ก้อนในอุ้งเชิงกราน (Pelvic mass)

 

เขียนโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานจากการตรวจร่างกาย  การตรวจภายในหรือการตรวจสอบจากภาพจากการเอกซเรย์  หรือคลื่นเสียงความถี่สูง  จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องนึกถึงอยู่เสมอว่า  ก้อนที่พบนั้นไม่ใช่ว่าจะเป็นก้อนจากสาเหตุทางนรีเวชเสมอไป   อาจจะเป็นก้อนจากสาเหตุของลำไส้หรือทางเดินปัสสาวะก็ได้  อย่างไรก็ตาม  ในที่นี้จะเน้น  เรื่องของสาเหตุของก้อนทางนรีเวช  และสาเหตุที่พบบ่อยๆ  โดยการวิเคราะห์หรือวินิจฉัยแยกโรคจะอาศัยกลุ่มอายุของผู้ป่วยเป็นตัวช่วยในการคิด

pregnancy

รูปแสดงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

วัยเด็ก
ก้อนที่พบในอุ้งเชิงกราน  พบได้น้อย  สาเหตุที่พบมักเป็นก้อนของรังไข่ซึ่งในเด็กหญิงที่อายุน้อยกว่า  9  ปี  เนื้องอกรังไข่ที่พบเป็นเนื้อร้ายถึงร้อยละ  801,2   ในวัยเด็กก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะที่โตขึ้นอาจจะลอยขึ้นมาและคลำได้บริเวณช่องท้อง  อาการที่พบบ่อยได้แก่  ปวดท้อง  หรือปวดบริเวณที่ท้องน้อยอันเป็นอาการที่ไม่จำเพาะซึ่งต้องแยกจากอาการไส้ติ่งอักเสบ  อย่างไรก็ตาม  การตรวจทางทวารหนักจะให้ข้อมูลการตรวจได้มาก  ดังนั้นไม่ควรจะละเลย  สำหรับก้อนของรังไข่ถ้าพบมีอาการปวดอย่างเฉียบพลันมักจะเป็นจากการบิดขั้ว  ซึ่งความเสี่ยงนี้ขึ้นอยู่กับความยาวของ  Ovarian  ligament  สำหรับก้อนของอวัยวะอื่นๆ  ที่พบบ่อยในวัยนี้ในช่องท้อง  ได้แก่  Wilms’ tumor  และ  neuroblastoma3    

 

การให้การวินิจฉัยนอกจากประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว  การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงมีบทบาทในการให้การวินิจฉัยแยกโรค  และวางแผนการรักษาเป็นอย่างมาก  ในก้อนที่เป็นถุงน้ำลักษณะเป็น   Unilocular  simple  cyst ส่วนใหญ่มักเป็น  benign  การรักษา  มักใช้การตรวจติดตามโดยก้อนมักจะยุบลงไปเองใน  3 – 6  เดือน  สำหรับก้อนที่มีลักษณะเป็นเนื้อตัน  เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิด  germ  cell  tumor  สูง  จึงควรทำการผ่าตัดเพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อมายืนยัน  อย่างไรก็ดี  ควรคำนึงถึงเรื่องการเก็บรักษารังไข่ไว้เพื่อการสร้างฮอร์โมนและการเจริญพันธุ์เสมอ  เนื่องจากอายุผู้ป่วยน้อย  หากไม่แน่ใจว่าก้อนจะเป็นเนื้อร้ายหรือไม่
วัยรุ่น

ก้อนในอุ้งเชิงกราน  จะแยกตามสาเหตุของก้อนที่พบบ่อยตามอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ดังนี้

 

          1.การตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์  ควรจะต้องคำนึงถึงเสมอสำหรับก้อนในอุ้งเชิงกราน  เนื่องจากปัจจุบันการมีเพศสัมพันธ์พบในวัยรุ่นสูง  สำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกก็ควรจะนึกถึงด้วยในกรณีที่มีประวัติปวดท้องน้อยและคลำได้ก้อนบริเวณปีกมดลูก  โดยเฉพาะเมื่อมีประวัติการมีเพศสัมพันธ์

 

pregnancy1

รูปแสดงมดลูกที่โตขึ้นจากการตั้งครรภ์และอาจตรวจพบเป็นก้อนในอุ้งเชิงกราน

  

pregnancy3

 รูปแสดงคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกที่โตขึ้นจากการตั้งครรภ์พร้อมทารก

  

pregnancy4

รูปแสดงก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก

 

 

