รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การจัดกลุ่มยาที่ใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร มีเกณฑ์การจัดกลุ่มหลายเกณฑ์ ได้แก่

??????????????? -เกณฑ์ของ Hale(ใช้คำย่อเป็น H) แบ่งยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรเป็น 5 กลุ่ม คือ กลุ่ม L1 ปลอดภัยที่สุด กลุ่ม L2 ค่อนข้างปลอดภัย กลุ่ม L3 ปลอดภัยปานกลาง กลุ่ม L4 อาจมีอันตราย และกลุ่ม L5 ห้ามใช้

??????????????? -เกณฑ์ของ Weiner (ใช้คำย่อเป็น W) แบ่งยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรเป็น 3 กลุ่ม กลุ่ม S ปลอดภัย (safe) กลุ่ม US ไม่ปลอดภัย (unsafe) และกลุ่ม U ไม่มีข้อมูล (unknown)^1,2

??????????????? -เกณฑ์ของสมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (The American Academy of Pediatrics ?หรือ คำย่อ AAP) แบ่งยาและสารที่มารดาอาจจะได้รับในระหว่างการให้นมแม่เป็น 7 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 ยาที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ระหว่างการให้นมบุตร กลุ่มที่ 2 สารเสพติดที่ห้ามใช้ระหว่างการให้นมบุตร กลุ่มที่ 3 สารกัมมันตภาพรังสีที่จำเป็นต้องมีการหยุดให้นมชั่วคราว กลุ่มที่ 4 ยาที่ไม่มีข้อมูลการใช้ในระหว่างการให้นมบุตร ซึ่งควรมีการติดตามระหว่างการใช้ กลุ่มที่ 5 ยาที่มีผลกระทบต่อทารกชัดเจน ซึ่งควรใช้ด้วยความระมัดระวัง กลุ่มที่ 6 ยาที่ใช้ได้ในระหว่างการให้นมบุตร และกลุ่มที่ 7 อาหารและสารที่ใช้ในชีวิตประจำวันที่มีผลต่อการให้นมบุตร

??????????????? ตัวอย่างการใช้เกณฑ์ในแต่ละเกณฑ์ เช่น ยาพาราเซตามอล จัดอยู่ใน H: L1 หรือ W: S หรือ AAP: 6 โดยจากการที่มีเกณฑ์ที่ใช้ในการจำแนกยาระหว่างการให้นมบุตรที่หลากหลาย บุคลากรทางการแพทย์ควรทราบและแปลผลข้อมูลได้ เพื่อใช้ในการอธิบายมารดาและครอบครัว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยาที่ใช้ในปัจจุบันมีจำนวนมาก บุคลากรทางการแพทย์อาจเลือกจดจำในยาที่มีการใช้บ่อย และใช้การค้นหาข้อมูลยาจากฐานข้อมูลยาที่ใช้ในระหว่างการให้นมบุตรได้จากเว็บไซต์ http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm ซึ่งจะมีการปรับปรุงข้อมูลให้มีการทันสมัยอยู่เสมอและมี LactMed application ในระบบปฏิบัติการ android และ iOS ?นอกจากนี้ยังมีฐานข้อมูลของ Medications and Mothers’ Milk ฐานข้อมูลของ Drugs in Pregnancy and Lactation ฐานข้อมูลของ Micromedex ฐานข้อมูลของ LexiComp ฐานข้อมูลของ Epocrates และฐานข้อมูลของ Physician?s Desk Reference (PDR) ที่สามารถเลือกใช้ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation: part 1. Teratology. Obstet Gynecol 2009;113:166-88.
2. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation: Part 2. Drugs with minimal or unknown human teratogenic effect. Obstet Gynecol 2009;113:417-32.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาปฏิชีวนะกลุ่มที่มีการใช้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่มเพนนิซิลินและยากลุ่ม cephalosporin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากผ่านไปสู่น้ำนมน้อย¹ ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยาสองกลุ่มนี้พบร้อยละ 0.18-4.1 อาการข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ผื่นแดง อาการท้องเสีย ซึ่งส่วนใหญ่หายได้เอง² ยากลุ่ม tetracycline ควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากมีการสะสมทำให้สีฟันคล้ำและลดการเจริญเติบโตของกระดูกในเด็ก³ ยากลุ่ม fluoroquinolone มีรายงานการเป็นพิษต่อข้อในสัตว์ทดลอง แต่มีรายงานน้อยถึงโรคข้อในคน⁴ การเลือกใช้จึงไม่ควรใช้เป็นทางเลือกแรกและควรเฝ้าระวังระหว่างการใช้ยา ยา metronidazole มีรายงานการทำให้เกิดมิวเตชั่น (mutation) และเป็นสารก่อมะเร็งได้ในสัตว์ทดลอง แต่ไม่มีรายงานในคน ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา metronidazole พบร้อยละ 9-13 โดยระหว่างการใช้ยาไม่มีรายงานถึงผลเสียใดๆ นอกจากอาจพบทำให้รสชาติของนมเฝื่อน (metallic) ซึ่งทารกบางคนไม่ชอบได้^5,6

