?การล้างมือเข้าห้องคลอด
?การล้างมือเข้าห้องคลอด
รูปห้องคลอด
เขียนโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์
การดูแลสุขภาพเป็นสิ่งที่ปัจจุบันเราให้การสนใจ? สำหรับสตรีเรื่องของกระดูกพรุนเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย? มาดูความหมาย? ความสำคัญ? การวินิจฉัยและการดูแลรักษา ดังนี้
ภาวะกระดูกพรุน คือ ภาวะที่มีมวลกระดูกลดลง? และมีการเสื่อมในโครงสร้างของกระดูก? ซึ่งส่งผลให้กระดูกเปราะ? และแตกหักง่าย1
สตรีวัยทองหรือวัยหมดประจำเดือน? คือ สตรีที่อายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ซึ่งขาดประจำเดือนไปนานเป็นระยะเวลา 1 ปี เนื่องจากภาวะรังไข่หยุดทำงาน2
เนื่องจากปัจจุบันอายุเฉลี่ยของสตรียาวนานขึ้น ประมาณ 1 ใน 3 ของช่วงชีวิตจะอยู่ในช่วงวัยทอง3 ช่วงชีวิตในวัยนี้จะพบภาวะกระดูกพรุนถึง 35-40%4 สตรีที่มีภาวะกระดูกพรุนจะเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกข้อสะโพกหักซึ่งพบว่าทำให้เป็นสาเหตุของการตายถึง 10-15% สำหรับผู้ที่รอดชีวิตเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่สามารถกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้ตามเดิม อีกประมาณ 1/3 ต้องนอนอยู่บ้านโดยมีการดูแลพยาบาลตลอดเวลา5 นับเป็นการสูญเสียทั้งคุณภาพชีวิต และมีค่าใช้จ่ายที่สูงมาก
ปัจจุบันวิธีที่ใช้เป็นมาตรฐานได้แก่? การตรวจ dual-energy? x-ray absorptiometry (DXA) บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกข้อสะโพก6 โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์กำหนดของ WHO7 ได้แก่
ค่า T-score*
ค่ามวลกระดูกปกติ??????????????????????? -1.0 หรือมากกว่า
ภาวะกระดูกบาง???????????? ?????????????? ระหว่าง ?1.0 ถึง ?2.5
ภาวะกระดูกพรุน??????????????????????? ??? 2.5 หรือต่ำกว่า
หมายเหตุ *ค่า T-score เป็นค่าเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยของมวลกระดูกวัยหนุ่มสาว
สำหรับการตรวจสอบโดยใช้ x-ray กระดูกไม่ได้ความนิยม? เนื่องจากจะวินิจฉัยได้เมื่อมวลกระดูกลดลงไปแล้ว 30-40%5 ซึ่งจะช้าเมื่อพิจารณาในด้านการป้องกันและรักษา? และยังมีปัญหาในกรณีที่มีการถ่ายฟิล์มมีแสงผ่านมากเกินไป (overpenetrated) จนดูคล้ายกับภาวะกระดูกพรุน
ส่วนการตรวจสอบทางชีวิเคมีสำหรับภาวะกระดูกพรุน? สามารถทำได้โดย
– การตรวจเลือด ตรวจค่า bone-specific alkaline phosphates และ osteocalcin
– การตรวจปัสสาวะ ตรวจค่า collagen cross-links, deoxypyridinoline และ N-telopeptide
ซึ่งวิธีตรวจสอบทางชีวเคมีนี้? จะเหมาะสำหรับตรวจติดตามผลการรักษา? เพราะจะตอบสนองค่อนข้างเร็วและมีการเปลี่ยนแปลงเห็นผลใน 2-3 เดือน5
การตรวจหาภาวะกระดูกพรุนนั้น National Osteoporosis Foundation (NOF) แนะนำให้ตรวจในสตรีที่มีลักษณะดังนี้8
1.อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป
2.อายุตั้งแต่ 50-55 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
– ประวัติครอบครัวมีภาวะกระดูกพรุน
– มีประวัติกระดูกหักทั้งที่ได้รับบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย? ในผู้ที่อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป
– ยังคงมีการสูบบุหรี่อยู่
– น้ำหนักน้อยกว่า 57.7 กิโลกรัม (127 ปอนด์)
3.เมื่อพิจารณารักษาภาวะกระดูกพรุน
4.ได้รับฮอร์โมนทดแทนเป็นระยะเวลานาน
นอกจากนี้ บุคคลที่มีภาวะเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ ?ภาวะhyperthyroidism?? ภาวะ hyperparathyroidism และการได้รับ glucocorticoid? ควรพิจารณาตรวจเรื่องมวลกระดูกด้วย9???
