่วยไม่ได้สูงมากคือเพียง 140/90 mmHg และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลต่างๆอยู่ในเกณฑ์ดี ผู้ป่วยยังไม่มี end-organ damage หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆของโรค ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status การเจริญเติบโตปกติดี ดังนั้นจึงคิดว่าสามารถลองการรักษาแบบประคับประคองไปก่อนได้

หลักการดูแลรักษาแบบประคับประคองมีดังนี้

1. รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
2. ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อเป็น seizure prophylaxis ควรวัดระดับ serum magnesium ทุก 4-6 ชั่วโมง เนื่องจาก magnesium ระดับสูงทำให้เกิด ECG chage, absent DTR, apnea, และ cardiac arrest ได้
3. ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 160/110 mmHg โดยให้การรักษาโดยใช้ anti-hypertensive agents เช่น Methyldopa, Labetalol, หรือ Nifedipine เป็นต้น
4. ให้ Steroid เพื่อช่วยเร่ง lung maturity ของทารก เนื่องจากอาจมีความจำเป็นจะต้อง terminate pregnancy ได้ทุกเมื่อ ถ้าการรักษาแบบประคับประคองล้มเหลว
5. Absolute bed rest ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เต็มที่ หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
6. Monitor vital sign and input/output
7. ควบคุมปริมาณ fluid ที่ผู้ป่วยได้รับไม่ให้มากเกินไปหรือน้อยเกินไป เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary edema หรือ hypovolemia ได้ ให้รับประทานอาหารธรรมดาได้
8. รักษาสมดุลของ electrolytes
9. ติดตามดูสุขภาพทารกในครรภ์

 

ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับ conservative treatment ดังนี้

• รับ admit ไว้ในโรงพยาบาล
• 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes

then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เทียบเท่ากับได้รับ Magnesium sulfate 2 g/hr

• Serum magnesium level every 4 hours และเตรียม 10% calcium gluconate ไว้ข้างเตียงในกรณีเกิด magnesium toxicity
• Hydralazine 5 mg IV
• Dexamethasone 6mg IM every 12 hours x 4 doses
• Bed rest
• Record vital sign every 1 hours (keep BP < 160/110 mmHg),
• Record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)
• Observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่, observe DTR, vaginal bleeding, and uterine contraction
• Non-stress test once daily เพื่อเฝ้าดูสุขภาพของทารกในครรภ์

 

Patient education

ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงตัวโรคและความรุนแรงของโรค ซึ่งภาวะครรภ์เป็นพิษทำให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงและจะเกิดผลเสียต่างๆกับทั้งตัวผู้ป่วยเองและทารกในครรภ์ อธิบายถึงแนวทางการรักษาและความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน อธิบายว่าวิธีการรักษามาตรฐานคือการยุติการตั้งครรภ์ แต่ขณะนี้แพทย์มีความเห็นว่าสามารถให้การรักษาแบบประคับประคองไปได้ก่อน เพื่อลดความดันโลหิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยยังมีการดำเนินโรคที่ยังไม่มากนัก และทารกในครรภ์ยังไม่ครบกำหนดคลอด ดังนั้นถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวโรคได้ดี ก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการคลอดทารกก่อนกำหนด และลดการทุพพลภาพของตัวผู้ป่วยเองด้วย นอกจากนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการพยากรณ์โรค กล่าวคือ ถ้าในครรภ์แรกผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ครรภ์ที่สองจะมีโอกาสเป็นซ้ำมากกว่าคนทั่วไป และในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง

?

17/1/56 (7.00น.)????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการตาพร่า มองเห็นไม่ชัด เมื่อคืนอาเจียนทั้งหมด 4 ครั้ง อาเจียนเป็นน้ำใสๆ ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม

O:? V/S BT: 36.8 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 18/min????? PR: 72 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound +?ve

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Lab: Magnesium level??????????????????????? 6.07??????? mg/dL

