รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? เป้าหมายของแม่ลูกผูกพันในชั่วโมงแรกในชีวิตหนูคือ การได้เริ่มการให้ลูกได้รับการโอบกอดเนื้อแนบเนื้อตั้งแต่ในระยะแรกหลังคลอดโดยปราศจากการรบกวน เพื่อสร้างความสัมพันธ์รักระหว่างแม่กับลูก และกระตุ้นพัฒนาการของเครือข่ายของระบบประสาทที่ดี ปัญหานี้เป็นสิ่งที่มารดาและครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์เห็นเป็นปัญหาหรือไม่ หากเป็นมารดาและครอบครัวที่มีความรู้และใส่ใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก็จะมีความต้องการที่จะให้ลูกมาอยู่กับอกมารดาตั้งแต่ในระยะแรกหลังคลอด ถ้าไม่ได้มีการส่งเสริมการโอบกอดทารกเนื้อแนบเนื้อจะรู้สึกเป็นปัญหา ขณะที่มารดาที่ขาดความรู้เรื่องความสำคัญและประโยชน์ของนมแม่ อาจไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหา ดังนั้น การตื่นตัวของการเริ่มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตั้งแต่ในระยะแรกจะเป็นแรงผลักดันให้เกิดความตื่นตัวในการให้บริการด้วย มารดาจึงเห็นว่า นอกจากความรู้ของมารดาที่มีเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่เป็นพื้นฐานแล้ว นโยบายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของโรงพยาบาลที่คลอดจะเป็นปัจจัยสำคัญ การที่มารดาได้เลือกโรงพยาบาลที่ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงเป็นเสมือนสิ่งที่ผลักดันให้เกิดความสำเร็จ

? ในด้านบุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาล นโยบายการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก็ยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะส่งผลต่อแนวทางการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีกระบวนการให้ทารกได้อยู่บนอกของมารดาในระยะแรกหลังคลอด แต่ระยะเวลาของการได้สัมผัสทารกเนื้อแนบเนื้อยังเป็นปัญหา เนื่องจากสามารถให้ทารกอยู่บนอกมารดาได้ราว 10-30 นาที?ปัจจัยที่จะส่งเสริมให้เกิดความสำเร็จที่จะมีผลต่อกระบวนการจัดการคือ แพทย์ผู้ดูแลการคลอดที่ให้การสนับสนุนและให้ความร่วมมือ และการประสานงานที่ดีระหว่างกุมารแพทย์และสูติแพทย์? ซึ่งจะทำให้กระบวนการการทำงานเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีความราบรื่นและยังช่วยให้มารดาตระหนักถึงความสำคัญด้วย หากแพทย์ได้ช่วยพูดเกริ่นถึงความสำคัญ กุมารแพทย์และสูติแพทย์ให้คำปรึกษาไปในแนวทางเดียวกัน และให้มารดาได้เข้ารับการอบรมในโรงเรียนพ่อแม่ ดังนั้น โดยสรุปกระบวนการที่จะก่อให้เกิดความสำเร็จในการเริ่มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตั้งแต่ในระยะแรก ก็คือ ทีมสหวิชาชีพโดยมีความร่วมมือและสนับสนุนของแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1. การประชุมการจัดการความรู้ เลี้ยงนมแม่สำเร็จ เคล็ดวิธี ของมูลนิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทย ที่โรงแรมหลุยส์ แทเวิร์น ณ ห้องเกษตร กรุงเทพมหานคร วันที่ 24-25 เมษายน 2561

