คลังเก็บหมวดหมู่: อุ้งเชิงกราน

อุ้งเชิงกราน

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ

เขียนโดย รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

 

ความหมาย

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  หรือ  pelvic  inflammatory  disease  (PID)  หมายถึง  ภาวะการอักเสบและติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนในสตรี  โดยทั่วไปได้แก่  มดลูก  ท่อนำไข่  รังไข่  และอวัยวะข้างเคียงในอุ้งเชิงกราน 1  จะเห็นว่า  มีความหมายค่อนข้างกว้างในกรณีที่ทราบว่า  มีการอักเสบและติดเชื้อของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งแน่ชัด  อาจใช้คำที่มีความหมายจำเพาะ  เช่น  การอักเสบของมดลูก (metritis)  การอักเสบของท่อนำไข่ (salpingitis)  การอักเสบของรังไข่  (oophoritis) เป็นต้น  แต่อย่างไรก็ตาม  ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ส่วนใหญ่มักจะวินิจฉัยจากอาการทางคลินิก  จึงมักใช้คำกว้าง ๆ  หรือมีความหมายโดยรวมมากกว่า

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  อาจแบ่งชนิดตามระยะเวลาที่เป็น  ได้แก่  ชนิดเฉียบพลัน  (acute  pelvic  inflammatory  disease)  และชนิดเรื้อรัง  (chronic  pelvic  inflammatory  disease)  โดยระยะเวลาที่จะวินิจฉัยว่าเป็นชนิดเรื้อรังไม่ได้มีการกำหนดชัดเจน  แต่อาจดูจากการได้รับการวินิจฉัยเกิน  2  ครั้งภายในปีเดียวกัน  ส่วนใหญ่สาเหตุของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบชนิดเรื้อรังมักเป็นผลต่อเนื่องจากการรักษาอุ้งเชิงกรานอักเสบชนิดเฉียบพลันอย่างไม่ถูกต้องหรือไม่เพียงพอ

 

อุบัติการณ์และความสำคัญ

อุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ยังไม่ทราบแน่ชัด  เนื่องจากการวินิจฉัยส่วนใหญ่ได้จากอาการทางคลินิก  โดยการวินิจฉัยที่ถือว่าเป็นการวินิจฉัยที่แน่ชัดและเป็นมาตรฐาน  (gold  standard)  ได้แก่  การตรวจโดยใช้การเจาะส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง  (laparoscopy)  เป็นวิธีการวินิจฉัยที่มีความยุ่งยากและผู้ป่วยจะต้องได้รับการผ่าตัด  จึงไม่ใช้โดยทั่วไปทางคลินิกเป็นวิธีแรก  จะใช้ในกรณีที่มีปัญหาในการวินิจฉัยหรือในการวิจัย  ในประเทศสหรัฐอเมริกาในแต่ละปี  จะมีสตรีราวหนึ่งล้านคนที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  โดยร้อยละ  20  ของผู้ป่วยเหล่านี้  จำเป็นจะต้องนอนในโรงพยาบาล  ร้อยละ  20  เกิดภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง  ร้อยละ  15  จะกลายเป็นฝีหนองของท่อนำไข่และรังไข่  (tuboovarian  abscess)  2 และคาดคะเนว่าร้อยละ  9-10  ของสตรีที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมีภาวะท้องนอกมดลูก  (ectopic  pregnancy)  1, 3นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะมีบุตร ยากจากสาเหตุของท่อนำไข่ร้อยละ  13-76  ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและจำนวนครั้งที่เป็น4, 5   ทำให้ต้องเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากในการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนนี้  สรุปดังรูปที่ 1    สำหรับในประเทศอังกฤษ  พบความชุกของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบร้อยละ  1.7  ในประเทศไทยยังไม่มีการรวบรวมข้อมูลและรายงานที่ชัดเจน  แต่คาดว่าตัวเลขน่าจะสูง  อย่างไรก็ตามตัวเลขที่รายงานโดยทั่วไปจะต่ำกว่าความเป็นจริง  เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยแล้วไม่ได้มารับการรักษา  จึงน่าจะมีการรายงานน้อยกว่าความเป็นจริง

