รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

           โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง สาเหตุ ส่วนใหญ่ร้อยละ 86-89 ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด (essential hypertension) ที่เหลือเกิดตามโรคเรื้อรัง (secondary) อื่น ๆ¹  ได้แก่ โรคไต โรคจากความผิดปกติของฮอร์โมน และโรคที่ทำให้มีความผิดปกติของหลอดเลือด ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ โรคอ้วน กลุ่มอาการเมตาบอลิกอื่น และพฤติกรรมการกินที่ไม่เหมาะสม

         การวินิจฉัยจากการตรวจพบความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทจากการวัดความดันโลหิตอย่างน้อยสองครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ซึ่งตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ หรือในกรณีที่ตรวจพบครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์ จะให้การวินิจฉัยหลังติดตามมารดาแล้วพบมีความดันโลหิตสูงหลังคลอดตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไป¹

         อย่างไรก็ตาม เมื่อเร็ว ๆ นี้สมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association หรือ AHA) และวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Cardiology หรือ ACC) ได้ปรับเปลี่ยนการให้การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง โดยรวมเอาบุคคลที่มีความดันโลหิต systolic 130-139 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic 80-89 มิลลิเมตรปรอท และแนะนำให้มีการดูแลรักษาความดันโลหิตสูงในกลุ่มนี้ด้วย แต่สำหรับในมารดาที่ตั้งครรภ์ยังขาดข้อมูลที่แสดงถึงผลประโยชน์ต่อมารดาและทารกที่ชัดเจนของการให้การดูแลรักษามารดาในกลุ่มนี้^1,2  

          แนวทางการดูแลรักษาคือ ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูงเกินไปจนเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งการควบคุมความดันโลหิตจะใช้ยาเป็นหลักในการรักษา โดยยาที่แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกในระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ labetalol และ nifedipine กรณีที่ยาในทางเลือกแรกใช้ไม่ได้ผล แนะนำให้เลือกใช้ยา methyldopa หรือ hydrochlorothiazide เป็นทางเลือกที่สอง แต่ไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับการเกิดความพิการของทารก การทำงานของไตของทารกผิดปกติหรือเสียหาย และการเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยได้ และ atenolol ที่พบมีความสัมพันธ์กับทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (fetal growth restriction)²

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2019;133:e26-e50.
2. Battarbee AN, Sinkey RG, Harper LM, Oparil S, Tita ATN. Chronic Hypertension in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2019.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกชักนำโดยการตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง อธิบายจากการทารกที่ขาดสารอาหารตั้งแต่ในครรภ์ หรือไม่ได้กินนมแม่ จะทำให้เกิดภาวะเครียด (stress) ในทารก ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์มาก ส่งผลต่อความดันโลหิต และทำลายระบบการทำงานของฮอร์โมนออกซิโตซินและตัวรับฮอร์โมนออกซิโตซินที่ทำงานปรับสมดุลกัน ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง¹ โรคอ้วน และกลุ่มอาการเมตาบอลิกอื่น ๆ ด้วย นอกจากนี้ ยังพบว่าทารกที่มีมารดามีโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกชักนำจากการตั้งครรภ์จะมีพัฒนาการของการเคลื่อนไหว (motor development) ที่อายุ 14 ปีต่ำกว่า มีความสามารถด้านความฉลาดหรือการเรียนรู้ต่ำกว่า และมีความผิดปกติทางจิตสูงกว่า²

เอกสารอ้างอิง

1. Vargas-Martinez F, Schanler RJ, Abrams SA, et al. Oxytocin, a main breastfeeding hormone, prevents hypertension acquired in utero: A therapeutics preview. Biochim Biophys Acta Gen Subj 2017;1861:3071-84.
2. Battarbee AN, Sinkey RG, Harper LM, Oparil S, Tita ATN. Chronic Hypertension in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2019.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

           มารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษและโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ เมื่อมารดาอายุมากขึ้น จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้น โดยพบความเสี่ยงที่จะเกิดความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น 5 เท่า และความเสี่ยงจากการมีโรคหัวใจเพิ่มขึ้น 2 เท่า ยังไม่ทราบ สาเหตุของการเพิ่มขึ้นของการเกิดความดันโลหิตสูงและภาวะแทรกซ้อน แต่มีการศึกษาพบว่าหลังจากเวลาผ่านไปหลายปี มารดามีโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกชักนำโดยการตั้งครรภ์จะพบมีการหนาตัวของผนังหลอดเลือดทำให้เกิดการตีบแคบของเส้นเลือด  ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์จึงควรแนะนำให้มารดาลดปัจจัยเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตให้มีความเหมาะสม ได้แก่ การควบคุมน้ำหนักให้มีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ งดอาหารที่มีเกลือในปริมาณที่มากหรือเค็มเกินไป เลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม ออกกำลังกาย งดการสูบบุหรี่  ในมารดาที่อายุน้อยหรือยังมีความต้องการจะมีบุตร จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปเพิ่มขึ้น การพิจารณาให้แอสไพรินแก่มารดาที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายปัจจัย จะเกิดประโยชน์โดยลดการเกิดโรคนี้ได้¹

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

          มารดาที่มีโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนดในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงมาก และมีความเสี่ยงที่จะเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย โดยภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ จะทำให้ทารกต้องย้ายไปดูแลที่หอผู้ป่วยทารกวิกฤต¹ การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทำได้ช้า และเสี่ยงต่อการเริ่มนมผงดัดแปลงสำหรับทารก หากไม่มีการให้คำปรึกษาหรือดูแลให้มารดามีความพร้อมในการให้นมทารกเมื่อทารกสามารถกินนมแม่ได้ สำหรับการดูแลในระยะหลังคลอด หากมารดามีความดันโลหิตสูงมาก การดูแลรักษาและการใช้ยาจะเหมือนกับการดูแลรักษามารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษที่จำเป็นต้องได้รับยาต่อเนื่อง โดยผลของการใช้ยาในแต่ละตัวต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ รายละเอียดมีอยู่ในหัวข้อภาวะครรภ์เป็นพิษแล้ว

เอกสารอ้างอิง

1. Cordero L, Valentine CJ, Samuels P, Giannone PJ, Nankervis CA. Breastfeeding in women with severe preeclampsia. Breastfeed Med 2012;7:457-63.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                    โรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension) สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัด โดยมีข้อถกเถียงกันว่าโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์เป็นคนละโรคที่แตกต่างกันกับภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือเป็นโรคเดียวกันที่มีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน¹ ปัจจัยเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับมารดาครรภ์แรก อายุมาก อ้วน มีประวัติเป็นเบาหวาน²

              การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ วินิจฉัยจากการตรวจพบความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งตรวจไม่พบความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะ โดยอายุครรภ์ของมารดาตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป

               สำหรับแนวทางการรักษามีตั้งแต่การติดตามอาการในกรณีที่ความดันโลหิตไม่สูงมาก และจะให้ยาลดความดันโลหิตเฉพาะเมื่อมีความดันโลหิตสูงมากคือ ความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง³ หรือในกรณีที่เชื่อว่าโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์เป็นโรคเดียวกันกับภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีความรุนแรงน้อยกว่า การรักษาอาจมีการใช้ยา MgSO₄ และ/หรือร่วมกับยาลดความดันโลหิตตัวอื่น ซึ่งมีการศึกษาพบว่าสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ได้แก่ การตกเลือดหลังคลอด ภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine inertia)  ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placenta abruption)  การคลอดก่อนกำหนด การผ่าตัดคลอด ทารกมีภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress in uterus)  และภาวะทารกเกิดการขาดออกซิเจน (neonatal asphyxia) ได้^4,5

เอกสารอ้างอิง

1. Phoswa WN. Dopamine in the Pathophysiology of Preeclampsia and Gestational Hypertension: Monoamine Oxidase (MAO) and Catechol-O-methyl Transferase (COMT) as Possible Mechanisms. Oxid Med Cell Longev 2019;2019:3546294.
2. Laine K, Murzakanova G, Sole KB, Pay AD, Heradstveit S, Raisanen S. Prevalence and risk of pre-eclampsia and gestational hypertension in twin pregnancies: a population-based register study. BMJ Open 2019;9:e029908.
3. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.
4. Wen J, Li X. Effect of Magnesium Sulfate Combined with Phentolamine and Nifedipine for Gestational Hypertension and Serum Levels of LIF and Apelin. J Coll Physicians Surg Pak 2019;29:231-4.
5. Wang Y, Zhang X, Han Y, Yan F, Wu R. Efficacy of combined medication of nifedipine and magnesium sulfate on gestational hypertension and the effect on PAPP-A, VEGF, NO, Hcy and vWF. Saudi J Biol Sci 2019;26:2043-7.