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ปัญหาเรื่องทารกมีภาวะลิ้นติดเป็นปัญหาที่ได้รับความสนใจและเอาใจใส่มากขึ้น เนื่องจากหากดูขนาดของปัญหาพบว่า อุบัติการณ์ที่พบภาวะลิ้นติดในประเทศไทยราวร้อยละ 14-15 แต่มีบางโรงพยาบาลได้แก่ โรงพยาบาลอ่างทองพบถึงร้อยละ 30 ซึ่งหากพิจารณาสัดส่วนของความรุนแรงของภาวะลิ้นติดจะพบว่า มีภาวะลิ้นติดเล็กน้อยครึ่งหนึ่ง และอีกครึ่งหนึ่งจะเป็นภาวะลิ้นติดปานกลางถึงรุนแรงโดยที่จะพบราวร้อยละ 7 ซึ่งทารกที่มีภาวะลิ้นติดปานกลางหรือรุนแรงจะมีโอกาสหรือความเสี่ยงสูงที่จะมีปัญหาที่มารดาจะเกิดอาการเจ็บหัวนมขณะดูดนมหรือมีปัญหาเรื่องการเข้าเต้า อย่างไรก็ตาม หากมองปัญหาเรื่องการเจ็บเต้านมเป็นหลัก จะพบว่าสาเหตุอันดับหนึ่งที่ทำให้มารดาเกิดอาการเจ็บหัวนมก็คือ การจัดท่าเข้าเต้าที่ไม่เหมาะสม ดังนั้น ปัญหาของเรื่องภาวะลิ้นติดก็คือ บุคลากรทางการแพทย์จะรู้ได้อย่างไรว่าทารกมีภาวะลิ้นติดและหากทารกมีภาวะลิ้นติดแล้วจะต้องดูแลรักษาอย่างไร

? ? ? ? ? ? ในประเด็นแรกคือ การให้การวินิจฉัยภาวะลิ้นติด ส่วนใหญ่คนที่เป็นผู้ตรวจคัดกรองภาวะลิ้นติดเป็นคนแรกมักเป็นพยาบาล จึงต้องมีการอบรมให้พยาบาลให้การวินิจฉัยได้ ซึ่งอาจใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของศิริราช (SIRIRAJ TONGUE-TIE SCORE) หรืออาจใช้เครื่องมือวัดเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะลิ้นติด (MEDSWU TONGUE TIE DIRECTOR) เพื่อให้เกิดการคัดกรองกลุ่มทารกที่มีภาวะลิ้นติดปานกลางหรือรุนแรงที่อาจมีปัญหา หลังจากนั้นจึงอาจส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาการดูแลรักษา อาจเป็นสูติแพทย์ กุมารแพทย์ ทันตแพทย์ กุมารศัลยแพทย์ หรือแพทย์โสต ศอ นาสิก ลาริงซ์วิทยา (พิจารณาตามบริบทความพร้อมของแต่ละแห่ง)

? ? ? ? ? ?ประเด็นที่สองคือ เมื่อวินิจฉัยได้แล้วจะให้การดูแลได้อย่างไร มีข้อแนะนำว่าให้พิจารณาจากอาการของมารดาเป็นหลัก คือหากมารดาเจ็บเต้านมขณะทารกดูดนมหลังจากการปรับท่าให้เหมาะสมแล้วก็ควรพิจารณาการเลือกการผ่าตัดรักษา หรือให้มารดาสังเกตว่าขณะทารกดูดนมลิ้นของทารกสามารถจะยื่นออกมาอยู่ที่ลานนมได้หรือไม่ หากยื่นออกมาได้ก็ไม่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด การผ่าตัดควรส่งเสริมให้เกิดการผ่าตัดได้ในช่วงก่อนมารดากลับไปบ้าน เพราะหากมารดากลับไปบ้านแล้ว มารดาอาจจะเจ็บหัวนมจนต้องหยุดให้นมก่อนเวลาที่ควร สำหรับมารดาหลังกลับไปที่บ้านและมาตรวจพบว่ามีภาวะลิ้นติดขณะที่ติดตามอาการ ต้องพิจารณาเรื่องการผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากหากมารดากลับไปบ้านและทารกยังดูดนมได้ น้ำหนักขึ้นดี พังผืดใต้ลิ้นอาจยืดออก ทารกตัวโตขึ้น อ้าปากได้กว้างขึ้น อมหัวนมและลานนมได้ลึกขึ้น การผ่าตัดอาจไม่มีความจำเป็นแล้ว อย่างไรก็ตาม หากมารดามีความวิตกกังวลในเรื่องทารกเมื่อโตขึ้น อาจพูดสระหรืออักษรบางตัวได้ไม่ชัดและมารดามีความวิตกกังวลมาก อาจพิจารณาการผ่าตัดจากข้อบ่งชี้นี้ สำหรับทางเลือกในการรักษาอย่างอื่น ได้มีการนำเสนอการรักษาภาวะลิ้นติดด้วยมณีเวช โดยตั้งสมมุติฐานอธิบายกลไกของการทำมณีเวชช่วยปรับสมดุลของร่างกาย และสร้างให้เกิดความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อที่ลิ้นและพังผืด ทำให้ทารกที่มีภาวะลิ้นติดนั้นสามารถแลบลิ้นยื่นออกมาและดูดนมได้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบเพื่อการศึกษาต่อไป