 

pregnancy8

 

รูปที่  1   แสดงความสูญเสียของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ

สาเหตุและพยาธิกำเนิด

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดจากการผ่านของเชื้อโรคจากอวัยวะสืบพันธุ์สตรีส่วนล่างขึ้นมาในอวัยวะสืบพันธุ์สตรีส่วนบนโดยนับตั้งแต่ผ่านเข้ามาที่มดลูก  ซึ่งจะทำให้เกิดการอักเสบและติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานตามมา  เชื้อโรคที่ทำให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้แก่   mycoplasma, เชื้อโรคทั่วไปที่อยู่ในช่องคลอดทั้งชนิด  anaerobic  และ  aerobic, aerobic  streptococci, Mycobacterium  tuberculosis  และที่พบเป็นสาเหตุนำได้บ่อยคือ  เชื้อที่ทำให้เกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  ได้แก่  Chalmydia  trachomatis  และ  Neisseria  gonorrhoeae  การลุกล้ำของเชื้อโรคอาจไปตาม  muscosal  surface  ตามช่องว่างระหว่างเซลล์ ( intercellular  space )  หรือ  ตามตัวอสุจิขึ้นไป  8, 9  ขึ้นอยู่กับลักษณะของเชื้อแต่ละชนิด  การติดเชื้อดังกล่าวจะก่อให้เกิดอาการอักเสบ  มีเม็ดเลือดขาวมากขึ้น  และมีการหลั่งเอ็นไซม์จาก  lysosome  ทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ  เกิดหนองในท่อนำไข่  รังไข่  หรือในอุ้งเชิงกราน  สิ่งแวดล้อมในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงเป็นเหตุชักนำให้เกิดการติดเชื้อจากเชื้อโรคหลายชนิดได้

ชนิดของเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมีความหลากหลาย  ตามแต่ลักษณะของประชากรในแต่ละประเทศ  หรือทวีป  และตามแต่ละช่วงเวลา  ในสหรัฐอเมริกาพบสาเหตุของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเป็น  Chlamydia  trachomatis  ตั้งแต่ร้อยละ  14-65  ในอังกฤษพบสาเหตุจาก  Chlamydia  trachomatis  ร้อยละ  39-40  สาเหตุจาก  Neisseria  gonorrhoeae  ร้อยละ  14ยังไม่มีข้อมูลรายงานในประเทศไทยซึ่งจะต้องมีการศึกษาต่อไป  ปัจจุบันแนวโน้มของสาเหตุของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมักพบ  Chlamydia  trachomatis  สูงขึ้น   เนื่องจากเมื่อมีการติดเชื้อและอักเสบของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง  อาการทางคลินิกมักไม่ชัดเจนเหมือนสาเหตุจาก  Neisseria  gonorrhoeae  จึงทำให้มาทำการตรวจรักษาล่าช้า  โอกาสจะเกิดการติดเชื้อขึ้นไปถึงส่วนบนจึงสูงกว่า

ภาวะแทรกซ้อนของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบที่พบได้แก่  ภาวะท้องนอกมดลูก  ภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุท่อนำไข่  (tubal  factor  infertility)  และอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง  (chromic  pelvic  pain)  นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะนี้มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ที่สูงขึ้น   10  พยาธิกำเนิดของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ยังมีความซับซ้อนขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย  ได้แก่  พันธุกรรม  ภูมิคุ้มกัน  และความรุนแรงของเชื้อ  ปัจจุบันพบว่าการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบและการทำลายของเยื่อบุท่อนำไข่จากการติดเชื้อ  Chlamydia  trachomatis  เกิดจากมี  delayed  hypersensivity  reaction  ต่อ Chlamydial  heat  shock  protein  (HSP-60)  60 Kda  ซึ่งเป็นโปรตีนของเชื้อ  Chlamydia  trachomatis    สำหรับปัจจัยเรื่องภูมิคุ้มกันพบว่า  ในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มีอาการ  หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจะพบภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีอาการทางคลินิกรุนแรงกว่าและระยะเวลาของโรคยาวนานกว่า

