รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การให้วัคซีนแก่มารดาในขณะที่ให้นมบุตร สามารถทำได้ ยกเว้นวัคซีนไข้เหลือง (yellow fever) ซึ่งจะเป็นโรคที่มักพบในแถบแอฟริกาและอเมริกาใต้ ซึ่งคนที่จำเป็นต้องเดินทางเข้าไปในเขตพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคนี้ จำเป็นจะต้องฉีดวัคซีน วัคซีนจะเป็นไวรัสที่มีชีวิตที่ทำให้ฤทธิ์อ่อนลง พบมีรายงานการเกิดเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบในทารกที่มารดาได้รับวัคซีนไข้เหลือง¹

? ? ? ? ? ? ? ?การฉีดวัคซีนหัดเยอรมันในมารดา พบไวรัสหัดเยอรมันจากวัคซีนในน้ำนม แต่ไม่พบการเกิดภาวะแทรกซ้อนใดๆ ในทารก ดังนั้น จากข้อมูลที่มีในปัจจุบัน วัคซีนที่ใช้ปกติในประเทศไทย สามารถให้ได้ขณะที่มารดาให้นมบุตร แต่ในกรณีที่วัคซีนที่ฉีดให้กับมารดาเป็นเชื้อโรคที่มีชีวิตที่ถูกทำให้ฤทธิ์อ่อนลง และมารดาสงสัยว่าจะมีความเสี่ยงต่อทารกหรือไม่ ควรแจ้งแพทย์ผู้ดูแลว่า มารดาอยู่ในระหว่างการให้นมบุตร และปรึกษาแพทย์ว่าสามารถฉีดวัคซีนได้หรือไม่อีกครั้ง เพื่อสร้างความเชื่อมั่นในการดูแลตนเองและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Kuhn S, Twele-Montecinos L, MacDonald J, Webster P, Law B. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011;183:E243-5.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? โดยปกติ ขณะตั้งครรภ์และให้นมบุตร มารดาควรหลีกเลี่ยงการได้รับสารกัมมันตภาพรังสี แต่ในบางกรณีอาจมีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยซึ่งต้องใช้การฉีดสารกัมมันตภาพรังสี เช่น แทคนีเซียม-99 สารนี้ใช้ในการตรวจวินิจฉัยทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ถึงร้อยละ 80 โดยอาจใช้ในการตรวจการไหลเวียนของเลือดในการตรวจการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ ตรวจสแกนกระดูก ตรวจการทำงานของตับ ถุงน้ำดี หรือไต หรือการสะสมของสารที่ต้องการตรวจวินิจฉัย สารนี้มีค่าครึ่งชีวิต 6 ชั่วโมง การแผ่กัมมันตภาพรังสีจะหมดใน 24 ชั่วโมง ดังนั้น ในมารดาที่ได้รับสารนี้เพื่อการตรวจวินิจฉัยอาจใช้วิธีการบีบน้ำนมเก็บแช่ตู้เย็น หากเก็บไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง สารนี้จะสลายไป น้ำนมที่เก็บไว้สามารถใช้ได้ตามปกติ¹

??????????????? แต่ในมารดาที่ได้รับสารกัมมันตภาพรังสีเพื่อการรักษา เช่น การรักษามะเร็งปากมดลูกโดยการฝังแร่ การให้สารไอโอดีนไอโซโทปเพื่อรักษามะเร็งธัยรอยด์ มารดาจำเป็นต้องงดการให้นมบุตร โดยระหว่างการรักษา มารดาอาจบีบน้ำนมทิ้ง เพื่อคงการสร้างน้ำนมในกรณีที่สารกัมมันตภาพรังสีมีค่าครึ่งชีวิตนาน เช่น ไอโอดีน-131 มีค่าครึ่งชีวิตนาน 14 วัน² หรือ ไอโอดีน-125 มีค่าครึ่งชีวิตนาน 60 วัน หลังจากจบการรักษาจำเป็นต้องเว้นระยะการให้นมบุตรนานอย่างน้อย 4 เท่าของเวลาครึ่งชีวิต ซึ่งจำเป็นต้องพิจารณาในกรณีที่ได้รับสารกัมมันตภาพรังสีแต่ละตัวแตกต่างกันไป

