คลังเก็บป้ายกำกับ: โจทย์ปัญหา

โจทย์ปัญหาเรื่อง Abnormal vaginal bleeding 1

obgyn

โจทย์ปัญหา นาง ร.ด. อายุ37ปี มารับการตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยเรื่องมีเลือกออกจากช่องคลอดผิดปกติ

คำสั่ง

1.ให้กลุ่มนิสิตแพทย์ร่วมกันวิเคราะห์และแจ้งการซักประวัติที่สำคัญ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของผู้ป่วย เพื่อให้ได้แนวทางในการวินิจฉัย

Clarifying term

  • เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ คือภาวะที่มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดไปจากระดูผิดปกติ

ระดูปกติปริมาณ interval duration คือ น้อยกว่า 80 ml ระยะห่าง 28 วัน duration 2-7 วัน สีแดงคล้ำไม่มีลิ่มเลือด

ซักประวัติ

  1. อาการนำ (chief complaint)

เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ

  1. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness)
  • ลักษณะของเลือดที่ออก มีลิ่มเลือดปนหรือไม่ : สีแดงมีก้อนเลือดปน
  • ปริมาณ ใช้ผ้าอนามัยกี่แผ่น : 2 วันแรกใช้ 10 แผ่น
  • จำนวนวันที่มีประจำเดือนเพิ่มขึ้นหรือลดลง : เดิมมี 3-5 วัน ปัจจุบันมา 6 วัน
  • เป็นมากี่วันแล้ว : 6 วัน
  • มีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ปวดท้อง มีไข้ ตกขาว คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะบ่อย ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้องน้อยคัดตึงเต้านม : ปวดหน่วงท้องเล็กน้อย ไม่มีไข้ ตกขาวปกติ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะปกติ ไม่มีท้องอืด อุจจาระปกติ ไม่มีคัดตึงเต้านม
  • น้ำหนัก อาหารการกิน ความเครียด : น้ำหนักคงที่ กินได้ตามปกติ เครียดเกี่ยวกับการทำงานบ้าง
  • สิว หน้ามัน : เล็กน้อย
  • แผลที่อวัยวะเพศ : ไม่มี
  • ปัสสาวะเป็นเลื่อด อุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด : ไม่มี
  • การพบแพทย์ก่อนหน้า : ไม่เคยหาแพทย์ที่ไหนมาก่อน

3. ประวัติทางนรีเวช

3.1 ประวัติระดู

  • ประจำเดือนที่ปกติก่อนหน้านี้ : สามถึงห้าวัน วันละ สามแผ่น
  • ประวัติประจำเดือนครั้งแรก ประจำเดือนครั้งสุดท้ายและก่อนครั้งสุดท้าย : LMP 36 วันก่อน PMP 66 วันก่อน menarche 14 years old
  • ความถี่ของการมีประจำเดือน : ทุก 30 วัน

3.2 ประวัติการมีเพศสัมพันธ์

  • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ : ไม่เคย
  • การมีเพศสัมพันธ์ : สม่ำเสมอ 2 ครั้ง/สัปดาห์

3.3 ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด

  • ประวัติบุตร : 2 คน คนแรก 5 ขวบ คนที่สอง 3 ขวบ
  • การตั้งครรภ์ : ตั้งครรภ์ปกติ คลอดปกติ

3.4 ประวัติการคุมกำเนิด

  • การคุมกำเนิด : ไม่คุมกำเนิด
  1. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
  • การใช้ยา : ไม่ได้ใช้ยาอะไรเป็นประจำ
  • การได้รับอุบัติเหตุ ผ่าตัด : ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรง เคยผ่าตัดไส้ติ่งเจ็ดปีก่อน
  • โรคประจำตัวที่มีอยู่เดิม : ไม่มี
  • เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนหรือไม่ : ไม่เคย
  1. ?ประวัติครอบครัวและสังคม
  • ประวัติโรคเลือดในครอบครัว : ไม่มี
  • การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ : ไม่มี
  • ประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว : ไม่มี