การติดเชื้อ  Chlamydia  trachomatis  พบร้อยละ  10-40 11  ที่ก่อให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นอยู่กับจำนวนครั้งของการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ความเสี่ยงของการเกิดภาวะท้องนอกมดลูกและการมีบุตรยากจากสาเหตุของท่อนำไข่หลังจากเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ 1  ครั้ง มี  odd  ratio  เท่ากับ  6  และเกิด  2  ครั้ง มี  odd  ratio  เท่ากับ  17  12 จากการศึกษาในหนูพบว่า  ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบสามารถเกิดได้ภายใน  5  วัน  หลังการติดเชื้อ  Chlamydia  trachomatis  ดังนั้นหากไม่สามารถเริ่มต้นการรักษาภายใน  3  วันหลังเริ่มอาการปวดท้องน้อยจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบและภาวะมีบุตรยากสูงขึ้นถึง  3  เท่า  การให้การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่แรกเริ่มจึงเป็นสิ่งที่จำเป็น  การติดเชื้อ  Chlamydia  trachomatis  พบเป็นสาเหตุของการมีบุตรยากร้อยละ  20  และสาเหตุของการเกิดภาวะท้องนอกมดลูกร้อยละ  43สรุปดังรูปที่ 2

 

pregnancy9

รูปที่  2      แสดงผลแทรกซ้อนจาการติดเชื้อ  Chlamydia  trachomatis

 

การศึกษาอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีความลำบาก  เนื่องจากต้องอาศัยกลุ่มตัวอย่างที่มีจำนวนมากและต้องติดตามผลเป็นเวลานาน  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษาความชุกของภาวะมีบุตรยากจากภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  เนื่องจากจะได้รับข้อมูลเพียงจากผู้ที่ต้องการมีบุตรเท่านั้น  อย่างไรก็ตาม  จากข้อมูลที่ได้มีการศึกษาพบว่าหญิงที่มีประวัติมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะท้องนอกมดลูกสูงขึ้น  6  เท่า  และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุของท่อนำไข่สูงขึ้น  14  เท่า  เทียบกับหญิงทั่วไป 12  สำหรับข้อมูลเรื่องการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

 

ปัจจัยส่งเสริม

การทราบปัจจัยส่งเสริมหรือปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  จะสามารถทำให้เกิดการวางแผนยุทธศาสตร์การป้องกันและลดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบลงได้  ปัจจัยส่งเสริมของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีดังนี้

1.  อุปนิสัยในเรื่องเพศสัมพันธ์   ได้แก่  อายุที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก  จำนวนของคู่นอนตลอดในช่วงชีวิต  ความถี่ของการเปลี่ยนคู่นอน  และการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่มีการป้องกัน 13  อุปนิสัยเหล่านี้ขึ้นอยู่กับลักษณะเศรษฐกิจ  สังคม  ศาสนา  และวัฒนธรรมแต่ละพื้นที่ด้วย

2.  อายุ  สตรีที่มีอายุน้อย  คือ  16-24  ปี  มีแนวโน้มจะเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สูงกว่าในกลุ่มอายุที่สูงขึ้น  อาจเป็นเนื่องจากโอกาสที่ผู้รับเชื้อจะเป็นโรคง่าย  (susceptibility)  เนื่องจากความเข้มข้นของ  protective  chlamydial  antibodies  ที่ต่ำกว่า    ปากมดลูกปลิ้นออก  (larger  cervical  ectopy) มากกว่า     เชื้อสามารถผ่านมูกบริเวณปากมดลูกง่ายกว่า  (greater  permeability  of  cervical  mucus) จึงทำให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมากกว่า13-15

3.  การคุมกำเนิด  มีรายละเอียดแต่ละชนิดดังนี้

–  การใส่ห่วงอนามัย  จาก  meta – analysis  รวบรวม  36  การศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น  3.3  เท่า  คือ relative  risk  3.3  (95 % CI  2.1 to 5.3 )  16, 17 แต่ความเสี่ยงนี้พบแค่ใน  2-3  สัปดาห์แรกหลังการใส่ห่วงอนามัยเท่านั้น  17, 18