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ควรมีการเลือกใช้อย่างสมเหตุสมผล ควรเลือกใช้ยากลุ่มเพนนิซิลินหรือกลุ่ม cephalosporin เป็นทางเลือกแรก? หากจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม fluoroquinolone ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง ยา metronidazole หากจำเป็นต้องใช้ควรเลือกใช้สูตรยารับประทานในขนาด 400 มิลลิกรัมวันละสามครั้งมากกว่าขนาด 2 กรัมหรือใช้เป็นยาเฉพาะที่⁶ สำหรับยากลุ่ม tetracycline หากจำเป็นควรใช้ระยะสั้นและไม่ควรใช้นานเกิน 3 สัปดาห์⁷

เอกสารอ้างอิง

1. Kafetzis DA, Siafas CA, Georgakopoulos PA, Papadatos CJ. Passage of cephalosporins and amoxicillin into the breast milk. Acta Paediatr Scand 1981;70:285-8.
2. Benyamini L, Merlob P, Stahl B, et al. The safety of amoxicillin/clavulanic acid and cefuroxime during lactation. Ther Drug Monit 2005;27:499-502.
3. Shetty AK. Tetracyclines in pediatrics revisited. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:203-9.
4. Giamarellou H, Kolokythas E, Petrikkos G, Gazis J, Aravantinos D, Sfikakis P. Pharmacokinetics of three newer quinolones in pregnant and lactating women. Am J Med 1989;87:49S-51S.
5. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.
6. Erickson SH, Oppenheim GL, Smith GH. Metronidazole in breast milk. Obstet Gynecol 1981;57:48-50.
7. Morganti G, Ceccarelli G, Ciaffi G. [Comparative concentrations of a tetracycline antibiotic in serum and maternal milk]. Antibiotica 1968;6:216-23.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่พบบ่อย ได้แก่ ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ คออักเสบ ทอนซิลอักเสบและกล่องเสียงอักเสบ ซึ่งการรักษาโดยทั่วไปรักษาตามอาการ สำหรับในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยอาจจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ยาที่รักษาตามอาการ? ได้แก่ ยาลดไข้ สามารถใช้ยาพาราเซตามอลในการลดไข้ได้ ยาลดน้ำมูกที่ใช้บ่อย คือ ยา chlorpheniramine ยา loratadine และยา fexofenadine ยากลุ่มนี้ผ่านน้ำนมน้อย แต่ยา chlorpheniramine อาจมีฤทธิ์ทำให้ทารกง่วงหลับได้¹ ยากลุ่ม antihistamine ออกฤทธิ์ทำให้ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินต่ำลงได้ แต่ไม่ได้มีผลยับยั้งการกระตุ้นฮอร์โมนโปรแลคตินที่หลั่งจากการดูดนม^2,3 ยาลดอาการคัดจมูกที่ใช้บ่อย คือ pseudoephedrine ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา pseudoephedrine พบร้อยละ 2.2-6.7 ยานี้มีผลในการลดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินและพบว่าอาจลดปริมาณน้ำนมได้ถึงร้อยละ 24⁴ ยาละลายเสมหะที่ใช้บ่อย คือ ยา bromhexine และ N-Acetylcysteine ยาทั้งสองชนิดยังขาดข้อมูลการศึกษาในคน แต่มีศึกษาการใช้ bromhexine ในวัว และตรวจปริมาณของยาในน้ำนม พบว่ามีปริมาณยา bromhexine น้อย และมีความปลอดภัยในการรับประทาน⁵

