รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

เมื่อมารดามีอาการเจ็บครรภ์คลอด จะไปโรงพยาบาลเพื่อเตรียมการสำหรับการคลอด เมื่อมารดาไปถึงโรงพยาบาล จะมีการตรวจว่ามารดาเข้าสู่ระยะคลอดจริงหรือไม่ หากอาการของมารดาเป็นอาการเจ็บครรภ์คลอดจริง มักจะมีการเปิดของปากมดลูก ซึ่งแสดงว่าจะมีการคลอดเกิดขึ้นในช่วงเวลาอันสั้น โรงพยาบาลจะรับตัวไว้นอนโรงพยาบาล โดยจัดการดูแลที่ห้องคลอด ซึ่งในการดูแลที่ห้องคลอดมักจะแบ่งการดูแลมารดาเป็นช่วงระยะรอคลอด ช่วงระยะของการเบ่งคลอด และช่วงระยะหลังคลอด

ช่วงระยะรอคลอด จะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้ขยายเป็นช่องทางเดียวกับช่องคลอด จะแบ่งระยะย่อยเป็นสองระยะ คือ ระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้า (latent phase) และระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็ว (active phase) ซึ่งในระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าเกิดจากในช่วงแรกการเปิดขยายของปากมดลูกจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้มีการนุ่มและบางลงก่อน การเปลี่ยนแปลงนี้จะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงสารน้ำ สารประกอบที่อยู่ที่ปากมดลูก และความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โดยช่วงระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าการจะมีการเปิดขยายของปากมดลูกจากปากมดลูกไม่เปิดเป็นปากมดลูกเปิดราว 3 เซนติเมตร จะใช้เวลาประมาณ 8 ชั่วโมงในมารดาครรภ์แรก ขณะที่ในช่วงถัดไปคือช่วงที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็ว ปากมดลูกจะเปิดจาก 3 เซนติเมตรถึงปากมดลูกเปิดเป็นช่องทางเดียวกันกับช่องคลอดซึ่งปากมดลูกจะเปิดราว 10 เซนติเมตร จะใช้เวลาราว 6 ชั่วโมงในมารดาครรภ์แรก ขณะที่ในมารดาครรภ์หลังจะใช้เวลาในระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกช้าและระยะที่มีการเปิดของปากมดลูกเร็วสั้นกว่าในมารดาครรภ์แรกเนื่องจากปากมดลูกของมารดาครรภ์หลังที่เคยมีการเปิดขยายของปากมดลูกจากในครรภ์แรก จะมีความยืดหยุ่นของปากมดลูกที่พร้อมจะมีการยืดขยายมากกว่า

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

องค์การอนามัยโลกได้แนะนำให้ทารกกินนมแม่อย่างเดือนหกเดือนแรก หลังจากนั้นกินนมแม่ร่วมกับอาหารเสริมตามวัยจนกระทั่งครบสองปีหรือนานกว่านั้นขึ้นอยู่กับความต้องการของมารดาและทารก ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่า การกินนมแม่ช่วยเสริมสร้างสุขภาพและพัฒนาการที่ดีของทารก ทารกที่กินนมแม่จะมีการติดเชื้อในทางเดินอาหาร และการติดเชื้ออักเสบของหูส่วนกลางน้อยกว่า สำหรับการติดเชื้อในทางเดินหายใจมีการศึกษาพบว่า ทารกที่กินนมแม่เต็มที่ตามคำแนะนำจะพบมาการใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยกว่า¹ ซึ่งแสดงถึงการพบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมในทางเดินหายใจพบน้อยกว่า  ทำให้การหายจากโรคหรือความรุนแรงของโรคน่าจะน้อยกว่า ดังนั้น การสนับสนุนให้ทารกได้กินนมแม่เต็มที่จะช่วยปกป้องลดความรุนแรงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ และลดค่าใช้จ่ายจากภาวะแทรกซ้อนที่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาด้วย

เอกสารอ้างอิง

1.        Parizkova P, Dankova N, Fruhauf P, Jireckova J, Zeman J, Magner M. Associations between breastfeeding rates and infant disease: A survey of 2338 Czech children. Nutr Diet 2020;77:310-4.

