รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

               โรคเบาหวานที่พบในมารดาก่อนการตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งทารกและมารดา โดยหากมารดาตั้งครรภ์จะเกิดผลเสียแก่ทารก¹ ได้แก่

             ทารกมีความพิการแต่กำเนิดเพิ่มขึ้น โดยความพิการของทารกที่พบบ่อยคือ ความผิดปกติของหัวใจ ซึ่งชนิดของความผิดปกติของหัวใจที่พบบ่อย ได้แก่ การมีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (ventricular septum defect หรือ VSD)   นอกจากนี้ยังพบการมีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องบน (atrial septum defect หรือ ASD)  ความผิดปกติจากการย้ายข้างของเส้นเลือดแดงใหญ่ (transposition of great arteries)  การทำงานผิดปกติของหัวใจจากกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว (hypertrophic cardiomyopathy)  การไม่ปิดของท่อประสาท (neural tube defect)  ภาวะที่ทารกไม่มีกะโหลกศีรษะ (anencephaly)  การมีลำไส้/ทวารหนักอุดตัน (duodenal, anal-rectal atresia)  และความผิดปกติของท่อทางเดินปัสสาวะ แต่สำหรับลักษณะความพิการที่พบแล้ว จะแสดงบ่งถึงว่ามารดาเป็นเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์คือ กลุ่มอาการ caudal regression ที่เป็นกลุ่มอาการที่ทารกไม่มีพัฒนาการของกระดูกสันหลังส่วนปลาย ทำมีผลทำให้เกิดความผิดปกติของเชิงกราน และขาตามมา โดยหากมีความรุนแรงมากจะไม่พบการพัฒนาการของขาของทารก ทำให้ส่วนล่างของลำตัวทารกเป็นลำยาวเรียก sirenomelia หรือ mermaid syndrome ซึ่งมารดาที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์จะพบทารกมีความพิการแต่กำเนิดเพิ่มขึ้น 1.9-10 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาปกติ ขณะที่มารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะพบทารกมีความพิการแต่กำเนิดเพิ่มขึ้นเล็กน้อยคือ 1.1-1.3 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาปกติเอกสารอ้างอิง

1. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B, Boubred F, Benahmed M, Simeoni U. The offspring of the diabetic mother–short- and long-term implications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:256-69.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                ทารกที่มีมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงที่จะมีความทนต่อน้ำตาลที่ผิดปกติ (impaired glucose tolerance) เพิ่มขึ้นเมื่อเจริญเติบโตเข้าสู่วัยเด็ก¹ มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคอ้วน กลุ่มอาการเมตาบอลิก และเบาหวานเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น^2-5 นอกจากนี้ ยังพบว่ามีความเสี่ยงของพัฒนาการของระบบประสาทที่ผิดปกติ ได้แก่ พัฒนาการของระบบการเคลื่อนไหว ขาดสมาธิ (inattention) และซน อยู่ไม่นิ่ง (hyperactivity) เพิ่มขึ้นด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Lowe WL, Jr., Scholtens DM, Kuang A, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Gestational Diabetes Mellitus and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care 2019;42:372-80.
2. Dabelea D, Knowler WC, Pettitt DJ. Effect of diabetes in pregnancy on offspring: follow-up research in the Pima Indians. J Matern Fetal Med 2000;9:83-8.
3. Logan KM, Gale C, Hyde MJ, Santhakumaran S, Modi N. Diabetes in pregnancy and infant adiposity: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F65-F72.
4. Page KA, Romero A, Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus, maternal obesity, and adiposity in offspring. J Pediatr 2014;164:807-10.
5. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. Overweight and the metabolic syndrome in adult offspring of women with diet-treated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2464-70.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 มารดาที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 10 เท่าที่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อติดตามมารดาเป็นระยะเวลา 10 ปีหลังคลอด¹ โดยอุบัติการณ์ที่พบตั้งแต่ร้อยละ 15-70 ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยง และพฤติกรรมในการปฏิบัติตัวในการเฝ้าระวังและดูแลตนเองหลังคลอด^2,3  ส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลของมารดาจะกลับมาเป็นปกติภายใน 4-12 สัปดาห์หลังคลอด ดังนั้น จึงแนะนำให้มารดาที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทำการตรวจหาโรคเบาหวานที่ 3 เดือนหลังคลอด หลังจากนั้นตรวจทุก 1-3 ปี สำหรับการปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตโดยการควบคุมอาหาร และออกกำลังกายสามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิดเบาหวานได้^4,5

