คลังเก็บป้ายกำกับ: ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์

Case study gestational hypertension

Case study-gestational hypertension

รายงานผู้ป่วย gestational hypertension ตอนที่ 3

Comment

ในผู้ป่วยรายนี้อาจจะเป็น gestational hypertension แต่จะต้องมีการซักประวัติและตรวจร่างกายให้ละเอียดเพื่อแยกโรคเรื่อง pregnancy induced hypertension ในการตรวจร่างกายต้องมีการตรวจตา ตรวจ eyeground ตรวจหน้าท้องคลำตับ เคาะ liver span เคาะ deep tendon reflex เพื่อ rule out เรื่อง preeclampsia และการวางแผนยุติการตั้งครรภ์หากเป็น gestational hypertension ขณะอายุ 37 สัปดาห์ยังไม่จำเป็นรีบ admission โดยเฉพาะหากปากมดลูกยังไม่พร้อม

ข้อคิดเพิ่มเติม ควรให้คำวินิจฉัยให้ชัดเจนหลังการเขียนปัญหา และควรศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องผู้ป่วยรายนี้ต้องระมัดระวัง หากเป็นหอบหืดต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาอะไรบ้างในระหว่างการคลอดและหลังคลอด

รายงานผู้ป่วย gestational hypertension ตอนที่ 2

Problem list

  1. Pregnancy G2P1A GA37weeks by LMP
  2. Pregnancy induced hypertension ruled out preeclampsia
  3. ANC risk:               -advanced maternal age

-Potential DM

 

 

Discussion

 

ผู้ป่วยรายนี้มาฝากครรภ์ตามนัดแต่พบว่ามีความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 mmHg ทำให้นึกถึงภาวะ pregnancy induced hypertension ซึ่งจะนึกถึง 4 ภาวะต่อไปนี้คือ Gestational hypertension, Preeclampsia, Eclampsia, Chronic hypertension

ก่อนอื่นจะขอกล่าวถึงทั้ง 4 ภาวะก่อนอย่างคร่าวๆ

Gestational hypertension คือ การที่ผู้ป่วยมี systolic BP>140 หรือ diastolic>90 mmHg ซึ่งพบครั้งแรกตอนที่ตั้งครรภ์ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ และไม่พบ proteinuria

Preeclampsia และ eclampsia คือการที่ผู้ป่วยมี systolic BP>140 หรือ diastolic>90 mmHg ในตอนที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ และมีโปรตีนในปัสสาวะ 300 mg ต่อวัน ในส่วนของ eclampsia คือ preeclampsia ที่มีอาการชักเกิดขึ้น

Chornic hypertension คือการที่มีควาามดัน ³ 140/90 mmHg ซึ่งตรวจพบ ก่อนการตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์

จากทั้งหมด 4 ภาวะนี้นึกถึง gestational hypertension มากที่สุดเนื่องจากผู้ป่วย พบว่ามีความดันโลหิตสูงตอนอายุครรภ์ที่ 33 สัปดาห์ โดยที่ไม่เคยมีความดันโลหิตสูงมาก่อน หน้านี้ และไม่พบว่ามี protein ในปัสสาวะ ร่วมกับผู้ป่วยไม่มีอาการของ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะอย่างต่อเนื่อง หรือมีอาการตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ทำให้คิดว่าการที่ผู้ป่วย มีความดันโลหิตสูงในครั้งนี้น่าจะเกิดจาก gestational hypertension มากที่สุด โดยผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์คือ มีอายุที่มาก และมี BMI ที่ค่อนไปทางสูง เป็นตัวส่งเสริมให้เกิด pregnancy induced hypertension

 

สำหรับ ANC risk อื่นๆของผู้ป่วยมีดังนี้

–          Potential DM: ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด gestational DM เนื่องจากมีประวัติคนในครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวาน และมีBMIค่อนข้างสูง จึงได้ส่งตรวจ    50 g GCT และ 100 g OGTT ซึ่งผลออกมาปกติทั้งสองครั้ง จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยไม่เป็น gestational DM