– การรับประทานยาคุมกำเนิด  มีแนวโน้มว่าจะช่วยป้องกันภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจากการที่ยาเม็ดคุมกำเนิดทำให้มูกบริเวณปากมดลูกข้นขึ้น 19  แต่การศึกษา  PEACH  study  ยังไม่ยืนยันข้อมูลนี้20 

– การคุมกำเนิดโดยวิธีขวางกั้น  (barrier method) และการใช้ยาฆ่าเชื้ออสุจิ  จะช่วยป้องกันและลดการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ 20  โดยขัดขวางพยาธิกำเนิดดังกล่าวข้างต้น

4.  ประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อ  Neisseria gonorrhoeae  และ Chlamydia  trachomatis  หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง  โรคอาจลุกลามเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้21 

5.  การสูบบุหรี่  สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  โดยสาเหตุเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันที่ลดน้อยลงหรือผลกระทบต่อระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน  นอกจากนี้การสูบบุหรี่ยังสะท้อนถึงพฤติกรรมเสี่ยงอื่นในกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐานะต่ำด้วย 22, 23 

6.  การสวนล้างช่องคลอด  (douching)  สัมพันธ์กับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบโดยเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมและชะล้างแบคทีเรียประจำถิ่น(normal flora)ที่อยู่ในช่องคลอด  แต่ละประเทศมีลักษณะวัฒนธรรมที่แตกต่างกัน  ในสหรัฐอเมริการพบสตรีมีการสวนล้างช่วยคลอดมากกว่าในประเทศอังกฤษ 3, 24 

7.  การทำหัตถการในโพรงมดลูก  ได้แก่  การตรวจ  hysterosalpingography 25  การขูดมดลูก  การทำแท้ง 26  การทำหัตถการเหล่านี้เพิ่มโอกาสที่เชื้อโรคจะลุกล้ำขึ้นไปในอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนและเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 

ลักษณะทางคลินิกและสิ่งตรวจพบ 16, 27

อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีได้ตั้งแต่ไม่พบอาการจนกระทั่งถึงมีอาการหนักและชัดเจนมากทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของเชื้อ  ระยะเวลาที่เป็น  และการรักษาที่ได้รับมาก่อน  โดยทั่วไป  อาการปวดท้องน้อยเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ลักษณะอาการปวดท้องน้อยจะปวดทั่วไปทั้งสองด้านโดยไม่จำเป็นจะต้องปวดรุนแรงมาก  ส่วนอาการร่วมอื่นๆ มักขึ้นอยู่กับชนิดของการติดเชื้อ  สำหรับการติดเชื้อ  Neisseria  gonorrhoeae  และ  Chlamydia  trachomatis  อาจพบผู้ป่วยมีอาการตกขาวที่ผิดปกติ  ปัสสาวะแสบขัด  (dysuria)  ปัสสาวะบ่อย และกลั้นปัสสาวะไม่ได้

(frequency  and  urgency)  ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาคุมกำเนิด  หรือหลังการทำแท้ง  อาจพบอาการเลือดออกผิดปกติ  (persistent  vaginal  spotting)  สำหรับกรณีที่โรคลุกลามขึ้นไปในอุ้งเชิงกรานอาจพบอาการทาง  systemic  ได้แก่  ไข้  คลื่นไส้  อาเจียน  ร่วมด้วย

สำหรับอาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ตรวจพบได้แก่  ตกขาว(vaginal discharge)ผิดปกติหรือมีมูกปนหนองจากปากมดลูก  หากนำตกขาวไปส่องกล้องจุลทรรศน์ จะพบลักษณะของเม็ดเลือดขาวชนิด  polymorphonuclear  เป็นจำนวนมาก (พบสัดส่วนของเม็ดเลือดขาวต่อเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดในสัดส่วนมากกว่า  1 : 1)  หากใช้ไม้พันสำลีเช็ดมูกบริเวณปากมดลูกจะมองเห็นสีเหลืองหรือเหลืองปนเขียวของมูก  เช่นเดียวกัน  หากส่องกล้องจุลทรรศน์ดูมูกจะพบเม็ดเลือดขาวชนิด  polymorphonuclear  มากกว่า  30  เซลล์ ต่อ oil  immersion  field  ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง  จะตรวจพบการกดเจ็บบริเวณปีกมดลูกทั้งสองด้านและเจ็บเมื่อมีการโยกปากมดลูก  (cervical  motion  tenderness)  อาการอื่น ๆ ที่แสดงอาการอักเสบและการติดเชื้อที่ตรวจพบได้คือ  การมีไข้และหากเจาะเลือดตรวจจะพบ  leukocytosis  มี  erythrocyte  sedimentation  rate และ  C-reactive  protein  สูงขึ้น ในกรณีที่มีอาการรุนแรง อาจคลำได้พบก้อนกดเจ็บบริเวณปีกมดลูกด้วย บางรายหากมี  cul  de  sac  โป่ง  เจาะ  culdocentesis  จะพบหนอง  หากมีการส่งตรวจเพาะเชื้อจากอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่างและพบ  Neisseria  gonorrhoeae  หรือ  Chlamydia  trachomatis  จะช่วยในการวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบด้วย

การตรวจ  endometrial  biopsy  สามารถให้การวินิจฉัย  endometritis  โดยใช้  Pipelle  endometrial  suction  curette  ทำการ  biopsy   ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก  หัตถการนี้สามารถทำในคลินิกหรือห้องฉุกเฉินได้  เกณฑ์การวินิจฉัยใช้การตรวจพบ neutrophil มากกว่า  5  ตัว  ใน  400  fields  ของ  endometrial  surface  epithelium  หรือพบ plasma  cell มากกว่า  1 ตัว  ใน  120  fields  ของ  endometrial  stroma

การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจผ่านทางช่องคลอด(transvaginal ultrasound;TVS)ในกรณีที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบรุนแรงจะพบมีหนองใน  cul  de  sac  หรือมีก้อนฝีหนองของท่อนำไข่และรังไข่  การใช้  power  Doppler  ช่วยให้การตรวจวินิจฉัยดีขึ้น  โดยมีการวัด  blood  flow  เพื่อแสดงภาวะ  hyperemia  ของการอักเสบของท่อนำไข่  สำหรับการใช้  magnetic  resonance  imaging(MRI)  เชื่อว่ามีประสิทธิภาพสูงแต่ข้อมูลในการใช้ยังมีจำกัด

การใช้การเจาะส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง  (laparoscopy)  ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

–  เกณฑ์ขั้นต่ำ  จะต้องพบ  hyperemia  ของผิวของท่อนำไข่  การรวมของผนังท่อนำไข่และการมีexudate  เหนียวอยู่บนผิวของท่อนำไข่บริเวณปลาย  fimbria  หากไม่มีภาวะท่อตัน

–  การจัดแบ่งความรุนแรง  แบ่งเป็น

1. ความรุนแรงน้อย (mild)  มีลักษณะตามเกณฑ์ขั้นต่ำ  ร่วมกับ  ท่อนำไข่เคลื่อนไหวได้อิสระและไม่ตัน  อาจพบ  exudate  เหนียวบนท่อนำไข่ร่วมด้วย

2. ความรุนแรงปานกลาง  (moderate)  จะมีการอักเสบมากขึ้นกว่า  พบมี  fibrin  เกาะติดบริเวณผิวserosa  ของท่อนำไข่  ท่อนำไข่เริ่มติดโดยมีพังผืดหลวม ๆ ยึด

3. ความรุนแรงมาก  (severe)  พบบริเวณ  peritoneum  มี  congestion  มาก  มีพังผืดยึดอวัยวะในอุ้งเชิงกราน  และพบ  pyosalpinx  หรือ  ก้อนฝีหนองของท่อนำไข่และรังไข่