          2.ก้อนของรังไข่  ในวัยนี้จะพบว่าก้อนของรังไข่  จะเป็นเนื้อร้ายน้อยกว่าในวัยเด็ก  และพบว่ามีสัดส่วนของ  epithelial  ovarian  tumor สูงขึ้น  อย่างไรก็ตาม  mature  cystic  teratoma  เป็นก้อนที่พบบ่อยที่สุด  โดยพบมากกว่าครึ่งหนึ่งของก้อนเนื้องอกของรังไข่ในหญิงที่อายุน้อยกว่า  20  ปี3,4

pregnancy5

รูปแสดง  mature  cystic  teratoma

          3.ก้อนของมดลูก   พบน้อย  เช่น  obstructive   uterovaginal   anormaly    มักจะพบเมื่อเริ่มมีประจำเดือนหรือหลังประจำเดือนใหม่ๆ  โดยมากมักมาด้วยอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือน  โดยไม่มีประจำเดือนมา  และก้อนอาจจะมีการขยายขนาดและยุบลงเป็นพักๆ  ได้

 

          4.สาเหตุอื่นๆ  ในวัยรุ่นที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว  ควรนึกถึงเรื่องของก้อนที่เกิดจากการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน  (pelvic  inflammatory  disease  หรือ  PID)   ด้วย  เนื่องจากการมีเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่นส่วนใหญ่ขาดการป้องกัน  จึงมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 

pregnancy6

รูปแสดงก้อนที่เกิดจาก  pelvic  inflammatory  disease

            การวินิจฉัยสาเหตุของก้อนในวัยนี้  เริ่มจากการซักประวัติโดยละเอียด  ถามเรื่องเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด  พร้อมตรวจร่างกายโดยพิจารณาการตรวจทางทวารหนักหรือตรวจภายในตามความจำเป็น  การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ควรกระทำหากไม่สามารถแยกสาเหตุของการตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อนออกไปได้ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงยังมีความสำคัญและช่วยในการวางแผนการรักษาเช่นเดียวกับในวัยเด็ก  โดยพิจารณาเรื่องการสร้างฮอร์โมนและโอกาสในการเจริญพันธ์ในอนาคตร่วมด้วยเสมอ

 
วัยเจริญพันธุ์

สาเหตุของก้อนที่ควรคำนึงถึงในวัยนี้  ได้แก่

          1. การตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อน  ดังได้กล่าวไว้แล้ว  ซึ่งควรจะต้องนึกถึงและแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนเสมอ

           2. ก้อนของมดลูก  สาเหตุที่พบบ่อย  คือ  leiomyoma  ประมาณว่าพบอย่างน้อย  20%  ในหญิงวัยเจริญพันธุ์    และพบ  40 – 50%  ในหญิงที่มีอายุ  40  ปีขึ้นไป3   ส่วนใหญ่ของ  leiomyoma  มักมีหลายก้อน  โดยมากกว่าครึ่งไม่แสดงอาการ   การเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งพบน้อยกว่า  0.5%5   อาการของ  leiomyoma  ที่พบได้แก่

-  เลือดประจำเดือนมามาก  (menorrhagia)

- ปวดท้องน้อย  อาจจะเป็นลักษณะ  ปวดประจำเดือน  ปวดหน่วง  หรือปวดเฉียบพลันจากการ

บิดขั้ว  (torsion)  ขาดเลือด  (infarction)  หรือ  degeneration

- อาการทางทางเดินปัสสาวะ  เช่น  ปัสสาวะบ่อย  ลำบาก  หรือมีอาการกดทับท่อไต

(มักเกิดบริเวณท่อไตด้านขวามากกว่าซ้าย)

- ท้องผูก  จากการกดทับลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

- ก้อนยื่นจากปากช่องคลอดในกรณี  prolapse  ของ  pedunculated  submucous  myoma

- ขาบวม  จากการที่ก้อนกดทับเส้นเลือดบริเวณขาทำให้การไหลเวียนของเส้นเลือดผิดปกติ  และ

อาจพบภาวะ  thrombophlebitis    ได้

- ภาวะมีบุตรยากพบน้อยกว่า  3%  ที่เป็นสาเหตุจาก  leiomyoma

- Polycythemia

- Ascites

          3. ก้อนของรังไข่  ส่วนใหญ่เป็น benign   โอกาสที่จะเป็นเนื้อร้ายในหญิงที่อายุน้อยกว่า   45   ปีน้อยกว่า  7 %3  functional  cyst  เป็นก้อนของรังไข่ที่พบบ่อยที่สุด  โดยในกลุ่มนี้ที่พบมากที่สุด  คือ  follicular  cyst  รองลงมาได้แก่  corpus luteum  cyst  (ในกรณีที่เป็นถุงน้ำควรมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า  3  เซนติเมตร)  โดยปกติแล้วก้อน  functional  cyst  มักจะโตไม่เกิน  8  เซนติเมตร  และมักจะหายไปเองใน  6 – 8  สัปดาห์