เอกสารอ้างอิง

1. Herath H, Herath R, Wickremasinghe R. Gestational diabetes mellitus and risk of type 2 diabetes 10 years after the index pregnancy in Sri Lankan women-A community based retrospective cohort study. PLoS One 2017;12:e0179647.
2. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.
3. Mahzari MM, Alwadi FA, Alhussain BM, Alenzi TM, Omair AA, Al Dera HS. Development of type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes in a cohort in KSA: Prevalence and risk factors. J Taibah Univ Med Sci 2018;13:582-6.
4. Lipscombe LL, Delos-Reyes F, Glenn AJ, et al. The Avoiding Diabetes After Pregnancy Trial in Moms Program: Feasibility of a Diabetes Prevention Program for Women With Recent Gestational Diabetes Mellitus. Can J Diabetes 2019;43:613-20.
5. Zilberman-Kravits D, Meyerstein N, Abu-Rabia Y, Wiznitzer A, Harman-Boehm I. The Impact of a Cultural Lifestyle Intervention on Metabolic Parameters After Gestational Diabetes Mellitus A Randomized Controlled Trial. Matern Child Health J 2018;22:803-11.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                การที่มารดามีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะทำให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์สูงขึ้น ได้แก่ การมีความดันโลหิตสูง การมีภาวะครรภ์เป็นพิษ การคลอดยากจากทารกแรกเกิดตัวโต ทำให้มารดามีโอกาสต้องใช้หัตถการในการช่วยคลอด หรือมีการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น พบการตกเลือดหลังคลอดสูงขึ้น และหากทารกมีการบาดเจ็บจากการคลอด มีภาวะหายใจเร็ว หรือมีภาวะน้ำตาลต่ำ จะเพิ่มโอกาสที่ทารกจำเป็นต้องแยกจากมารดาไปอยู่ที่หอผู้ป่วยทารกวิกฤต ทำให้การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทำได้ช้า มีระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวที่สั้นกว่า^1-3 นอกจากนี้ การที่มารดามีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะส่งผลการมาของน้ำนม โดยพบความเสี่ยงของการมีน้ำนมมาช้าเพิ่มขึ้น 3.11 เท่าด้วย^4,5

              ในมารดาที่ความจำเป็นต้องใช้ยาฉีดและ/หรือยารับประทานเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาในระยะแรกหลังคลอดสามารถให้ทารกกินนมแม่ได้ แต่ในรายที่มีการใช้ยากลุ่ม sulfonylurea อาจต้องมีการติดตามระดับน้ำตาลในทารก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ โดยการให้ทารกได้รับการโอบกอดเนื้อแนบเนื้อ เริ่มให้นมแม่แก่ทารกตั้งแต่ในระยะแรกหลังคลอด ให้บ่อย ๆ และให้นมแม่แก่ทารกในช่วงกลางคืนจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกได้^6,7

เอกสารอ้างอิง

1. Nguyen PTH, Binns CW, Nguyen CL, et al. Gestational Diabetes Mellitus Reduces Breastfeeding Duration: A Prospective Cohort Study. Breastfeed Med 2019;14:39-45.
2. Nguyen PTH, Pham NM, Chu KT, Van Duong D, Van Do D. Gestational Diabetes and Breastfeeding Outcomes: A Systematic Review. Asia Pac J Public Health 2019;31:183-98.
3. Jirakittidul P, Panichyawat N, Chotrungrote B, Mala A. Prevalence and associated factors of breastfeeding in women with gestational diabetes in a University Hospital in Thailand. Int Breastfeed J 2019;14:34.
4. Matias SL, Dewey KG, Quesenberry CP, Jr., Gunderson EP. Maternal prepregnancy obesity and insulin treatment during pregnancy are independently associated with delayed lactogenesis in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2014;99:115-21.
5. Chapman DJ. Risk factors for delayed lactogenesis among women with gestational diabetes mellitus. J Hum Lact 2014;30:134-5.
6. Dalsgaard BT, Rodrigo-Domingo M, Kronborg H, Haslund H. Breastfeeding and skin-to-skin contact as non-pharmacological prevention of neonatal hypoglycemia in infants born to women with gestational diabetes; a Danish quasi-experimental study. Sex Reprod Healthc 2019;19:1-8.
7. Ringholm L, Roskjaer AB, Engberg S, et al. Breastfeeding at night is rarely followed by hypoglycaemia in women with type 1 diabetes using carbohydrate counting and flexible insulin therapy. Diabetologia 2019;62:387-98.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Glyburide เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการหลั่งอินซูลิน และทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ไวขึ้น เป็นยากลุ่ม sulfonylurea ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน แต่มีการพบภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิดในมารดาที่มีการใช้ glyburide สูงกว่ามารดาที่ใช้อินซูลินหรือ metformin^1-3 โดยไม่พบผลเสียอื่น ๆ ในระยะสั้นต่อทารก สำหรับผลเสียในระยะยาวของการใช้ยานี้ต่อทารกยังมีข้อมูลจำกัด ยานี้จึงใช้ในกรณีที่เป็นยาร่วมในการรักษาเมื่อการรักษาด้วยยาที่เริ่มต้นคือ อินซูลิน และ/หรือ metformin แล้ว ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้  ในมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แม้ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ แต่มีรายงานพบทารกที่กินนมแม่ขณะที่มารดาได้รับยานี้มีภาวะน้ำตาลต่ำ การติดตามเฝ้าระวังโดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในทารกจึงมีความจำเป็น⁴

เอกสารอ้างอิง

1. Guo L, Ma J, Tang J, Hu D, Zhang W, Zhao X. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Diabetes Res 2019;2019:9804708.
2. Song R, Chen L, Chen Y, et al. Comparison of glyburide and insulin in the management of gestational diabetes: A meta-analysis. PLoS One 2017;12:e0182488.
3. Helal KF, Badr MS, Rafeek ME, Elnagar WM, Lashin ME. Can glyburide be advocated over subcutaneous insulin for perinatal outcomes of women with gestational diabetes? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2020.
4. Myngheer N, Allegaert K, Hattersley A, et al. Erratum. Fetal Macrosomia and Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglycemia Associated With Transplacental Transfer of Sulfonylurea in a Mother With KCNJ11-Related Neonatal Diabetes. Diabetes Care 2014;37:3333-3335. Diabetes Care 2019;42:1352.