10 ทารกที่เสี่ยงต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว

obgyn

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นอกจากจะต้องมีการรณรงค์ให้เกิดความตื่นตัวในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวแล้ว การที่ทราบเกี่ยวกับทารกที่เสี่ยงต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวจะทำให้บุคลากรทางการแพทย์ที่มีอยู่จำกัดสามารถจะเลือกเข้าช่วยเหลือในกลุ่มเสี่ยงโดยหากเข้าช่วยเหลือแต่แรกเริ่ม ผลการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวจะดี ทารกที่เสี่ยงต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว1 มี 10 ข้อ ดังนี้

  1. ทารกที่คลอดก่อนกำหนด ที่อายุครรภ์ 34 ถึง 36 สัปดาห์จะมีช่วงที่ตื่นหรือรู้ตัวน้อยกว่า การพัฒนาทักษะของการควบคุมกล้ามเนื้อในช่องปากยังไม่สมบูรณ์ ความแรงในการดูดนมน้อย การเข้าเต้ายากและจังหวะการดูดกลืนยังไม่สมบูรณ์
  2. ทารกที่น้ำหนักน้อยกว่า 2727 กรัมหรือ 6 ปอนด์
  3. ทารกแฝด
  4. ทารกที่มีลิ้นติด คางเล็กหรือปากแหว่งเพดานโหว่
  5. ทารกตัวเหลือง
  6. ทารกที่มีอาการป่วยรุนแรง ได้แก่ โรคหัวใจ ติดเชื้อ หรือจำเป็นต้องได้รับออกซิเจน
  7. ทารกที่มีความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น ทารกกลุ่มอาการดาวน์ หรือทารกที่มีความบกพร่องในการดูดนม
  8. ทารกที่เข้าเต้ายาก
  9. ทารกที่มีน้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 7 หรือทารกที่ยังมีน้ำหนักลดอย่างต่อเนื่องหลังจากน้ำนมแม่มาแล้ว
  10. ทารกที่มีมารดามีการสร้างน้ำนมช้า เช่น มารดาตกเลือดหลังคลอด หรือมารดาที่เป็นเบาหวาน

การแก้ไขในกลุ่มทารกเหล่านี้ ใช้หลักการใหญ่ๆ คือ พยายามให้ลูกได้กินนมแม่ใช้วิธีให้ดูดนมจากเต้าข้างละ 5-10 นาที เสริมด้วยนมแม่ที่ได้จากการบีบหรือปั๊มนมตามความต้องการ จากนั้นปั๊มนมให้เกลี้ยงเต้า ปฏิบัติตามขั้นตอนนี้ไปจนกระทั่งทารกสามารถดูดนมจากเต้าเองได้ดี โดยประเมินจากน้ำหนักทารกที่เพิ่มจากการชั่งน้ำหนักก่อนและหลังการกินนม ซึ่งหากขึ้นได้ดีแล้ว นั่นแสดงว่ามีความสำเร็จในระยะแรกแล้ว

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Neifert M, Bunik M. Overcoming clinical barriers to exclusive breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2013;60:115-45.

 

 

การล้างมือเข้าห้องคลอด

 

 

 

 

?การล้างมือเข้าห้องคลอด

 

ภาวะกระดูกพรุนในวัยทอง

Mom

 

เขียนโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

การดูแลสุขภาพเป็นสิ่งที่ปัจจุบันเราให้การสนใจ? สำหรับสตรีเรื่องของกระดูกพรุนเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย? มาดูความหมาย? ความสำคัญ? การวินิจฉัยและการดูแลรักษา ดังนี้

ภาวะกระดูกพรุน คือ ภาวะที่มีมวลกระดูกลดลง? และมีการเสื่อมในโครงสร้างของกระดูก? ซึ่งส่งผลให้กระดูกเปราะ? และแตกหักง่าย1

สตรีวัยทองหรือวัยหมดประจำเดือน? คือ สตรีที่อายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ซึ่งขาดประจำเดือนไปนานเป็นระยะเวลา 1 ปี เนื่องจากภาวะรังไข่หยุดทำงาน2

