รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์
การดูแลผู้ป่วย Gestational diabetic mellitus
การดูแลระยะตั้งครรภ์
GDM class A1
การดูแลระหว่างตั้งครรภ์: ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี mortality rateไม่ต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบที่ GA 40 WK
การพิจารณาให้คลอด: ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือเร่งคลอด ยกเว้นในรายที่ GA 40 WK ขึ้นไปหรือ GA 38 WK แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นการตรวจประเมินน้ำหนักทารกพบว่าทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 4500 g ขึ้นไป สามารถพิจารณาผ่าคลอดได้
GDM classA2
พยายามคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนใหญ่สามารถใช้วิธี diet control ก็สามารถคุมระดับน้ำตาลได้
พิจารณาให้ insulin ในรายที่ FBS มากกว่า 105 mg/dL ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ diet control แล้ว FBS มากกว่า 95 mg/dL หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมง มากกว่า 140 และ 120 mg/dL ตามลำดับ
ในรายที่ต้องรักษาด้วย insulin ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
Overt DM
First trimester
ประเมินเพิ่มเติมเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
อัลตร้าซาวด์ยืนยัน GA และคัดกรองความผิดปกติช่วง GA 11-14 WK
ตรวจคัดกรองกลุ่ม Down syndrome ช่วง GA 11-14 WK
Second trimester
ตรวจครรภ์ทุก 1-2 WK ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
ตรวจระดับ alpha-fetoprotein ที่GA 16-20 WK เพื่อคัดกรองneural tube defect
อัลตร้าซาวด์คัดกรองความพิการของทารกและตรวจหัวใจทารกโดยละเอียดช่วง GA 18-20 WK
Third trimester
ตรวจครรภ์ทุก 1 WK เฝ้าระวังภาวะ hypertension
ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
อัลตร้าซาวด์ติดตาม fetal growth ช่วง GA 28-32 WK
ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้นตั้งแต่ GA 28 WKขึ้นไป และ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ GA 32 WK ถึงคลอด
การการให้ insulin อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ human insulin ออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับ human insulin ออกฤทธิ์สั้นหรือ insulin analog ออกฤทธิ์เร็วเกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมากการดูแลระยะคลอด
การดูแลระยะคลอด
ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองได้หรือรอจนถึง GA 42 WK
ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก
หากประเมินน้ำหนักทารกเท่ากับ 4500 กรัมหรือมากกว่า แนะนำให้ผ่าคลอดเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
รายที่ได้รับ insulin เมื่อเข้า active phase ให้ NPO และหยุดยาตอนเช้า ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอนและ
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
น้อยกว่า 70 mg/dL ให้5% dextrose rate 100-150 ml/hr
มากกว่า 70 mg/dL ให้ normal saline
ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL
ระดับน้ำตาลมากกว่า 100 mg/dL ให้ regular insulin 1.25 unit/hr ถ้ามากกว่า 140 mg/dLหรือน้อยกว่า 80 mg/dL ให้ปรับขึ้นลงครั้ง 1 unit/hr
การดูแลหลังคลอด
ตรวจซ้ำภายใน 6-8 WK หลังคลอดด้วย 75g OGTT
ผลปกติ ควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี
ควรให้การแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคเบาหวานในอนาคต
ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 kcal/วัน
การคุมกำเนิด เลี่ยงชนิดที่มี estrogen?
รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์
การดูแลผู้ป่วยในช่วงรอคลอด (ระยะ latent phase และ active phase หรือระยะที่1 ของการคลอด)
หลักสำคัญของการดูแลการคลอด? คือ
ให้กำลังใจ ความเข้าใจ การแนะนำ
เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ทั้งในระยะ latent และ active phase
ควรฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเช่นทารกในครรภ์โตช้าควรฟังทุก15นาที
เสียงหัวใจเด็กปกติ 110-160 bpm
การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
การหดรัดตัวที่ดีควรหดรักทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาทีต่อครั้ง strong intensity
การบันทึก WHO partograph: ใช้กับ GA 34 สัปดาห์ขึ้นไปและเข้าสู่ระยะที่1ของการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว หรือในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือในรายที่ต้องการชักนำให้เกิดการคลอดโดยผู้ป่วยต้องมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอแล้ว
สิ่งที่ต้องบันทึก
Fetal conditions
Fetal heart rate
Membranes and amniotic fluid, liquor
Molding
Progression of labor
Cervical dilatation
Latent phase: PV ทุก 4 ชั่วโมง
Active phase: PV ทุก 4ชั่วโมง หรืออาจจะถี่ขึ้นเป็นทุก 1 หรือ 2 ชั่วโมงถ้ามีความจำเป็นเช่น ครรภ์หลัง, ปากมดลูกเปิดมากกว่า 5 cm, สงสัย fetal distress, เส้นกราฟถึงaction line
Descent of fetal head
Uterine contraction
การให้ยาและการรักษา
Maternal conditions: ตรวจอย่างน้อยทุก 4ชั่วโมงโดยบันทึก
ความดันโลหิต
ชีพจร
อุณหภูมิ
ปัสสาวะ
รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์
??????????????????? ก่อนอื่นต้องมาทำความเข้าใจกับนโยบายการพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติที่มีชื่อเรียกกันในภาษาพูดว่า นโยบายมีลูกเพื่อชาติ วัตถุประสงค์ในการจัดทำนโยบายนี้ เพื่อประโยชน์ในการช่วยเรื่องฐานประชากรที่เหมาะสมในอนาคต ประเทศไทยกำลังจะก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งจะทำให้จำนวนผู้สูงอายุมีมากขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่วัยทำงาน ซึ่งหากไม่มีการเตรียมการหรือการวางแผนที่เหมาะสม รูปแบบของฐานประชากรที่มีจำนวนผู้สูงอายุมากขณะที่ผู้ใหญ่ในวัยทำงานมีน้อยจะมีผลกระทบต่อการพัฒนาประเทศ อย่างไรก็ตาม การที่จะวางแผนการเพิ่มจำนวนประชากรต้องไม่เพียงแต่มีจำนวนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น ยังคงต้องมีคุณภาพควบคู่กันไปด้วย ซึ่งการลงทุนในเรื่องการพัฒนาคุณภาพของประชากรต้องเริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์และการดูแลในระยะหลังคลอด
??????????????????? การดูแลตั้งแต่เกิดอยู่ในครรภ์ ต้องมีการส่งเสริมให้มีการฝากครรภ์ที่มีคุณภาพ โภชนาการของหญิงตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญ ซึ่งต้องมีการดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับสารอาหารที่จำเป็นอย่างครบถ้วนรวมถึงสารอาหาร วิตามิน และแร่ธาตุที่มีโอกาสจะขาดในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงที่จะมีการขาดแคลน นอกจากนี้ การดูแลให้สตรีได้มีการออกกำลังกายและมีอารมณ์ที่ดีก็มีบทบาทด้วย นั่นคือ การเน้นการดูแลสุขภาพตามหลัก 3 อ. ได้แก่ อาหาร ออกกำลังกาย และอารมณ์
??????????????????? สำหรับเมื่อแรกคลอด อาหารที่ดีและเหมาะสมที่สุดสำหรับทารกก็คือ นมแม่ ดังนั้น การส่งเสริมสนับสนุนให้ทารกได้กินนมแม่จึงเป็นอีกหนึ่งการลงทุนที่คุ้มค่าที่จะช่วยในการพัฒนาทั้งความเฉลียวฉลาด ความสมบูรณ์ทางอารมณ์ และพร้อมไปด้วยสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง และมีภูมิคุ้มกันต่อต้านโรค เมื่อทารกเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ซึ่งเมื่อเริ่มต้นด้วยต้นทุนที่ดี โอกาสที่จะประชากรที่ดีมีคุณภาพมาพัฒนาประเทศก็จะเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ดี ท้ายสุดของการสร้างคนดี ก็คือการทำตามพระราสดำรัสของในหลวงรัชกาลที่ 9 คือ สร้างคนดี สนับสนุนให้คนดีปกครองพัฒนาประเทศชาติ และควบคุมคนไม่ดี
ที่มาจาก การบรรยายของ นพ.บุญฤทธิ์ สุขรัตน์ รศ.นพ. สมศักดิ์ สุทัศน์วรวุฒิ และ? รศ.พญ.อุมาพร สุทัศน์วรวุฒิ จากการประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติครั้งที่ 6 ในวันที่ 8-10 พฤศจิกายน 2560 ณ โรงแรมมณเฑียร ริเวอร์ไซด์
เรื่องนำทาง
แหล่งความรู้ เกี่ยวกับสูติ-นรีเวช (Obstetrics-Gynecology)