Urine protein 24 hours?????????????? 6341.85 mg/dL

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลัง admit ที่ ward 8/1 วันที่ 16/1/56 พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตอยู่ที่ 140/90 mmHg ยังไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการอาเจียน มีขาบวมอยู่ จากนั้นเมื่อเวลา 20.00 น. ผู้ป่วยมีความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็น 160/110 mmHg มีอาการตาพร่ามัว จึงได้ย้ายลงมา? LR และได้ให้การรักษาเป็น Hydralazine 5 mg IV ร่วมกับ 10% Magnesium sulfate 4 g. IV slowly push in 15 minutes then 50% Magnesium sulfate 20 g. + 5% Dextrose water 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ตามผล magnesium level หลังเริ่มยา 4 ชั่วโมง ได้ 6.07 mg/dL ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ และนอน observe อาการต่อที่ LR

P: – continue drip magnesium sulfate

-????????? start Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr x 4 doses

-????????? NPO

-????????? Retain Foley?s catheter

-????????? Mg level every 4 hours

-????????? 10% calcium gluconate 1 amp เตรียมไว้ข้างเตียง

-????????? observe vital sign every 1 hour

keep BP 90-160/60-110 mmHg

RR 10-30 / min

PR 60-120 bpm

-????????? record urine output every 2 hours (keep > 50ml/2hr)

-????????? observe DTR every 1 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

 

18/1/56 (7.00 น.) ??????????????? นสพ. on progression note

Case: ผู้หญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ 27 ปี ? G₁P₀A₀? GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

CC: มาตามนัด OPD ANC พบความดันโลหิตสูงและขาบวม ตรวจพบ proteinuria +3

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีปวดศีรษะ ขายังบวมเท่าๆเดิมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ทารกดิ้นดี เท่าๆเดิม อาการทั่วไปปกติดี

O:? V/S BT: 37.0 C????? BP: 130/80 mmHg????? RR: 20/min????? PR: 80 bpm

GA: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart: regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal heart sound 144 bpm, no uterine contraction

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all

Problem List

1.? Preterm pregnancy with severe preeclampsia

A: หลังจากได้รับการรักษา ความดันโลหิตมีแนวโน้วลดลง อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับ ไม่มีอาการผิดปกติ ปัสสาวะออกดี ตรวจร่างกายปกติ ได้หยุดให้ magnesium sulfate ตั้งแต่เมื่อวานตอนบ่าย หลัง off ยา ผู้ป่วยอาการปกติดี ความดันโลหิตลงดี ยังมีขาบวมอยู่ ทารกดิ้นดี

P:?? – ย้ายขึ้น ward 8/1 ได้

-????????? hold magnesium sulfate

-????????? record vital sign, input/output every 4 hours

-????????? record DTR every 4 hours

-????????? observe อาการปวดศีรษะ ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่

-????????? observe uterine contraction

-????????? regular diet

Problem List

1. Pregnancy G₁P₀A₀ ?GA 33⁺⁴ wk by ultrasound
2. Pregnancy-induced hypertension with pitting edema with proteinuria

 

Provisional diagnosis

Severe Preeclampsia

 

Discussion I

จากการซักประวัติผู้ป่วยรายนี้ ครั้งนี้ผู้ป่วยมา OPD ANC ตามนัด ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยมา ANC ครั้งที่ 3 ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ตรวจพบว่าเริ่มมีความดันโลหิตสูงขึ้น (137/83 mmHg) ร่วมกับมี protein ในปัสสาวะ +2 จึงได้นัดมาดูอาการ 1 สัปดาห์ ครั้งนี้วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg 2 ครั้ง ร่วมกับมีประวัติว่ามีอาการขาบวมขึ้นทั้ง 2 ข้าง 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล และอาการตาพร่ามัว 1 ครั้ง 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีประวัติอาการปวดศีรษะ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่หรือชัก ปัสสาวะปกติ ทารกดิ้นดี ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน ANC ครั้งก่อนหน้านี้ วัดความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติดี ตรวจ urine dipstick test พบ protein +3

จาการตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับมี pitting edema 1+ ตรวจร่างกายระบบอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ

จากประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมี pregnancy-induced hypertension (PIH) ซึ่งภาวะนี้สามารถจำแนกประเภทได้ดังนี้

1. Gestational hypertension ? ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เพราะตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ

 

1. Preeclampsia-eclampsia

 

1. Superimposed preeclampsia on chronic hypertension – นึกถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

 