เนื่องจากปัจจุบันอายุเฉลี่ยของสตรียาวนานขึ้น ประมาณ 1 ใน 3 ของช่วงชีวิตจะอยู่ในช่วงวัยทอง3 ช่วงชีวิตในวัยนี้จะพบภาวะกระดูกพรุนถึง 35-40%4 สตรีที่มีภาวะกระดูกพรุนจะเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกข้อสะโพกหักซึ่งพบว่าทำให้เป็นสาเหตุของการตายถึง 10-15% สำหรับผู้ที่รอดชีวิตเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่สามารถกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้ตามเดิม อีกประมาณ 1/3 ต้องนอนอยู่บ้านโดยมีการดูแลพยาบาลตลอดเวลา5 นับเป็นการสูญเสียทั้งคุณภาพชีวิต และมีค่าใช้จ่ายที่สูงมาก

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน

ปัจจุบันวิธีที่ใช้เป็นมาตรฐานได้แก่? การตรวจ dual-energy? x-ray absorptiometry (DXA) บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกข้อสะโพก6 โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์กำหนดของ WHO7 ได้แก่

ค่า T-score*

ค่ามวลกระดูกปกติ??????????????????????? -1.0 หรือมากกว่า

ภาวะกระดูกบาง???????????? ?????????????? ระหว่าง ?1.0 ถึง ?2.5

ภาวะกระดูกพรุน??????????????????????? ??? 2.5 หรือต่ำกว่า

หมายเหตุ *ค่า T-score เป็นค่าเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยของมวลกระดูกวัยหนุ่มสาว

 

สำหรับการตรวจสอบโดยใช้ x-ray กระดูกไม่ได้ความนิยม? เนื่องจากจะวินิจฉัยได้เมื่อมวลกระดูกลดลงไปแล้ว 30-40%5 ซึ่งจะช้าเมื่อพิจารณาในด้านการป้องกันและรักษา? และยังมีปัญหาในกรณีที่มีการถ่ายฟิล์มมีแสงผ่านมากเกินไป (overpenetrated) จนดูคล้ายกับภาวะกระดูกพรุน

ส่วนการตรวจสอบทางชีวิเคมีสำหรับภาวะกระดูกพรุน? สามารถทำได้โดย

– การตรวจเลือด ตรวจค่า bone-specific alkaline phosphates และ osteocalcin

– การตรวจปัสสาวะ ตรวจค่า collagen cross-links, deoxypyridinoline และ N-telopeptide

 

ซึ่งวิธีตรวจสอบทางชีวเคมีนี้? จะเหมาะสำหรับตรวจติดตามผลการรักษา? เพราะจะตอบสนองค่อนข้างเร็วและมีการเปลี่ยนแปลงเห็นผลใน 2-3 เดือน5

การตรวจหาภาวะกระดูกพรุนนั้น National Osteoporosis Foundation (NOF) แนะนำให้ตรวจในสตรีที่มีลักษณะดังนี้8

1.อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป
2.อายุตั้งแต่ 50-55 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่

– ประวัติครอบครัวมีภาวะกระดูกพรุน

– มีประวัติกระดูกหักทั้งที่ได้รับบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย? ในผู้ที่อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป

– ยังคงมีการสูบบุหรี่อยู่

– น้ำหนักน้อยกว่า 57.7 กิโลกรัม (127 ปอนด์)

3.เมื่อพิจารณารักษาภาวะกระดูกพรุน
4.ได้รับฮอร์โมนทดแทนเป็นระยะเวลานาน

 

นอกจากนี้ บุคคลที่มีภาวะเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ ?ภาวะhyperthyroidism?? ภาวะ hyperparathyroidism และการได้รับ glucocorticoid? ควรพิจารณาตรวจเรื่องมวลกระดูกด้วย9???