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

หลังการคลอดช่วงที่มารดาให้นมลูก มารดาบางคนอาจมีความจำเป็นต้องใช้ยา ซึ่งการจะเลือกใช้ยาของมารดาในระหว่างการให้นมลูกอาจมีผลทั้งต่อการเลือกชนิดของยาที่เหมาะสมที่จะไม่เป็นอันตรายต่อทารก อย่างไรก็ตาม มารดาบางคนอาจมีความกังวลเกี่ยวกับผลของการใช้ยาจนทำให้เกิดการหยุดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ ดังนั้น การจัดทำข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาในระหว่างการให้นมลูกจึงมีความจำเป็น ซึ่งจะมีส่วนในการช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มีความรู้ที่ทันสมัยและให้คำปรึกษามารดาได้อย่างถูกต้อง นอกจากนี้ยังมีส่วนช่วยในการให้ความรู้แก่มารดาในกรณีที่มีความลำบากในการเข้าถึงโรงพยาบาล คลินิก สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่มีเภสัชกร ในประเทศไทยยังขาดการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการเลือกใช้ยาในระหว่างการให้ลูก สำหรับในต่างประเทศทที่มีการรวบรวมข้อมูลการใช้ยาในระหว่างการให้นมลูกโดยจัดทำข้อมูลที่สามารถเข้าถึงได้ออนไลน์พบว่า สองในสามของคนที่เข้ามาหาข้อมูลเป็นมารดาหรือบิดา หนึ่งในสามเป็นบุคลากรทางการแพทย์ การเข้าถึงส่วนใหญ่ผ่านอุปกรณ์มือถือร้อยละ 73 สำหรับกลุ่มของยาที่คนเข้ามาค้นข้อมูลมากที่สุด ได้แก่ ยากลุ่มยาปฏิชีวนะ และยาแก้ปวดลดอาการอักเสบ โดยตัวยา ibuprofen เป็นยาที่มีคนเมาหาข้อมูลมากที่สุด¹ จะให้ว่า การจัดทำข้อมูลการใช้ยาในระหว่างการให้นมลูกนอกจากจะเป็นช่องทางที่จะให้ความรู้แก่ประชาชนและบุคลากรทางการแพทย์ การนำข้อมูลที่เกี่ยวกับการใช้ยาในระหว่างการให้นมลูกมาวิเคราะห์ จะช่วยให้มองเห็นภาพรวมถึงปัญหาของการใช้ยาในระหว่างการให้นมลูกของมารดาได้

เอกสารอ้างอิง

1.        Paricio-Talayero JM, Mena-Tudela D, Cervera-Gasch A, et al. Is it compatible with breastfeeding? www.e-lactancia.org: Analysis of visits, user profile and most visited products. Int J Med Inform 2020;141:104199.

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลและให้คำปรึกษาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ควรเป็นบทบาทพื้นฐานที่แพทย์ทั่วไปควรปฏิบัติได้ แต่ในการจัดการเรียนการสอนสำหรับนักศึกษาแพทย์ในปัจจุบันยังมีความหลากหลายทั้งจำนวนชั่วโมงในการจัดการเรียนการสอน และการฝึกทักษะในการให้การดูแลและคำปรึกษา โดยการจัดการเรียนการสอนจะขึ้นอยู่กับความให้ความสนใจในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของอาจารย์แพทย์ผู้ที่ดูแลนักศึกษาแพทย์ขณะที่นักศึกษาแพทย์หมุนเวียนเข้าศึกษาในหน่วยงาน ทั้ง ๆ ที่ควรจะมีการจัดการเรียนการสอนที่เป็นมาตรฐานขั้นต่ำเบื้องต้นที่นักศึกษาแพทย์ควรต้องทราบ และปฏิบัติได้ ซึ่งนอกจากการจัดมาตรฐานขั้นต่ำแล้ว ควรมีการประเมินสมรรถนะ (competency-based) เรื่องการให้การดูแลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของนักศึกษาแพทย์ด้วย ซึ่งนอกจากจะใช้ในการประเมินแล้ว การกำหนดเป้าหมายของสมรรถนะที่นักศึกษาแพทย์ควรจะปฏิบัติได้จะเป็นตัวกำหนดรูปแบบการจัดการเรียนการสอนที่เหมาะสมด้วย