? ? ? ? สำหรับอื่น ๆ ได้แก่ ประเด็นด้านการยอมรับการผ่าตัดรักษา ส่วนใหญ่มารดาจะมีความรู้ในเรื่องภาวะลิ้นติดพอสมควร แต่การให้ความรู้แก่มารดาในระหว่างการฝากครรภ์ก็มีส่วนช่วยเพิ่มความรู้และความเข้าใจในเรื่องภาวะลิ้นติดของมารดาและครอบครัวและช่วยให้มารดายอมรับการผ่าตัดได้ดีหากมีข้อบ่งชี้ในการรักษา

เอกสารอ้างอิง

1. การประชุมการจัดการความรู้ เลี้ยงนมแม่สำเร็จ เคล็ดวิธี ของมูลนิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทย ที่โรงแรมหลุยส์ แทเวิร์น ณ ห้องเกษตร กรุงเทพมหานคร วันที่ 24-25 เมษายน 2561

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่า การปฏิบัติตามบันไดสิบขั้นสู่ความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะช่วยในการเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพิ่มอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และระยะเวลาของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อย่างไรก็ตาม การทบทวนและปรับปรุงบันไดสิบขั้นสู่ความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก็มีความจำเป็น เพื่อให้มีความสอดคล้องกับบริบทและสภาพสังคมในปัจจุบัน องค์การอนามัยโลกร่วมกับยูนิเซฟได้มีการปรับปรุงเกณฑ์บันไดสิบขั้นในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในปี พ.ศ. 2561 โดยแบ่งข้อ 1 และ 2 เป็นการบริหารจัดการที่สำคัญ และข้อ 3-10 เป็นการปฏิบัติทางคลินิกที่สำคัญ รายละเอียดมีดังนี้

1.จะมีข้อกำหนดในรายละเอียด 3 ข้อ ได้แก่

? ? ? ? ? a.? ต้องมีการดำเนินงานตามหลักเกณฑ์ที่ว่าด้วยการตลาดอาหารทารกและเด็กเล็ก และผลิตภัณฑ์ที่เกี่ยวข้อง

? ? ? ? ? b. ต้องมีนโยบายที่ชัดเจนในการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่สื่อสารไปยังบุคลากรและมารดาได้อย่างทั่วถึง

? ? ? ? ? c.? ต้องมีระบบติดตามการดำเนินงาน และระบบบริหารจัดการข้อมูลเพื่อประเมินผลและปรับปรุง

2.สนับสนุนให้บุคลากรมีความรู้ สมรรถนะ และทักษะในการให้การสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

3.ต้องมีการอภิปรายถึงความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แก่มารดาและครอบครัว

4.ช่วยให้มารดาได้มีการโอบกอดทารกเนื้อแนบเนื้อโดยปราศจากการรบกวนเร็วที่สุดหลังการคลอด