การป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน

วิธีการป้องกันโดยทั่วไป ได้แก่ การได้รับแคลเซียมและวิตามิน D ที่เพียงพอ ร่วมกับการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

1.แคลเซียม ความต้องการแคลเซียมในแต่ละวันของสตรีวัยทองที่ไม่ได้รับฮอร์โมนเท่ากับ 1,500 มิลลิกรัม? ส่วนความต้องการแคลเซียมในแต่ละวันของสตรีวัยทองที่ได้รับฮอร์โมน เท่ากับ 1,000 มิลลิกรัม? โดยทั่วไปแล้วแนะนำให้สตรีวัยทองรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง? แต่อย่างไรก็ตาม? แคลเซียมมักไม่ได้รับเพียงพอจากอาหาร? จึงมักต้องเสริมวันละประมาณ 1,000 มิลลิกรัมสำหรับสตรีวัยทองที่ไม่ได้รับฮอร์โมน10

2.วิตามิน D ควรจะได้รับ 400-800 ยูนิตต่อวัน5 ในคนไทยมักไม่ขาด
3.การออกกำลังกาย แนะนำการออกกำลังที่ให้มีการรับน้ำหนัก (weight-bearing) นอกจากนี้ควรเดินต่อเนื่องอย่างน้อย 40 นาทีต่อวัน? สัปดาห์ละอย่างน้อย 4 ครั้ง5

สำหรับการใช้ยา? สามารถจะใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน? ดังจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

1.เอสโตรเจน ?สามารถใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน? เอสโตรเจนจะป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก? ตั้งแต่เริ่มหมดประจำเดือน11,12 และเพิ่มมวลกระดูกประมาณ 5-10% เมื่อเริ่มหลังอายุ 65 ปี13 แต่อย่างไรก็ตาม หลังการหยุดเอสโตรเจน? มวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว? ดังนั้นการได้รับเอสโตรเจนเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน? ต้องใช้เวลานานและต้องการความต่อเนื่อง

2.Raloxifene จนอยู่ในกลุ่ม selective estrogen receptor modulator (SERM) ซึ่งออก ฤทธิ์ป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกในวัยทอง14 ขนาดที่ใช้ 60 มิลลิกรัมต่อวัน ?ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐ (FDA) สำหรับข้อบ่งชี้? และมีข้อมูลว่าสามารถลดการเกิดการแตกร้าวกระดูกสันหลังได้ 40%5 สำหรับอาการข้างเคียงที่พบได้แก่ อาการร้อยวูบวาบ พบ 50% (ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง)?? อาการปวดเกร็งขา (leg cramps) และ venous thrombosis พบประมาณ 0.3% นอกจากนี้? ยังมีการพบข้อมูลที่น่าสนใจเกี่ยวกับ Raloxifene ว่าอาจจะช่วยลดมะเร็งเต้านมถึง 50%5

3.Calcitonin มีทั้งชนิดฉีดและพ่นจมูก? มีฤทธิ์ในการรักษาภาวะกระดูกพรุน โดยเพิ่มมวลกระดูกบริเวณกระดูกสันหลัง15 แต่ผลน้อยกว่าเอสโตรเจน? และ? bisphosphanates สำหรับกระดูกส่วนปลายอื่น ๆ ไม่ได้ผล ข้อดีของ calcitonin คือ มีฤทธิ์แก้ปวดด้วย? จึงเป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน? ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องปวดจากการแตกร้าวของกระดูกสันหลัง16 ขนาดที่ใช้ 200 ยูนิตต่อวัน

4.Bisphosphanates มีหลายชนิดได้แก่

– Alendronate เป็น bisphosphanates ตัวแรกที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯ (FDA) เพื่อใช้รักษาภาวะกระดูกพรุน? มีรายงานว่าสามารถเพิ่มมวลกระดูกสันหลัง 10% หลังการรักษา 3 ปี17 ขนาดที่ใช้ในการป้องกันภาวะกระดูกพรุน 5 มิลลิกรัมต่อวัน18 ส่วนขนาดที่ใช้ในการรักษาเท่ากับ 10 มิลลิกรัมต่อวัน? การรับประทานยาชนิดนี้จำเป็นต้องรับประทานขณะท้องว่างเพื่อจะได้ดูดซึมได้ดี? เนื่องจากยานี้สามารถทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดอาหาร? จึงควรรับประทานน้ำตามมาก ๆ และไม่ควรนอนหลังรับประทานยา นอกจากนั้น? ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการโรคกระเพาะด้วย5