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาในโรคระบบทางเดินหายใจส่วนบน จะใช้ยารักษาตามอาการ ยาพาราเซตามอล ยาปฏิชีวนะในกลุ่มเพนนิซิลิน และยา cephalosporin สามารถใช้ได้โดยปลอดภัย การใช้ยาลดน้ำมูกและยาลดอาการคัดจมูก ควรใช้ในปริมาณที่น้อยที่สุด หากจำเป็นเลือกใช้ยา loratadine หรือยา fexofenadine ก่อนเนื่องจากไม่ทำให้ทารกที่กินนมแม่ง่วงหลับ การใช้ยาลดน้ำมูกควบคู่กับยาลดอาการคัดจมูกร่วมกันอาจส่งผลในการลดปริมาณของน้ำนมได้ ดังนั้นควรใช้ด้วยความระมัดระวัง สำหรับยาละลายเสมหะเนื่องจากยังขาดข้อมูลการศึกษา การแนะนำการปฏิบัติตัวโดยให้มารดาดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้เสมหะไม่เหนียวข้นก่อนการพิจารณาการใช้ยาน่าจะเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1393-9.
2. Messinis IE, Souvatzoglou A, Fais N, Lolis D. Histamine H1 receptor participation in the control of prolactin secretion in postpartum. J Endocrinol Invest 1985;8:143-6.
3. Pontiroli AE, De Castro e Silva E, Mazzoleni F, et al. The effect of histamine and H1 and H2 receptors on prolactin and luteinizing hormone release in humans: sex differences and the role of stress. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:924-8.
4. Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, et al. Pseudoephedrine: effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol 2003;56:18-24.
5. Eichler VD, Kreuzer H. [Bromhexine residues in calves, pigs, and in the milk of cows]. Arzneimittelforschung 1975;25:615-22.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยารักษาโรคแผลในกระเพาะอาหารที่ใช้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่ม antacid ส่วนประกอบของยากลุ่มนี้จะมี อลูมิเนียม แคลเซียม และแมกนีเซียม ซึ่งจะดูดซึมผ่านทางเดินอาหารได้น้อย alginic acid และ simethicone จะไม่ดูดซึมจากการรับประทาน จึงสามารถใช้ได้โดยปลอดภัย¹ ยากลุ่ม H₂ antagonist คือ ยา famotidine ยา ranitidine และยา cimetidine ?ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา famotidine พบร้อยละ 1.9² ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา ranitidine พบร้อยละ 1.3-4.6³ และขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา cimetidine พบร้อยละ 9.8-32.6 ดังนั้น ควรเลือกใช้ยา famotidine หรือ ranitidine ก่อน สำหรับยาอีกกลุ่มที่ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ได้แก่ ยากลุ่ม proton-pump inhibitors (PPIs) คือ ยา omeprazole และยา pantoprazole ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา omeprazole พบร้อยละ 1.1⁴ และขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา pantoprazole พบร้อยละ 0.95⁵ ดังนั้น ขนาดยาที่ผ่านไปสู่น้ำนมน้อย ร่วมกับยากลุ่มนี้จะไม่คงตัวในสภาวะเป็นกรด การดูดซึมในทารกน้อย จึงค่อนข้างปลอดภัยในการเลือกใช้ยานี้

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? ในมารดาที่มีอาการแสบร้อนท้อง การใช้ยา antacid สามารถช่วยลดอาการนี้ได้⁶ ในกรณีที่มารดาสงสัยมีโรคแผลในกระเพาะอาหาร ซึ่งสาเหตุที่พบส่วนใหญ่เกิดจากการมีแบคทีเรีย H. pyroli และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน⁶ จำเป็นต้องมีการส่องกล้องตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากการใช้ยารักษาจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันหลายชนิดและใช้นาน นอกจากนี้ การงดน้ำงดอาหารและความเครียดของมารดายังมีผลต่อโรค ควรเลือกงดน้ำงดอาหารมารดาเท่าที่จำเป็น สร้างความคุ้นเคย และเอาใจใส่ในดูแลมารดาอย่างต่อเนื่อง จะช่วยป้องกันและลดความเครียดให้กับมารดา การกำเริบของโรคของมารดาจะลดลง ร่วมกับการหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน

เอกสารอ้างอิง

1. Lewis JH, Weingold AB. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation. Am J Gastroenterol 1985;80:912-23.
2. Anderson PO. Drug use during breast-feeding. Clin Pharm 1991;10:594-624.
3. Kearns GL, McConnell RF, Jr., Trang JM, Kluza RB. Appearance of ranitidine in breast milk following multiple dosing. Clin Pharm 1985;4:322-4.
4. Marshall JK, Thompson AB, Armstrong D. Omeprazole for refractory gastroesophageal reflux disease during pregnancy and lactation. Can J Gastroenterol 1998;12:225-7.
5. Plante L, Ferron GM, Unruh M, Mayer PR. Excretion of pantoprazole in human breast. J Reprod Med 2004;49:825-7.
6. Richter JE. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:749-57.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาที่มักใช้บ่อย ได้แก่ ยา dimenhydrinate ยา ondansetron ยา domperidone และยา metoclopramide การใช้ยาเหล่านี้ มีความปลอดภัย โดยมีการใช้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด ไม่มีการพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในมารดาและทารก^1-5 แต่การใช้ dimenhydrinate ซึ่งเป็นยากลุ่ม antihistamine หากใช้ในขนาดสูงอาจมีผลต่อการลดลงของระดับฮอร์โมนโปรแลคตินได้⁶ และมีรายงานว่าอาจสัมพันธ์กับการกระสับกระส่ายของทารกที่มารดาใช้ยานี้⁷ ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา dimenhydrinate และยา ondansetron ในทารกยังไม่พบมีรายงานที่ชัดเจน ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา domperidone ในทารกพบน้อยกว่าร้อยละ 0.1 ส่วนขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา metoclopramide พบร้อยละ 4.7 นอกจากนี้ยา domperidone และ metoclopramide ยังใช้เป็นยากระตุ้นน้ำนม (galactogogue) ในมารดาด้วย^8,9

แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาเพื่อแก้คลื่นไส้อาเจียนในมารดาที่ให้นมลูก เมื่อศึกษาจากข้อมูลปัจจุบัน ควรใช้ยา ondansetron เป็นทางเลือกแรก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยา ondansetron มีราคาแพง การเลือกใช้ยา domperidone ยา metoclopramide ยา dimenhydrinate หรืออาจใช้การแพทย์ทางเลือกในการลดการคลื่นไส้อาเจียน เช่น การดื่มน้ำขิง^10,11 การฝังเข็ม¹² สามารถทำได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา domperidone ในมารดาที่มีโรคหัวใจ¹³ นอกจากนี้ การปรับเปลี่ยนลักษณะการรับประทานอาหาร โดยการรับประทานอาหารแต่ละมื้อในปริมาณที่น้อยและเพิ่มจำนวนมื้ออาหารขึ้น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมัน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน และทำให้การใช้ยาลดลงได้

เอกสารอ้างอิง

1. Babaei AH, Foghaha MH. A randomized comparison of vitamin B6 and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in early pregnancy. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19:199-202.
2. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;123:1272-9.
3. da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, Forret PA. Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001;164:17-21.
4. Czeizel AE, Vargha P. A case-control study of congenital abnormality and dimenhydrinate usage during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:113-8.
5. Kauppila A, Kivinen S, Ylikorkala O. Metoclopramide increases prolactin release and milk secretion in puerperium without stimulating the secretion of thyrotropin and thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:436-9.
6. Messinis IE, Souvatzoglou A, Fais N, Lolis D. Histamine H1 receptor participation in the control of prolactin secretion in postpartum. J Endocrinol Invest 1985;8:143-6.
7. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1393-9.
8. Winterfeld U, Meyer Y, Panchaud A, Einarson A. Management of deficient lactation in Switzerland and Canada: a survey of midwives’ current practices. Breastfeed Med 2012;7:317-8.
9. Gupta AP, Gupta PK. Metoclopramide as a lactogogue. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:269-72.
10. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J 2014;13:20.
11. Heitmann K, Nordeng H, Holst L. Safety of ginger use in pregnancy: results from a large population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:269-77.
12. Knight B, Mudge C, Openshaw S, White A, Hart A. Effect of acupuncture on nausea of pregnancy: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:184-8.
13. Doggrell SA, Hancox JC. Cardiac safety concerns for domperidone, an antiemetic and prokinetic, and galactogogue medicine. Expert Opin Drug Saf 2014;13:131-8.