วิธีการป้องกันโดยทั่วไป ได้แก่ การได้รับแคลเซียมและวิตามิน D ที่เพียงพอ ร่วมกับการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1.แคลเซียม ความต้องการแคลเซียมในแต่ละวันของสตรีวัยทองที่ไม่ได้รับฮอร์โมนเท่ากับ 1,500 มิลลิกรัม? ส่วนความต้องการแคลเซียมในแต่ละวันของสตรีวัยทองที่ได้รับฮอร์โมน เท่ากับ 1,000 มิลลิกรัม? โดยทั่วไปแล้วแนะนำให้สตรีวัยทองรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง? แต่อย่างไรก็ตาม? แคลเซียมมักไม่ได้รับเพียงพอจากอาหาร? จึงมักต้องเสริมวันละประมาณ 1,000 มิลลิกรัมสำหรับสตรีวัยทองที่ไม่ได้รับฮอร์โมน10
2.วิตามิน D ควรจะได้รับ 400-800 ยูนิตต่อวัน5 ในคนไทยมักไม่ขาด
3.การออกกำลังกาย แนะนำการออกกำลังที่ให้มีการรับน้ำหนัก (weight-bearing) นอกจากนี้ควรเดินต่อเนื่องอย่างน้อย 40 นาทีต่อวัน? สัปดาห์ละอย่างน้อย 4 ครั้ง5
สำหรับการใช้ยา? สามารถจะใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน? ดังจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป
1.เอสโตรเจน ?สามารถใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน? เอสโตรเจนจะป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก? ตั้งแต่เริ่มหมดประจำเดือน11,12 และเพิ่มมวลกระดูกประมาณ 5-10% เมื่อเริ่มหลังอายุ 65 ปี13 แต่อย่างไรก็ตาม หลังการหยุดเอสโตรเจน? มวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว? ดังนั้นการได้รับเอสโตรเจนเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน? ต้องใช้เวลานานและต้องการความต่อเนื่อง
2.Raloxifene จนอยู่ในกลุ่ม selective estrogen receptor modulator (SERM) ซึ่งออก ฤทธิ์ป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกในวัยทอง14 ขนาดที่ใช้ 60 มิลลิกรัมต่อวัน ?ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐ (FDA) สำหรับข้อบ่งชี้? และมีข้อมูลว่าสามารถลดการเกิดการแตกร้าวกระดูกสันหลังได้ 40%5 สำหรับอาการข้างเคียงที่พบได้แก่ อาการร้อยวูบวาบ พบ 50% (ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง)?? อาการปวดเกร็งขา (leg cramps) และ venous thrombosis พบประมาณ 0.3% นอกจากนี้? ยังมีการพบข้อมูลที่น่าสนใจเกี่ยวกับ Raloxifene ว่าอาจจะช่วยลดมะเร็งเต้านมถึง 50%5
3.Calcitonin มีทั้งชนิดฉีดและพ่นจมูก? มีฤทธิ์ในการรักษาภาวะกระดูกพรุน โดยเพิ่มมวลกระดูกบริเวณกระดูกสันหลัง15 แต่ผลน้อยกว่าเอสโตรเจน? และ? bisphosphanates สำหรับกระดูกส่วนปลายอื่น ๆ ไม่ได้ผล ข้อดีของ calcitonin คือ มีฤทธิ์แก้ปวดด้วย? จึงเป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน? ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องปวดจากการแตกร้าวของกระดูกสันหลัง16 ขนาดที่ใช้ 200 ยูนิตต่อวัน
4.Bisphosphanates มีหลายชนิดได้แก่
– Alendronate เป็น bisphosphanates ตัวแรกที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯ (FDA) เพื่อใช้รักษาภาวะกระดูกพรุน? มีรายงานว่าสามารถเพิ่มมวลกระดูกสันหลัง 10% หลังการรักษา 3 ปี17 ขนาดที่ใช้ในการป้องกันภาวะกระดูกพรุน 5 มิลลิกรัมต่อวัน18 ส่วนขนาดที่ใช้ในการรักษาเท่ากับ 10 มิลลิกรัมต่อวัน? การรับประทานยาชนิดนี้จำเป็นต้องรับประทานขณะท้องว่างเพื่อจะได้ดูดซึมได้ดี? เนื่องจากยานี้สามารถทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดอาหาร? จึงควรรับประทานน้ำตามมาก ๆ และไม่ควรนอนหลังรับประทานยา นอกจากนั้น? ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการโรคกระเพาะด้วย5
– Etidronate มีรายงานว่าใช้ได้ผลในการรักษาภาวะกระดูกพรุน? แต่ยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯ (FDA) ขนาดที่ใช้ วันละ 400 มิลลิกรัม เป็นเวลา 14 วัน ใช้ทุก 3 เดือน19,20 การรับประทานควรรับประทานขณะท้องว่างเช่นเดียวกัน
– Pamidromate เป็นยาในรูปแบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ใช้สำหรับผู้ที่ไม่สามารถรับประทานยา bisphosphanates ได้5
– Risedronate เป็นยาชนิดรับประทาน ใช้สำหรับรักษา Paget?s disease และกำลังอยู่ในการพิจารณาขององค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) สำหรับป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน5