1. Chronic hypertension – ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติิโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

 

ในผู้ป่วยรายนี้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแสดงเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ preeclampsia คือ มี blood pressure 140/90 mmHg หลังอายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะจากการทำ urine dipstick test +3 ซึ่งสาเหตุของ preeclampsia นั้นเกิดจากความบกพร่องในการพัฒนาของรก ซึ่งทำให้รกนั้นหลั่งสาร sFlt-1 และ soluble endoglin มากขึ้น และหลั่ง VEGF และ PIGF ลดลง เป็นเหตุให้มี systemic endothelial dysfunction และ microangiopathy ทั่วร่างกาย ซึ่งความผิดปกติของหลอดเลือดนี้เป็นสาเหตุของอาการและอาการแสดงในระบบต่างๆของร่างกาย ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงผิดปกติที่เข้าได้คือ มีอาการขาบวม ร่วมกับมีอาการตาพร่ามัว มีความดันโลหิตสูง และมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ดังนั้นจึงทำให้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด

ภาวะ preeclampsia ยังสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้เป็น mild preeclampsia และ severe preeclampsia ซึ่งผู้ป่วยรายนี้คิดว่าเป็น severe preeclampsia แล้ว เนื่องจากมี protein ในปัสสาวะ +3

จากเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้นจึงนึกถึงภาวะ Severe preeclampsia มากที่สุด ดังนั้นจึงขอส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงของโรค และช่วยวางแผนแนวทางการรักษา

 

Lab investigations

1.Complete blood count เพื่อดูภาวะ thrombocytopenia และ hemolysis ที่อาจทำให้นึกถึง HELLP syndrome

Hb????????????????????????????????????????????????????????? 13.5??????????????????????????????????????? g/dL

Hct????????????????????????????????????????? ??????????????? 37.1??????????????????????????????????????? %

Red Cell Count??????????????????????????????????? 4.24??????????????????????????????????????? x10⁶/mm³

MCV??????????????????????????????????????????????????????? 87.5??????????????????????????????????????? fL

MCH?????????????????????????????????????????????????????? 31.8??????????????????????????????????????? pg

MCHC??????????????????????????????????????????????????? 36.4??????????????????????????????????????? g/dL

RDW?????????????????????????????????????????????????????? 12.0??????????????????????????????????????? %

White Cell Count???????????????????????????????? 8.33??????????????????????????????????????? x10³/mm³

Total % (Diff)???????????????????????????????????????? 100???????????????????????????????????????? %

Neutrophil???????????????????????????????????????????? 69.1??????????????????????????????????????? %

Lymphocyte????????????????????????????????????????? 24.2??????????????????????????????????????? %

Monocyte?????????????????????????????????????????????? 5.8????????????????????????????????????????? %

Eosinophil??????????????????????????????????????????? 0.7????????????????????????????????????????? %

Basophil??????????????????????????????????????????????????????????????? 0.2????????????????????????????????????????? %

Platelets??????????????????????????????????????????????????????????????? 142???????????????????????????????????????? x10³/mm³

MPV??????????????????????????????????????????????????????? 13.4??????????????????????????????????????? fL

Platelet Smear???????????????????????????????????? Adequate

Red Cell Morphology

Normocytosis

Normochromic

แปลผล:

Red cell series ? no anemia, no evidence of hemolysis

White cell series ? no leucocytosis or leucocytopenia

Platelet: no thrombocytosis or thromocytopenia

2.BUN, Creatinine – เพื่อดูระดับ creatinine ที่เพิ่มขึ้นและประเมิน GFR

Blood Urea Nitrogen????????? 10.9??????? mg/dL

Creatinine???????????????????????????? 0.82??????? mg/dL

แปลผล: ไม่มี creatinine rising อยู่ในเกณฑ์ปกติ

3.Liver function test – เพื่อดูว่าความผิดปกติของ liver enzymes ที่ทำให้นึกถึง HELLP syndrome

 

Total protein???????????????????????????????????????? 6.02??????????????????????? g/dL

Albumin???????????????????????????????????????????????? 3.43??????????????????????? g/dL

Globulin??????????????????????????????????????????????????????????????? 2.6????????????????????????? g/dL