                สำหรับแพทย์ประจำบ้านที่มักจะมีความเกี่ยวข้องกับการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โดยแพทย์ประจำบ้านในแต่ละสาขา ควรมีทักษะเบื้องต้นเหมือน ๆ กัน แต่มีความจำเพาะในความลึกซึ้งในการแก้ปัญหาหรือให้คำปรึกษาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตามความเกี่ยวข้องในแต่ละสาขานั้น ๆ มีการสำรวจในสหรัฐอเมริกาพบว่า แพทย์ประจำบ้านในกลุ่มเหล่านี้ยังขาดการจัดการเรียนการสอนในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่เพียงพอที่จะสร้างให้เกิดความมั่นใจในการดูแลและให้คำปรึกษาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องทักษะการให้คำปรึกษา¹ ดังนั้น จะเห็นว่าไม่ว่าเป็นการเรียนการสอนของนักศึกษาแพทย์และแพทย์ประจำบ้านที่มีความเชื่อมโยงกันในระหว่างการจัดการเรียนการสอน ความรู้และทักษะที่จำเป็นต้องจัดให้แก่แพทย์นั้นยังขาดการจัดการเรียนการสอนที่เพียงพอที่จะสร้างความเชื่อมั่นให้แก่ทั้งนักศึกษาแพทย์ที่จะจบเป็นแพทย์ทั่วไปและแพทย์ประจำบ้านที่ศึกษาเฉพาะทางให้สามารถให้คำปรึกษาแก่มารดาและครอบครัวด้วยความมั่นใจ และถือว่าสิ่งนี้เป็นบทบาทของโรงเรียนแพทย์ที่ต้องรับรู้ พัฒนา และปรับรูปแบบการเรียนการสอนให้สามารถบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ให้ได้

 เอกสารอ้างอิง

1.        Meek JY, Nelson JM, Hanley LE, Onyema-Melton N, Wood JK. Landscape Analysis of Breastfeeding-Related Physician Education in the United States. Breastfeed Med 2020.

 รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

หากมารดามีน้ำหนักเกินหรืออ้วนจากการประเมินดัชนีมวลกายโดยใช้น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ในการคิดคำนวณ จะพบว่ามารดามีความเสี่ยงที่จะมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และหลังคลอดสูงขึ้น ซึ่งจะทำให้มีผลเสียต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก้ เบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ ทารกแรกเกิดตัวโต การคลอดยาก การใช้หัตถการในการช่วยคลอด การผ่าตัดคลอด การตกเลือดหลังคลอด และการมาของน้ำนมช้า ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะส่งผลต่อร่างกายของมารดาทางสรีรวิทยาและทำให้มีการเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ช้า ซึ่งจะมีผลต่ออัตราและระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่แตกต่างกันของมารดาที่อ้วนเมื่อเปรียบเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักปกติ โดยที่ปัจจัยที่ช่วยสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มีความจำเพาะสำหรับช่วยเหลือมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในแต่ละภาวะอย่างต่อเนื่องจะเป็นผลดีต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น ในมารดาที่ผ่าตัดคลอด หากมีการช่วยให้มารดาได้มีการโอบกอดทารกตั้งแต่ในระยะแรกหลังคลอดและมีการเริ่มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภายในหนึ่งชั่วโมงหลังคลอดจะช่วยเพิ่มอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ ในขณะที่การให้การดูแลมารดาและทารกที่เป็นขั้นตอนการดูแลตามปกติไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว¹                       

เอกสารอ้างอิง

1.        Marshall NE, Lallande LF, Schedin PJ, Thornburg KL, Purnell JQ. Exclusive Breastfeeding Rates at 6 Weeks Postpartum as a Function of Preconception Body Mass Index Are Not Impacted by Postpartum Obstetrical Practices or Routines. Breastfeed Med 2020.