–          Advanced maternal age

  • มีโอกาสเสี่ยงสูงที่ลูกจะเป็น down syndrome โดยเฉพาะในคนที่อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งผู้ป่วยควรจะได้รับการตรวจคัดกรอง เช่น ตรวจคัดกรองโดยใช้ serum marker หรือการตรวจวินิจฉัยโดยการทำ aminocentesis แต่ผู้ป่วยปฎิเสธที่จะเข้ารับการตรวจ
  • มีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิด gestational DM อย่างที่ได้กล่าวไปแล้ว
  • มีโอกาสทีจะเกิด pregnancy induced hypertension เหมือนอย่างที่เกิดในผู้ป่วยรายนี้
  • ความเสี่ยงอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นได้เช่น placenta previa และโอกาสที่จะได้ลูกแฝด

 

Lab Investigation

  1. Urine analysis :  เพื่อดูว่ามี protein ในปัสสาวะหรือไม่ และดูว่ามีการติดเชื้อในปัสสาวะ หรือไม่
  2. NST: เพื่อติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์

 

ผล Lab investigation

 

  1. UA

Color                                                      yellow

Transparency                       clear

Specific gravity                    1.010

pH                                                          7.0

Leukocytes                                           negative

Nitrie                                                      negative

Protein                                   negative

Glucose                                                negative

Ketone                                   negative

Urobilinogen                                        negative

Bilirubin                                 negative

Erythrocytes                                          negative

WBC                                                       0-1/HPF

RBC                                                        0-1/HPF

Epithelial cells                     0-1/HPF

Urine bact                                             few

 

แปลผล: – ไม่พบว่ามี proteinuria ช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็น preeclampsia จริง

– ไม่พบการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

 

 

  1. NST

Speed 1cm/min

FHR baseline = 140 bpm

Moderate variability

Presence of acceleration

No deceleration

Category I

 

แปลผล: reactive NST เด็กยังปกติดี

 

Discussion II

จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการไม่พบว่ามี proteinuria ร่วมกับการที่ผู้ป่วยมี ความดันโลหิตสูงมากกว่า 140/90 mmHg ตอนที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ทำให้นึกถึงภาวะ gestational hypertension มากที่สุด

 

 

 

 

Management

 

ผู้ป่วยรายนี้เป็น mild gestational hypertension เนื่องจากมีความดันโลหิตอยู่ ระหว่าง140/90-149/99 mmHg สำหรับการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้มีดังนี้

  1. เมื่อตรวจพบว่าผู้ป่วยเป็น mild gestational hypertension จะยังไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล สามารถดูแลผู้ป่วยเป็นเคส OPD ได้
  2. ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาลดความดันโลหิต
  3. ควรจะได้รับการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 1 ครั้งต่ออาทิตย์
  4. ในทุกครั้งที่ผู้ป่วยมา ANC ต้องให้ผู้ป่วยตรวจ urine protein
  5. routine blood test for ANC

 

การรักษาที่สำคัญอีกอย่างของ gestational hypertension คือการเฝ้าระวังไม่ให้ ผู้ป่วยเกิดภาวะ preeclampsia เนื่องจากมีรายงานว่า 15-25% ของผู้ป่วยที่ตอนแรกได้รับการวินิจัยว่าเป็น gestational hypertension ต่อมาจะกลายมาเป็น preeclampsia โดยการเฝ้าระวังสามารถทำได้โดยการสังเกตุ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ และการตรวจดู urine protein

 

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่ามีความดันโลหิตสูงตอนอายุครรภ์ที่ 33 สัปดาห์ ไม่ได้รับยา antihypertensive drug ใดๆ และได้รับการตรวจ urine protein ทุกครั้งที่มา ANC อาการของผู้ป่วยปกติดี ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ จนเมื่อผู้ป่วยรายนี้ อายุครรภ์ได้ 37 สัปดาห์ และยังมีความดันโลหิต สูงเกิน 140/90 mmHg อยู่ ซึ่งจากรายงานพบว่าถ้ายังปล่อย  ให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ต่อไป จะทำไปเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia ได้ ในผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ induction โดยadmit ผู้ป่วย มาให้ oxytocin เพื่อเป็นการชักนำให้คลอด

 

การรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ

  1. 5%D/N/2 1000ml+synto 10 unit 10ml/hr
  2. record vital signs q 4 hr if BP>160/110 mmHg please notify
  3. NPO
  4. EFM 20 min
  5. Observe progression of labor
  6. Amniotomy