? ? ? ? ? ? ?ดังนั้นโดยหลักการ การตรวจวินิจฉัยด้วยสารกัมมันตภาพรังสีควรหลีกเลี่ยง แต่หากจำเป็นต้องให้ต้องเว้นระยะการให้นมบุตรชั่วคราว โดยใช้การบีบเก็บน้ำนม เพื่อรอเวลาการสลายตัวของสารกัมมันตภาพรังสี สำหรับในกรณีที่ใช้สารกัมมันตภาพเพื่อการรักษา การเว้นระยะการให้นมบุตรอาจใช้เวลานาน มารดาควรพิจารณาทางเลือกของอาหารทารกอื่นๆ ด้วย โดยอาจใช้นมผสม หรือนมที่ได้รับการบริจาคจากธนาคารนมแม่

เอกสารอ้างอิง

1. Stabin MG, Breitz HB. Breast milk excretion of radiopharmaceuticals: mechanisms, findings, and radiation dosimetry. J Nucl Med 2000;41:863-73.
2. Sisson JC, Freitas J, McDougall IR, et al. Radiation safety in the treatment of patients with thyroid diseases by radioiodine 131I : practice recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2011;21:335-46.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การให้ยาดมสลบสำหรับการผ่าตัดคลอด ปกติแล้วทางเลือกในการให้ยาระงับความรู้สึกระหว่างการผ่าตัดคลอด หากไม่มีข้อจำกัด วิสัญญีแพทย์มักเลือกที่จะฉีดยาชาเข้าไขสันหลังพร้อมใส่ยาแก้ปวดมอร์ฟีนเข้าไปด้วย ซึ่งจะช่วยลดความเจ็บปวดหลังผ่าตัดคลอดนาน 24 ชั่วโมง และระหว่างผ่าตัดมารดาจะรู้สึกตัวโดยไม่ปวด สามารถดูหน้าลูกได้ กระตุ้นการเริ่มต้นการดูดนมแม่ได้ แต่ในกรณีที่มารดาจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ยาดมสลบ มารดาจะไม่รู้สึกตัว และได้รับยาหลายอย่าง ได้แก่ ยากลุ่มที่เป็นแก๊ส คือ nitrous oxide, sevoflurane, desflurane และได้ยาฉีดที่นำสลบพร้อมยาที่ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว ยากลุ่มที่เป็นแก๊สเหล่านี้อยู่ในกระแสเลือดมารดาช่วงสั้น และถูกกำจัดได้เร็ว จึงผ่านน้ำนมน้อย และไม่มีผลต่อทารก(1) สำหรับยานำสลบที่ใช้ส่วนใหญ่จะยาที่ออกฤทธิ์สั้น คือ midazolam ซึ่งค่าครึ่งชีวิตของยา 1-2 ชั่วโมง (2) ยาจึงผ่านไปทารกน้อยเช่นกัน ยาทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว ไม่มีรายงานว่ายาผ่านน้ำนม จึงใช้ได้ด้วยความปลอดภัย แต่ในกรณีที่มีการผ่าตัดนานก่อนที่จะสามารถทำคลอดทารกได้ ขนาดของยาที่ได้รับอาจสูงขึ้น ยาที่มารดาได้รับอาจมีผลต่อทารกได้ โดยทารกอาจง่วงซึม อ่อนเปลี้ย หายใจไม่ดี ซึ่งจำเป็นต้องเฝ้าดูแลอย่างใกล้ชิดจนกระทั่งหมดฤทธิ์ของยาดมสลบ (ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาตั้งแต่เริ่มดมยาสลบจนกระทั่งทารกคลอดว่ายาวนานเพียงใด) ร่วมกับหากมารดาได้รับยาแก้ปวดมอร์ฟีนร่วมด้วย การเฝ้าดูแลทารกใน 6 ชั่วโมงแรกหลังคลอดจึงมีความจำเป็น