5.สนับสนุนให้มารดาเริ่มต้นและคงการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และดูแลปัญหาที่พบบ่อยที่เป็นอุปสรรคในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

6.ไม่ให้อาหารอื่นแก่ทารกที่กินนมแม่ ยกเว้นในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

7.ให้มารดาและทารกอยู่ร่วมกันตลอด 24 ชั่วโมง

8.สนับสนุนให้มารดามีการเรียนรู้ถึงอาการที่บ่งบอกว่าลูกหิว

9.ให้คำปรึกษาถึงความเสี่ยงในการให้ลูกกินนมขวด การใช้จุกนมหรือหัวนมหลอก

10.ประสานงานและร่วมมือให้เกิดการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างต่อเนื่องหลังจากที่มารดาได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน โดยส่งเสริมให้มารดาและครอบครัวเข้าถึงระบบการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มีเครือข่ายอยู่

เอกสารอ้างอิง

1. ที่มาจาก http://www.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/

การโอบกอดทารกเนื้อแนบเนื้อมีประโยชน์อย่างมากต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่รวมทั้งกระตุ้นพัฒนาการของระบบประสาทของทารกให้มีการเชื่อมต่อที่ดีและรวดเร็ว? ควรเริ่มภายในหนึ่งชั่วโมงแรกหลังคลอด และให้เวลาทารกอยู่บนอกมารดานานหนึ่งชั่วโมงโดยปราศจากการรบกวน

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? ? ?โรคทางจิตเวชในปัจจุบันพบมากขึ้นและมักมีการนำเสนอข่าวการฆ่าตัวตายของผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้ากันบ่อยขึ้น ขณะที่ผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคทางจิตเวชอาจพบว่าอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีโอกาสตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรได้ในระหว่างที่ให้การรักษา จึงมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวชในระหว่างการให้นมบุตร ยาที่มีการใช้บ่อยในผู้ป่วยจิตเวช ได้แก่ ยาลดความวิตกกังวลหรือมักจะคุ้นเคยกับชื่อยาคลายเครียด ยาต้านภาวะซึมเศร้า ยารักษาโรคจิตเภทหรือยาที่ใช้รักษาอาการผู้ป่วยที่มีอารมณ์สองขั้ว (bipolar) ซึ่งผู้ป่วยจะมีลักษณะอาการสลับไปสลับมาระหว่างอารมณ์ดี หัวเราะหรือยิ้มอย่างสบายใจกับซึมเศร้า เหงาหงอย หรือร้องไห้ มีการศึกษาผลของการใช้ยาทางจิตเวชในสัตว์ทดลองที่ให้นมบุตรพบว่าอาจมีผลต่อพฤติกรรมทางเพศ เพิ่มความวิตกกังวล อาการอยู่ไม่สุก (hyperactivity) หรือพบว่ามีผลเสียต่อการเรียนรู้และความทรงจำของทารกเมื่อเจริญวัยขึ้น¹ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมียาของโรคทางจิตเวชหลากหลายชนิด การที่จะให้คำแนะนำในการใช้ยาในระหว่างที่ให้นมบุตรได้อย่างเหมาะสม แพทย์ต้องพิจารณาจากข้อมูลการศึกษาวิจัยและชั่งน้ำหนักถึงข้อดีข้อเสียจากการหยุดใช้ยาในระหว่างการให้นมบุตรและการกำเริบของอาการของโรค ดังนั้น การใส่ใจซักถามมารดาถึงโรคประจำตัวและการใช้ยาใด ๆ ประจำจึงมีความจำเป็นและเป็นข้อที่แพทย์ทุกคนควรใส่ใจปฏิบัติ

เอกสารอ้างอิง

1. Zucker I. Psychoactive drug exposure during breastfeeding: a critical need for preclinical behavioral testing. Psychopharmacology (Berl) 2018.