 

Patient education

แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าผู้ป่วยเป็นอะไร มีความเสี่ยงอย่างไร และมีแผนการรักษาอย่างไร

 

 

Progress note 15/1/55

Case: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 38 ปี G2P1A0 GA38wk by u/s

 

S: ผู้ป่วยคลอดไปเมื่อเวลา 16.38 น. ลักษณะแผลเป็น second degree tear episiotomy น้ำหนักแรกคลอด 2830 g ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีไข้ น้ำนมยังไม่ไหล ไม่มีคัดตึงเต้านม ยังเจ็บแผลผ่าตัดอยู่

 

O: V/S BT37.2c BP140/100 mmHg RR22/min PR 90bpm

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound

 

 

A: ยังมีปวดที่บริเวณแผลผ่าตัดอยู่ ยังมีเลือดซึมที่บริเวณแผล

 

P:            – observe bleeding per vagina

– observe voiding in 6 hours

– 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

– ยาแก้ปวดในโครงการวิจัยเบอร์ 1 po q 6 hour

– FF(200) 1×1 po pc

– observe BP if > 160/100 please notify

 

16/1/56 progress note

Case: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 38 ปี G2P1A0 GA38wk by u/s

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ยังมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เมื่อคืนนอนไม่หลับ ไม่มีไข้  ปัสสาวะออกดี ไม่มีปัสสาวแสบขัด น้ำนมไหลปกติ ยังมีน้ำคาวปลาสีแดงสด ไม่มีกลิ่นเหม็น เปลี่ยนผ้าไป 3 ผืนชุ่ม แผลช่องคลอดมีเลือดซึม เจ็บแผลเวลาขยับตัว ลูกอาการปกติ แข็งแรงดี

 

O: V/S BT37.2c BP140/100 mmHg RR22/min PR 90bpm

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound, FH 2/3 above suprapubic

 

A: ยังมีเจ็บบริเวณแผลผ่าตัดเวลาขยับตัว มีน้ำคาวปลาสีแดงสด ไม่เหม็น เปลี่ยนผ้าไป 3 ผืนชุ่ม

 

P:            – observe vaginal bleeding

– observe BP

– regular diet

– plan discharge ถ้าไม่มี active bleed

– Medication:

Paracetamol (500) 2 tab po prn for pain q 6 hr

FF(200) 1×1 po pc

รายงานผู้ป่วย gestational hypertension ตอนที่ 1

รายงานผู้ป่วยเรื่องนี้ ใช้เพื่อการศึกษาเรียนรู้ด้วยตนเอง โดยจะแบ่งเป็นตอนเพื่อให้อ่านและวางแผนวิเคราะห์ ก่อนที่อ่านในตอนต่อไป พร้อมบท comment

ชื่อผู้ป่วย น.ส. ส.อ.   อายุ 37 ปี

เชื้อชาติไทย   สัญชาติไทย   ศาสนาอิสลาม   ภูมิลำเนา นครนายก

อาชีพ รับจ้าง                         สิทธิการรักษา ประกันสังคม

วันที่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาล 14 มกราคม 2555

วันที่รับเข้าไว้ในความดูแล    14 มกราคม 2555

ประวัติได้จาก ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 37 ปี G2P1A0    

 

Chief complaint: มา follow up ANC

 

Present illness: ผู้ป่วยมา follow up ANC ลูกดิ้นดี ไม่มีปวดท้อง ไม่มีมูกเลือดออกทาง ช่องคลอด ไม่มีน้ำเดินออกทางช่องคลอด อาการทั่วไปปกติดี แรกรับที่ OPD ผู้ป่วยวัดความดันโลหิตได้ 141/93 mmHg วัดซ้ำได้ 140/90 mmHg แต่เมื่อย้ายผู้ป่วยมาที่ห้อง LR วัดความดันโลหิตอีกครั้งได้ 140/100 mmHg ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ ไม่เคยมีอาการชัก ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง ไม่มีอาการหอบเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ในระยะเวลาการฝากครรภ์ ผู้ป่วยเคยมีคามดันโลหิตสูง ตอนอาทิตย์ที่ 33 วัดได้ 144/84 mmHg วัดซ้ำได้ 132/76 mmHg ครั้งที่สองคือ อายุครรภ์ที่ 35 week วัดได้ 140/90 mmHg ได้รับการแนะนำให้วัดความดันโลหิตที่อนามัยใกล้บ้าน และถ้ามี อาการปวดหัว ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ให้มาพบแพทย์ ต่อมาวัดความดันโลหิตตอนวันที่  11/1/56 ได้ 140/100 mmHg และได้ทำ PV stripping ไป วันนี้จึงนัดมาทำ PV stripping ซ้ำและทำ induction ถ้า Bishop score ดี