เอกสารอ้างอิง

1. Esener Z, Sarihasan B, Guven H, Ustun E. Thiopentone and etomidate concentrations in maternal and umbilical plasma, and in colostrum. Br J Anaesth. 1992 Dec;69(6):586-8.
2. Skidmore-Roth L, editor. Mosby?s 2015 nursing drug reference. 28^th ed. Missouri: Elsevier inc; 2015.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การผ่าตัดคลอด หากไม่เร่งด่วน วิสัญญีแพทย์จะทำการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลังเพื่อระงับความรู้สึกระหว่างการผ่าตัด ยาชาที่ฉีดเข้าไขสันหลังที่ใช้บ่อย ได้แก่ ยา lidocaine หรือ bupivacaine ยาที่ใช้เหล่านี้ระหว่างการผ่าตัดคลอด จะผ่านน้ำนมน้อย และไม่มีการดูดซึมในทารก การระงับความรู้สึกด้วยการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลังระหว่างการผ่าตัดคลอดจึงมีความปลอดภัยสำหรับทารก^1,2 และมารดาสามารถให้นมลูกได้ อย่างไรก็ตาม หากมารดาได้รับยาแก้ปวดอย่างอื่นร่วมด้วย โดยเฉพาะยาแก้ปวดกลุ่มมอร์ฟีน การเฝ้าระวังมารดาและทารกหลังให้ยาในช่วง 6 ชั่วโมงมีความจำเป็น แต่หากมารดาฟื้นหรือตื่นรู้ตัวดี การเริ่มให้นมลูกก็สามารถทำได้โดยไม่มีข้อห้าม

เอกสารอ้างอิง

1. Ortega D, Viviand X, Lorec AM, Gamerre M, Martin C, Bruguerolle B. Excretion of lidocaine and bupivacaine in breast milk following epidural anesthesia for cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:394-7.
2. Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Bick D, Moore PA, Shennan A. Epidural analgesia and breastfeeding: a randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia 2010;65:145-53.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ในระหว่างการคลอดปกติ หากมีความจำเป็นต้องตัดฝีเย็บเพื่อช่วยในการคลอด แพทย์จะทำการฉีดยาชาบริเวณที่จะทำการตัดฝีเย็บ ซึ่งจะอยู่บริเวณปากช่องคลอดทางด้านหลัง การตัดฝีเย็บมีทั้งการตัดแผลลงตรงกลางและการตัดแผลฝีเย็บทางด้านข้าง ยาชาที่ใช้ฉีดจะฉีดยา lidocaine ขนาดยาที่ใช้ 1 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัวของมารดาหนึ่งกิโลกรัม ค่าครึ่งชีวิตของยา 8 นาที การฉีดยาต้องระวังการฉีดเข้าเส้นเลือด ซึ่งการที่แพทย์ผู้ดูแลการคลอดจะทราบว่า มารดามีความเสี่ยงหรืออันตรายจากการได้รับยานี้ โดยหลังการฉีดยาแพทย์ควรถามมารดาว่า ?รู้สึกมีเสียงในหูหรือไม่ หรือจากการตรวจวัดชีพจรดูว่าชีพจรของมารดาเต้นเป็นปกติไหม? อาการเหล่านี้จะเป็นอาการนำของความผิดปกติในการได้รับยาขนาดสูงเกินไป ยาชาเฉพาะที่มีค่าครึ่งชีวิตของยาสั้น ยาจะผ่านน้ำนมน้อย และไม่มีการดูดซึมของยาในทารก จึงมีความปลอดภัยในมารดาหลังคลอดที่ให้นมบุตร¹

เอกสารอ้างอิง

1. Ortega D, Viviand X, Lorec AM, Gamerre M, Martin C, Bruguerolle B. Excretion of lidocaine and bupivacaine in breast milk following epidural anesthesia for cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:394-7.