– Etidronate มีรายงานว่าใช้ได้ผลในการรักษาภาวะกระดูกพรุน? แต่ยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯ (FDA) ขนาดที่ใช้ วันละ 400 มิลลิกรัม เป็นเวลา 14 วัน ใช้ทุก 3 เดือน19,20 การรับประทานควรรับประทานขณะท้องว่างเช่นเดียวกัน

– Pamidromate เป็นยาในรูปแบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ใช้สำหรับผู้ที่ไม่สามารถรับประทานยา bisphosphanates ได้5

– Risedronate เป็นยาชนิดรับประทาน ใช้สำหรับรักษา Paget?s disease และกำลังอยู่ในการพิจารณาขององค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) สำหรับป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน5

– Ibandronate มีทั้งชนิดรับประทานและฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 3 เดือน5

5.Fluoride ใช้สำหรับกระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่? สำหรับขนาดที่เหมาะสมและความปลอดภัยยังคงจะต้องศึกษาต่อไป5
ในอนาคตอาจจะมีการศึกษารายละเอียดถึงสารต่าง ๆ ที่ช่วยการสร้างกระดูกใหม่? ได้แก่ ฮอร์โมน parathyroid และ cytokines หลายชนิด? ซึ่งมีผลทั้งกระตุ้นและยับยั้งการสร้างกระดูกเพื่อนำมาใช้เป็นยาต่อไป

สรุป

ภาวะกระดูกพรุนพบบ่อยในวัยทอง? การตรวจสอบและการวินิจฉัยแต่เริ่มแรกเป็นสิ่งสำคัญ? การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามิน D อย่างเพียงพอร่วมกับการออกกำลังกายชนิดที่ให้มีการรับน้ำหนักจะป้องกันภาวะกระดูกพรุน ปัจจุบันที่ใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุนมีหลายชนิด ได้แก่ เอสโตรเจน, raloxifene, alendronate และ calcitonin นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนายาใหม่ ๆ ขึ้นตลอดเวลาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนและสะดวกในการใช้มากขึ้น

สำหรับในประเทศไทย? การดูแลสุขภาพของสตรีในวัยทองยังมีน้อย??? แต่ก็ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การตื่นตัวโดยการรณรงค์ให้การรับประทานอาหารของสตรีไทยมีแคลเซียมสูงขึ้นร่วมกับการตั้งชมรมสูงอายุเพื่อร่วมกิจกรรมและออกกำลังกายอย่างเหมาะสม? จะช่วยป้องกันภาวะกระดูกพรุนได้ การเสริมแคลเซียมในวัยนี้อาจจำเป็นแต่สำหรับฮอร์โมนหรือยานั้นเลือกใช้สำหรับสตรีที่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากยาส่วนใหญ่ยังมีราคาแพง? ฉะนั้นการเตรียมตัวที่จะป้องกันภาวะกระดูกพรุนนี้ไม่ควรรอจนกระทั่งย่างเข้าสู่วัยทอง? การเตรียมพร้อมทั้งแต่อายุน้อย? ในวัยรุ่นหรือวัยทำงาน? เป็นวิธีการที่เหมาะสมกว่า? และเป็นการดำเนินชีวิตโดยไม่ประมาท?? ในผู้ชายเมื่อเข้าสู่วัยทองก็ควรมีการใส่ใจในสุขภาพเช่นเดียวกันปัญหาอาจจะแตกต่างกันในรายละเอียดซึ่งจะมีโอกาสกล่าวในคราวต่อไป

 

 

 

 

 

 

หนังสืออ้างอิง

?