A/G ratio??????????????? ??????????????????????????????? 1.3

Bilirubin (Total)??????????????????????????????????? 0.21 ?????????????????????? mg/dL

Bilirubin (Direct)????????????????????????????????? 0.13??????????????????????? mg/dL

Indirect bilirubin????????????????????????????????? 0.08??????????????????????? mg/dL

Aspartate Transaminase??????????????????? 23?????????????????????????? U/L

Alanine Transaminase?????????????????????? 30?????????????????????????? U/L

Alkaline Phosphatase??????????????????????? 106???????????????????????? U/L

แปลผล: อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มี elevated liver enzyme ที่เข้ากับ HELLP Syndrome

4.Serum LDH เพื่อดูภาวะ hemolysis

Was not sent for investigation in this patient

5.Serum uric acid เพื่อดูการรั่วของ uric acid ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Was not sent for investigation in this patient

6.24-hour urine protein เพื่อดูปริมาณ protein ที่รั่วมาในปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค

 

Urine volume??????????????????????????????????????? 2550?????????????????????? mL

Urine protein??????????????????????????????????????? 248.70?????????????????? mg/dL

Urine protein excretion????????????????????? 6341.85 mg/24hr

 

แปลผล: พบว่ามี urine protein excretion 6.3 g. ใน 24 ชั่วโมง ซึ่งเข้าได้กับการวินิจฉัย Severe preeclampsia

7.Transabdominal ultrasound เพื่อดูความผิดปกติในครรภ์

 

Gestational age?????????????????????????????????? 33⁺⁵??????????????????????? wk

Estimated fetal weight??????????????????????? 2030?????????????????????? g.

Biparietal diameter???????????????????????????? 8.30??????????????????????? cm????????? 33⁺⁵ wk

Head circumference????????????????????????? 29.2??????????????????????? cm????????? 31⁺⁵ wk

Abdominal circumference??????????????????????????????? 28.2??????????????????????? cm????????? 32⁺³ wk

Femur length??????????????????????????????????????? 6.56??????????????????????? cm????????? 33⁺⁶ wk

Fetal heart sound??????????????????????????????????????????????? Positive

Fetal movement?????????????????????????????????? Positive

Amniotic fluid?????????????????????????????????????? Adequate

Fetal anomaly?????????????????????????????????????? Not seen

Placental location?????????????????????????????? Posterior middle location

 

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติดี no fetal growth restriction, normal amniotic fluid and placenta

8.Non-stress test เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์และประเมินแนวทางการรักษา

?– Good quality, rate 1cm/min, FHR baseline 140 bpm, moderate variability, acceleration present, deceleration absent

– Reactive NST

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status

ใบฝากครรภ์

ชื่อ น.ส. ร.ม.??????????? อายุ 27 ปี?????????????? HN 023811-55???? เชื้อชาติ ไทย????????? ศาสนา พุทธ????????? ที่อยู่ 1/1 ถ. ทัศนวิถี ต. หน้าเมือง จังหวัดปราจีนบุรี

อาชีพ นักวิชาการคอมพิวเตอร์?????????? การศึกษา ปริญญาตรี??? โทรศัพท์ 085-5684064???????????? ชื่อสามี ว่าที่ ร.ต. พิชัย ช่างแกบ?????????? อายุ 30 ปี??????????????? อาชีพ นักวิชาการคอมพิวเตอร์

LMP พฤษภาคม 2555 x 5 วัน (uncertain date)?????????????? EDC 20/2/2556

Previous contraception: no

Family history of twin, hypertension, DM, pulmonary, hematologic, congenital anomaly: none

Past History of underlying disease: none

Operation and accidents: none?????????????????????? Drug allergy: none

Personal History Smoking: no???????? Alcohol: no??????????? Drug use: no

Previous obstretical history:

Married at age of 27

G₁P₀ Prima gravidarum

Summary: Gravida 1????????? Full term 0???????????? Preterm 0????????????? Abortion 0???????????? Now living 0

PE: Ht 150 cm????????????????????? Wt (ก่อนตั้งครรภ์): 47 kg???????????????????? ปัจจุบัน: 64

Vital signs: ?????????? BP 140/90 mmHg??????????????? Pulse 78/min

Normal thyroid gland, breast, nipples, heart, lung

 