สำหรับเนื้องอกที่เป็นสาเหตุของก้อนที่รังไข่  ที่พบบ่อยยังได้แก่  mature  cystic  teratoma  ซึ่งพบว่ามีโอกาสบิดขั้วถึง  15%  โอกาสเป็นที่รังไข่ทั้งสองขั้นถึง  10%  และโอกาสที่จะเปลี่ยนแปลงเป็น  malignant  น้อยกว่า  2%3 ดังนั้น  การรักษาของ  mature  cystic  teratoma  จึงมักเลือกทำ  ovarian  cystectomy  โดยพยายามเก็บรักษาเนื้อรังไข่ไว้หากทำได้  สำหรับ  epithelial  ovarian  tumor  พบเพิ่มขึ้นโดยชนิด  serous  มากกว่า  mucinous  การวินิจฉัยคลื่นเสียงความถี่สูง  จะช่วยบ่งบอกความน่าจะเป็นของชนิดของเนื้องอกและลักษณะ  benign  และ   malignant  ได้

 

 pregnancy7

รูปแสดงก้อน mature cystic teratoma ที่มีการบิดขั้ว

         4. สาเหตุอื่นๆ  ได้แก่  ก้อนบริเวณท่อนำไข่  พบน้อย  เช่น  parovarian cyst

 

หมายเหตุ    ก้อนจากสาเหตุของอวัยวะอื่นๆ  ในอุ้งเชิงกรานที่ควรคำนึงถึงเสมอ  ได้แก่  ภาวะ  full  bladder

การวินิจฉัย  ควรเป็นที่ประวัติโดยดูลักษณะอาการ  การตรวจร่างกายที่บ่งชี้ว่าเป็นก้อนของอวัยวะใด  จากนั้นตรวจยืนยันโดยคลื่นเสียงความถี่สูง  โดยพิจารณาแยกโรค  เรื่องของการตั้งครรภ์ก่อนเสมอ  การรักษาขึ้นอยู่กับความจำเพาะของแต่ละโรค

 

วัยหลังหมดประจำเดือน
วัยหลังหมดประจำเดือน  ไม่ควรจะพบ  functional  cyst  ของรังไข่  ดังนั้น  ในกรณีที่ตรวจสอบพบก้อนในอุ้งเชิงกราน  ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง  ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งของสตรีวัยหมดประจำเดือน  หรืออายุมากกว่า  50  ปี  ที่ตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะผ่าตัดสูงถึง  50%3,7  สำหรับก้อนจากสาเหตุของมดลูกในวัยหลังหมดประจำเดือนพบน้อย

การวินิจฉัยส่วนใหญ่อาศัยจากประวัติ  การตรวจร่างกาย  การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง  ร่วมกับการตรวจ  CA 125  ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในกรณีเฝ้าระวังและติดตามการรักษาในกรณีที่ก้อนที่ได้รับการผ่าตัดรักษาเป็นมะเร็ง  การดูแลรักษาส่วนใหญ่มักลงท้ายด้วยการผ่าตัด  หากไม่แน่ใจในความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งของก้อนในอุ้งเชิงกราน

 

 

หนังสืออ้างอิง

 

  1. Lampkin  BC, Wong KY, Kalinyak KA, Carter D, Heckel J, Zaboy KA, et al. Solid malignancies in children  and  adolescents.  Surg  Clin  North  AM 1985; 65: 1351 – 86.
  2. Norris HJ, Jensen RD.  Relative  freguency of ovarian neoplasms  in  children and adolescents.  Cencer  1972; 30: 713 – 9.
  3. Hillard PA.  Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. In: Berek JS,  Adashi EY,  Hillard TA, eds. Novak’s gynecology.  12th ed. Maryland: William & Wilkins,  1996: 331 – 97.
  4. Breen JL, Maxson WS. Ovarian tumors in children and adolescents. Clin  Obstet  Gynecol  1977; 20: 607 – 23.
  5. Leibsohn S, d’Ablaing G, Mishell DR Jr, Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies  performed for presumed uterine leiomyomas.  Am J Obstet  Gynecol 1990; 162: 968 – 74.
  6. Buttram  VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril  1981; 36: 433 – 45.
  7. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grime DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10 year review. Obstet  Gynecol  1989; 74: 921 – 6.