– Ibandronate มีทั้งชนิดรับประทานและฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 3 เดือน5
5.Fluoride ใช้สำหรับกระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่? สำหรับขนาดที่เหมาะสมและความปลอดภัยยังคงจะต้องศึกษาต่อไป5
ในอนาคตอาจจะมีการศึกษารายละเอียดถึงสารต่าง ๆ ที่ช่วยการสร้างกระดูกใหม่? ได้แก่ ฮอร์โมน parathyroid และ cytokines หลายชนิด? ซึ่งมีผลทั้งกระตุ้นและยับยั้งการสร้างกระดูกเพื่อนำมาใช้เป็นยาต่อไป
สรุป
ภาวะกระดูกพรุนพบบ่อยในวัยทอง? การตรวจสอบและการวินิจฉัยแต่เริ่มแรกเป็นสิ่งสำคัญ? การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามิน D อย่างเพียงพอร่วมกับการออกกำลังกายชนิดที่ให้มีการรับน้ำหนักจะป้องกันภาวะกระดูกพรุน ปัจจุบันที่ใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุนมีหลายชนิด ได้แก่ เอสโตรเจน, raloxifene, alendronate และ calcitonin นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนายาใหม่ ๆ ขึ้นตลอดเวลาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนและสะดวกในการใช้มากขึ้น
สำหรับในประเทศไทย? การดูแลสุขภาพของสตรีในวัยทองยังมีน้อย??? แต่ก็ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การตื่นตัวโดยการรณรงค์ให้การรับประทานอาหารของสตรีไทยมีแคลเซียมสูงขึ้นร่วมกับการตั้งชมรมสูงอายุเพื่อร่วมกิจกรรมและออกกำลังกายอย่างเหมาะสม? จะช่วยป้องกันภาวะกระดูกพรุนได้ การเสริมแคลเซียมในวัยนี้อาจจำเป็นแต่สำหรับฮอร์โมนหรือยานั้นเลือกใช้สำหรับสตรีที่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากยาส่วนใหญ่ยังมีราคาแพง? ฉะนั้นการเตรียมตัวที่จะป้องกันภาวะกระดูกพรุนนี้ไม่ควรรอจนกระทั่งย่างเข้าสู่วัยทอง? การเตรียมพร้อมทั้งแต่อายุน้อย? ในวัยรุ่นหรือวัยทำงาน? เป็นวิธีการที่เหมาะสมกว่า? และเป็นการดำเนินชีวิตโดยไม่ประมาท?? ในผู้ชายเมื่อเข้าสู่วัยทองก็ควรมีการใส่ใจในสุขภาพเช่นเดียวกันปัญหาอาจจะแตกต่างกันในรายละเอียดซึ่งจะมีโอกาสกล่าวในคราวต่อไป
หนังสืออ้างอิง
?
เขียนโดย รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์
????????????????? ถุงยางอนามัย ไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และใช้ข้อมูลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในกลุ่มนี้เป็นกลุ่มเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมน
การใช้ยาฆ่าอสุจิ สามารถใช้คุมกำเนิดได้ในช่วงหกสัปดาห์หลังคลอด แต่มีอัตราความล้มเหลวสูง1 และยังขาดข้อมูลความสัมพันธ์กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
การทำหมันหญิงหลังคลอด ในระยะแรกจะมีอาการปวดแผลจากการทำหมัน แต่ไม่รุนแรง อาจทำให้มีผลต่อการเริ่มดูดนมของทารก1 ยังไม่มีข้อมูลถึงผลนี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ชัดเจน ในระยะยาวไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
หนังสืออ้างอิง
1.???????????? Contraception during breastfeeding. Contracept Rep 1993;4:7-11.
เขียนโดย รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์
???????????? อย่างไรก็ตาม การใช้ยาคุมชนิดที่ใช้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน โดยให้เริ่มเร็วในระยะหลังคลอดก่อนผู้คลอดจะกลับบ้าน อาจมีผลต่อการหยุดกระบวนการการสร้างน้ำนม โดยในภาวะปกติหลังคลอดการลดลงของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะกระตุ้นการเริ่มกระบวนการการสร้างน้ำนม1 ดังนั้นควรพิจารณาด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะอย่างยิ่งการฉีดยาคุมกำเนิดระดับฮอร์โมนในน้ำนมจะสูงกว่าการให้ในรูปแบบอื่นๆ และมีการอัตราการใช้สูง2
หนังสืออ้างอิง
1.???????????? Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2010;82:17-37.
2.???????????? Chaovisitsaree S, Noi-um S, Kietpeerakool C. Review of postpartum contraceptive practices at Chiang Mai University Hospital: implications for improving quality of service. Med Princ Pract 2012;21:145-9.