 

Past history :

–          ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเป็น asthma แต่เป็นการินิจฉัยเองไม่ได้ไปพบแพทย์ ไม่เคยต้องพ่นยา

–          ผู้ป่วยปฎิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

–          ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล

–          ปฎิเสธประวัติการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร

–          ปฎิเสธประวัติการรับเลือดก่อนหน้านี้

 

 

OB-GYN history

– G2P1A0   GA 37 weeks by LMP

– LMP 25/4/55-27/4/55 (sure date) EDC 1/2/56

– ลูกคนแรกคลอดเมื่อปี 2545 term male BW3000gm แข็งแรงดี คลอดที่ร.พ. องครักษ์

– ในครั้งนี้ ANC ที่ศูนย์การแพทย์ 13 ครั้ง มาตามนัดทุกครั้ง ครั้งแรกตอน GA 10 weeks by LMP

– ANC risk: – Advanced maternal age (ผู้ป่วยปฏิเสธที่จะทำ amniocentesis)

– Potential DM (พ่อและแม่เป็นเบาหวาน)

  • 50 g GCT 146
  • OGTT at 12 weeks: 91,164,154,127
  • OGTT at 25 weeks: 78,128,133,108
  • ผู้ป่วยไม่ได้เป็น Gestational DM

 

ANC lab investigation

–          Blood group B Rh positive

–          Hb 13.8, Hct 29.5, MCV 89.4, DCIP negative

–          สามี: Hb 17.6, Hct 49.6, MCV85.1, DCIP negative

–          Serology: VDRL non reactive

Anti-HIV non reactive

HbsAg negative

– Body weight ก่อนตั้งครรภ์ 58 kg   Height 150 cm   BMI 25.8

total weight gain = 6.4 kg

– previous contraception : OCP 10 ปี หยุดเมื่อปลายปี ธ.ค. 2554

 

ประวัติส่วนตัว

-ปฎิเสธประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา

– แต่งงานตอนอายุ 25 ปี

ประวัติครอบครัว

–          บิดาและมารดาเป็นเบาหวาน

–          ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม

–          ปฏิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว

 

 

 

 

 

 

 

 

บันทึกการตรวจครรภ์

 

Date

GA(wk)

Presentation

FHS

FM

Weight

BP (mmHg)

Urine Protein/  sugar

Abnormal symptom

edema

Fundal height

treatment

10/7/55

10 wk by LMP

60

124/86

Neg/neg

ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน

Not palpable

Lab 1st ANC 50g GCT-146

Folic acid

นัดมาทำOGTT

24/7/55

12 wk by LMP

+

160

    – 61.7

119/79

Neg/neg

ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน

1/3>SP

Advice การทาน

อาหาร ออกกำลัง กาย พักผ่อน consult ทำ aminocen-tesis ขอฎิเสธ

25/7/55

12 wk by LMP

+

170

61.31

112/70

ปกติดี

1/3>SP

100g OGTT: 91,164,

159,121

plan f/u 4 wk for FBS, observe glucosuria

24/8/55

17 wk by LMP

+

153

+

61.1

123/74

Neg/neg

ปกติดี

1/3>SP

ยาเดิม

21/9/55

21 wk by LMP

+

140

+

62.3

107/70

Neg/neg

มีชามือ2ข้าง

เท่าumbilicus

FF 1×1

Vit B

TAS screening

19/10/55

25 wk by LMP

+

130

+

61.1

107/73

Neg/neg

ปกติดี

25cm

ยาเดิม,

advice,

TT

plan OGTT

ครั้งหน้า

2/11/55

27 wk by LMP

+

145

+

61.9

96/56

Neg/neg

ปกติดี

26 cm

OGTT: 78,128,133,108

30/11/55

31 wk by LMP

Breech

+

165

+

62.3

101/81

Neg/neg

ไม่มีมูกเลือด ไม่มีตกขาว

32cm

ยาเดิม, advice อาการที่ต้องมาร.พ.