	Date		VDRL	Anti-HIV		HBsAg
Lab	12 ก.ย. 55		Non-reactive	Negative		Negative
?	Hct		MCV	OF		DCIP
ผู้คลอด	35%			Negative		Negative
สามี
Risk		Plan and management
Primigravidarum

 

Blood group O??? Rh +?ve

Quickening????????? กันยายน 2555

Previous C/S: no

Plan for TR: no

TT1 8/10/2555 ผู้ฉีด คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี????????????????? TT2 6/11/2555 ผู้ฉีด คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี????????????????? TT3

ข้อมูลการฝากครรภ์

Date

GA (wk)

Fundal Height

Present- ation

FHS (bpm)

FM

Wt (kg)

BP (mmHg)

Urine Protein/Sugar

Abnormal symptoms

Edema

Treatment

FU

3/12/55

27+3

28 cm

Vertex

150

+

58.2

127/84

-/-

none

no

FF 1×1 po pc, advice fetal movement count

2 wk

21/12/55

30

29 cm

Vertex

150

+

61.2

128/76

-/-

none

no

FF 1×1 po pc

9/1/56

9/1/56

32+4

?> umbilicus

Vertex

+

+

62.7

137/83

2+/-

none

no

FF 1×1 po pc, นัดดูเรื่อง BP

16/1/56

16/1/56

33+4

?> umbilicus

Vertex

+

+

64

140/90

3+/-

none

1+

Admit ward

 

แปลผลจากใบ ANC:

-????????? มารดามาตามนัดอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

-????????? No size-date discrepancy โดยการประเมินจากระดับยอดมดลูก

-????????? Fetal heart sound ปกติ fetal movement ปกติ

-????????? ทารกอยู่ในท่า Vertex

-????????? น้ำหนักมารดาขึ้นทั้งหมดประมาณ 17 kg ใน 33 สัปดาห์

-????????? ความดันมารดาปกติมาตลอด อยู่ประมาณ 130/80 mmHg

-????????? แต่ ANC ครั้งที่ 3 (9/1/56) ?พบความดันโลหิต 137/83 mmHg ร่วมกับ urine dipstick test พบ protein +2 ไม่มีอาการผิดปกติ จึงได้นัด follow-up 1 สัปดาห์ เพื่อมาดูเรื่องความดันโลหิต

-????????? ANC ครั้งที่ 4 (16/1/56) ความดันโลหิตสูง 140/90 mmHg วัดซ้ำหลังนั่งพักวัดได้ 140/90 mmHg เท่าเดิม ตรวจร่างกายพบ pitting edema ตรวจ urine dipstick test ได้ protein +3

-????????? ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่นผลเลือด ปกติดี

-????????? ได้รับการฉีด tetanus toxoid 2 ครั้ง เมื่อ 08/10/2555 และ 06/11/2555

-????????? ไม่ทราบประวัติแร่ธาตุที่ได้มาจากคลินิก เมื่อเริ่มฝากครรภ์ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ ได้รับ Ferrous Fumarate 200 mg รับประทานวันละ 1 เม็ด ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจำ

 

 

ตัวอย่างรายงานผู้ป่วยที่จะแบ่งรายงานเป็นตอนเพื่อให้นักศึกษาได้ศึกษารายละเอียดจากประวัติก่อนแล้วจึงเปิดข้อมูลดูการวิเคราะห์ การวินิจฉัย การวางแผนการรักษา การให้ความรู้และคำแนะนำกับผู้ป่วย และการพยากรณ์ โดยสามารถศึกษาด้วยตนเอง พร้อมคำ comment ในช่วงหลัง

ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ร.ม.?????????????????????????????????????????????????????????????? อายุ: 27 ปี

เชื้อชาติ: ไทย???????????????????????????????????????? สัญชาติ: ไทย???????????????????????? ศาสนา: พุทธ

ภูมิลำเนา: จังหวัด ปราจีนบุรี ????????????? อาชีพ: นักวิชาการคอมพิวเตอร์????????? สิทธิการรักษา: เบิกต้นสังกัด

วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล: ?? 16 มกราคม 2556

วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:?? มกราคม 2556

ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:????????? ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้หญิงไทยอายุ 27 ปี G₁P₀A₀ ตั้งครรภ์ GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

Chief Complaint: มาตามนัด OPD ANC

Present Illness:

-????????? 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีขาบวมอยู่ 1 วัน จากนั้นขายุบเป็นปกติไปเอง

-????????? 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีอาการขาบวมอีกครั้ง เป็นอยู่ตลอด ไม่ยุบบวม ไม่มีหนังตาบวม ไม่มีมือแขนบวม ปัสสาวะสีเหลืองใสปกติ

-????????? 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ระหว่างนั่งทำงานคอมพิวเตอร์ ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีอาการตาพร่า จึงได้ดมยาดม แล้วอาการดีขึ้น จากนั้นกลับไปทำงานต่อและไม่มีอาการตาพร่าซ้ำอีก

-????????? ผู้ป่วยมาตามนัด ANC พบว่ามีความดันโลหิตสูง วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg ร่วมกับมีอาการขาบวมทั้งสองข้าง ยกขาสูงไม่ดีขึ้น ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่ได้สังเกตว่าปัสสาวะมีฟองผิดปกติ อุจจาระปกติ ไม่รู้สึกมีไข้ ไม่มีหอบเหนื่อย รับประทานอาหารได้ปกติ ได้รับการตรวจ urine dipstick test ที่ OPD ANC พบ protein +3 ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเจ็บท้องหรือท้องแข็ง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือดไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ

 

Past History and Personal History:

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว

-????????? ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ

-????????? ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด การรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

-????????? ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

-????????? ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่

-????????? ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ

 

Family History:

-????????? ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด

OB-GYN History:

-????????? G₁P₀A₀ GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

-????????? No previous contraception

-????????? No history of twins in the family

-????????? LMP พฤษภาคม 2555 x 5 days (uncertain date)?????????? EDC: 20/2/2556

-????????? ANC History:

• First ANC ที่ คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี เนื่องจากประจำเดือนไม่มาตามกำหนด (6 สัปดาห์หลังจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย) จึงได้ไปตรวจ ผู้ป่วยให้ประวัติว่าได้รับการทำ ultrasound ในครั้งนั้น พบว่ามีการตั้งครรภ์จริง
• ANC ทั้งหมด 6 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่คลินิก ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
• First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 3 ธันวาคม 2555 เนื่องจากผู้ป่วยต้องการมาคลอดที่นี่
• ANC ทั้งหมด 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
• ระหว่างฝากครรภ์ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น ANC ครั้งที่ 3 ?พบความดันโลหิต 137/83 mmHg ร่วมกับ urine dipstick test พบ protein +2

ANC ครั้งที่ 4 นัดมาดูเรื่องความดันโลหิตซ้ำ พบความดันโลหิต140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ทำ urine dipstick test พบ protein +3 จึงรับไว้รักษาที่โรงพยาบาล

• น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 47 kg ???????????????? ส่วนสูง 150 cm???? BMI:? 20.9 kg/m²
• น้ำหนักปัจจุบัน 64 kg (น้ำหนักขึ้นมา 17 kg)

 

-????????? ANC Labs:

• Patient: Hct? 37.1%, DCIP ??ve, OF ??ve
• Partner: was not tested แต่สามีให้ประวัติว่าบริจาคโลหิตทุก 3 เดือน ไม่มีปัญหาอะไร
• Blood Group: O?? Rh: +?ve
• Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Negative
• First TAS:? 3/12/2555 GA 27⁺³ wk by U/S, Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +?ve, Fetal movement +?ve

 

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

-????????? ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

-????????? ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน มีตาพร่ามัวดังประวัติข้างต้น การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:??????????????? ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น มีอาการขาบวมดังประวัติข้างต้น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 33 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องเกร็ง ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย เปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 37.0 C?????????????????????????? Blood Pressure: 140/90 mmHg

Respiratory Rate: 16/min?????????????????????????????? Pulse Rate: 70 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: A:V ratio 1:2, normal optic disc, no papilledema, no retinal hemorrhage, not pale conjunctivae, anicteric sclerae, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, no uterine contraction, estimated fetal weight 2,000 grams

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all