      1. Consensus Development Conference : prophylaxis and treatment of osteoporosis.? Am J Med. 1993; 94 : 646-50.
      2. Hurd WW. Menopause.? In : Berek JS,? Adashi EY, Hillard PA, Eds.? Novak?s gynecology.? 12th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996; 981-1011.
      3. ธีระ ทองสง,? จตุพล? ศรีสมบูรณ์,? อภิชาต โอฬารรัตนชัย.นรีเวชวิทยา ?(ฉบับสอบบอร์ด).?? กรุงเทพมหานคร : พี ?บี??? ?ฟอเรน ?บุ๊คส์ เซนเตอร์, 2539; 503-12.
      4. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr .? Prevalence of low femoral bone density in older U.S. adults from NHANES III. J Bone Miner Res 1997; 12 : 1761-68.
      5. Watts NB. Postmenopausal osteoporosis.? Obstet Gynecol surv 1999; 54 : 532-8.
      6. Bracker MD, watts NB. How to get the most out of bone densitometry.? Postgrad? Med 1998; 104 : 77-86.
      7. Kanis JA, Melton LJI, Chistiansen C.? The diagnosis of osteoporosis.? J Bone Miner Res 1994; 9 : 1137-41.
      8. National Osteoporosis Foundation.? Physician?s guide to prevention and treatment of osteoporosis.? Belle Mead, NJ : Ex-cerpta Medica, 1998.
      9. Ross PD.? Prediction of fracture risk. II: other risk factors. Am J Med Sci 1996; 312 : 260-9.
      10. Reid IR.? Therapy of osteoporosis: calcium, vitamin D, and exercise. Am J Med Sci 1996; 312 : 278-86.
      11. Lufkin EG, Wahner HW, O?Fallon WM.? Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen.? Ann Intern Med 1992; 117 : 1-9.
      12. Bush TL, Wells HB, James MK.? Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. J Am Med Assoc 1996; 276: 1389-96.
        1. Lindsay R, Thome JF. Estrogen treatment of patients with established osteoporosis. Obstet? Gynecol 1990 ; 76 : 290-5.
        2. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH.? Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations,? and uterine endometrium in postmenopausal women.? N Engl J Med 1997 ; 337 : 1641-7.
        3. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C. Nasal calcitonin for treatment of established osteoporosis.? Clin Endocrinol (Oxf.) 1989; 30 : 435-42.
        4. Pun KK, Chan LW.? Analgesic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures.? Clin ther 1989 ; 11 : 205-9.
        5. Liberman UA, Weiss SR, Broll? J.? Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N engl J Med 1995 ; 333 : 1437-43
        6. Hosking DJ, McClung MR, Raven P.? Alendronate in the prevention of osteoporosis : EPIC study tow-year results (abstr).? J Bone Miner Res 1996 ; 11 : 133.
        7. Watts NB, Harris ST, Genant HK.? Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis.? N Engl J Med 1990 ; 323 : 73-9.
        8. Miller PD, Watts NB, Licata AA.? Cyclical etidronate in the treatment of postmenopausal osteoporosis: efficacy and safety after 7 years of treatment.? Am J Med 1997 ; 103 : 468-76.

 

การคุมกำเนิดกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (ตอนที่ 8)

Mom

เขียนโดย รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

????????????????? ถุงยางอนามัย ไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และใช้ข้อมูลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในกลุ่มนี้เป็นกลุ่มเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมน

การใช้ยาฆ่าอสุจิ สามารถใช้คุมกำเนิดได้ในช่วงหกสัปดาห์หลังคลอด แต่มีอัตราความล้มเหลวสูง1 และยังขาดข้อมูลความสัมพันธ์กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

การทำหมันหญิงหลังคลอด ในระยะแรกจะมีอาการปวดแผลจากการทำหมัน แต่ไม่รุนแรง อาจทำให้มีผลต่อการเริ่มดูดนมของทารก1 ยังไม่มีข้อมูลถึงผลนี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ชัดเจน ในระยะยาวไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

 

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Contraception during breastfeeding. Contracept Rep 1993;4:7-11.

 

แหล่งความรู้ เกี่ยวกับสูติ-นรีเวช (Obstetrics-Gynecology)