14/12/55

33 wk by LMP

Breech

+

127

+

63.5

144/84, 132/76

Neg/neg

ปกติดี

34cm

RM,FMC,

advice

TASครั้งหน้า ถ้า breech plan set OR

28/12/55

35 wk by LMP

Vertex

+

147

+

64.7

131/95

Neg/neg

ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่

36 cm

TASดูท่า

UA:prot neg

NST neg

แนะนำให้วัดBPที่อนามัย

ถ้าปวดหัว ให้มาร.พ.

4/1/56

36wk by LMP

Vertex

+

127

   +    65.10

134/96

Neg/neg

ไม่มีตาพร่า

มัว ไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี

36cm

FF1x1

Advice อาการที่ต้องมาร.พ.

11/1/56

37 wk by LMP

Vertex

+

133

+

64.5

134/109,140/100

Neg/neg

ไม่มีตาพร่า

มัวไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี

36cm

NST

PV stripping

1cm,o%,

-2,MI

TAS

Plan PV ซ้ำ, induction ถ้า bishopดี

14/1/56

37 wk by LMP

Vertex

+

131

+

64.4

141/93, 140/40

Neg/neg

ไม่มีตาพร่า

มัวไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี

36cm

PV 2cm, 50%,-2,MI

admit

Ultrasonography report

 

Date 21/9/55 28/10/55
อายุครรภ์ 20 wk 34 wk
Presentation Breech Vertex
Crown rump length
Biparietal diameter 4.81/20+4 8.74/35+2
Head circumference 18.28/20+5 30.95/34+4
Abdominal circumference 15.59/20+5 31.51/35+3
Femur length 3.25/20+3 6.66/34+2
Fetal heart sound Positive Positive
Fetal movement Positive Positive
Sex Suspected female Female
Amniotic fluid Normal Normal
Fetal anomaly Not seen Not seen
Placental grading I I
Placental location Anterior middle Anterior middle

 

แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์

–          มารดามาตามนัดดี

–          no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound

–          Fetal heart sound ปกติ

–          ลูกดิ้นดี

–          น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 6.4 kg ซึ่งถือว่าน้อยถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg

–          มารดาเริ่มมีความดันโลหิตสูงเกินเกณฑ์ที่GA 33 weeks ทำให้นึกถึง pregnancy induced hypertension

–          ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ

–          ไม่มีขาบวม

–          ได้รับ tetanus toxoid ไป 1 ครั้ง

–          ทำ PV stripping ไป 2 ครั้งเนื่องจากคนไข้มี pregnancy induced hypertension

 

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:      ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:     ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน

ตา:                      ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน

หู:                         ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:                    ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:       ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะ่ขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:   ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:  ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:       ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ:                ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:      ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

 

Vital Signs: BT: 37.0C, BP: 141/93 mmHg, RR: 26/min, PR: 92 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline

Heart: no active precordium, normal S1S2, no murmur

Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all

 

 

รายงานผู้ป่วย เรืองความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ตอนที่ 5

Comment

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น severe preeclampsia การรักษาหลักต้องยุติการตั้งครรภ์ แต่รายนี้อายุครรภ์ยังต่ำกว่า 34 สัปดาห์ การให้ยา steroid กระตุ้น lung maturity จะได้ประโยชน์ เมื่อยาออกฤทธิ์เมื่อครบ 48 ชั่วโมง ควรเตรียมการให้คลอด ปรึกษากุมารแพทย์ ให้คำปรึกษามารดาและครอบครัว ประเมินปากมดลูก หากไม่พร้อมในการกระตุ้นคลอด ควรวางแผนการผ่าตัดคลอด โดยมักให้การดูแลก่อนการคลอดจะให้ MgSO4 ก่อน และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด ดูแลหลังผ่าตัดคลอด และนัดติดตามอาการเรื่องความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ควรบอกพยากรณ์โรคในอนาคตเรื่องความเสี่ยงในครรภ์ต่อไป และความเสี่ยงเรื่องโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ซึ่งนักศึกษาแพทย์ได้เขียนไว้แล้วในการให้ความรู้ผู้ป่วย