รายละเอียดของความสามารถในการแยกโรคและความจำเพาะจะกล่าวต่อไปในหัวข้อการวินิจฉัย สำหรับลักษณะทางคลินิกและส่งตรวจพบสรุปดังตารางที่  1

ตารางที่  1  อาการ  อาการแสดง  และสิ่งตรวจพบในภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ

pregnancy10

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีความลำบากเนื่องจากความหลากหลายของอาการตั้งแต่ไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อยไปจนถึงมีอาการรุนแรง  เกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการวินิจฉัยก็มีหลากหลาย  และมีความสามารถในการวินิจฉัยโรคได้มากน้อยไม่เท่ากัน  การใช้อาการแสดงทางคลินิกได้แก่  การกดเจ็บบริเวณปีกมดลูก  มี  sensitivity  สูงคือ  ร้อยละ  96  แต่มี  specificity  ต่ำ  คือร้อยละ  4 16  หากใช้อาการแสดง  การกดเจ็บบริเวณปีกมดลูกร่วมกับการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก  sensitivity  จะลดลงเหลือร้อยละ  83  และ  specificity  เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ22  16  ดังนั้นจึงควรใช้เกณฑ์หลายข้อในการวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  โดยทั่วไปการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกจะมี  sensitivity  และ  specificity  ประมาณร้อยละ  50 16 และมี  positive  predictive  value  ร้อยละ  65-90  28เทียบกับการเจาะส่องกล้องตรวจทางหน้า   ปัจจุบัน  CDC  (Centers  for  Disease  Control ) 28 มีการปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัยเพิ่มเติม  ในปี  2002  เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการวินิจฉัยแยกโรค ดังนี้

 

เกณฑ์การวินิจฉัยขั้นต่ำ  (minimal  criteria)

  1. มีกดเจ็บบริเวณมดลูกหรือปีกมดลูก
  2. เจ็บเมื่อโยกบริเวณปากมดลูก

 

เกณฑ์เสริมการวินิจฉัย  (additional  criteria)

  1. มีไข้โดยการวัดอุณหภูมิทางปากมากกว่า  38.3 º C
  2. มี  discharge  เป็นมูกปนหนอง  ( mucopurulent )  จากช่องคลอดหรือปากมดลูก
  3. มี  white  blood  cell  จากการส่องกล้องจุลทรรศน์  ตรวจ  wet  smear  ของ  discharge จากช่องคลอด
  4. Erythrocyte  sedimentation  rate (ESR) สูงขึ้น
  5. C-reactive  protein  สูงขึ้น
  6. ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบการติดเชื้อ Neisseria  gonorrhoeae  หรือ  Chlamydia  trachomatis  ทางปากมดลูก

 

เกณฑ์ที่จำเพาะในการวินิจฉัย  ( specific  criteria)

  1. endometrial  biopsy  พบหลักฐานทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (endometritis)
  2. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอด หรือ  magnetic  resonance  imaging  (MRI)  พบท่อนำไข่หนา  มีของเหลวอยู่ภายใน  อาจจะพบ  free  pelvic  fluid  หรือ  การยึดเกาะของท่อนำไข่และรังไข่เป็นก้อน  (tubo-ovarian  complex)
  3. ลักษณะของการเจาะส่องกล้องตรวจทางหน้าท้องเข้าได้กับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ

 

ในการวินิจฉัยจะต้องมีเกณฑ์ขั้นต่ำครบ  สำหรับเกณฑ์เสริมการวินิจฉัยและเกณฑ์ที่จำเพาะในการวินิจฉัย  หากพบเพิ่มขึ้นจะช่วยเพิ่มความจำเพาะในการวินิจฉัยโรค

ความสามารถในการวินิจฉัยโรคของเกณฑ์จำเพาะในการวินิจฉัยแต่ละข้อนั้น  พบว่า  endometrial  biopsy  มี  sensitivity  ร้อยละ  89, specificity  ร้อยละ  67,  positive  predictive  value  ร้อยละ  84  และ  negative  predictive  value  ร้อยละ  100 16    การตรวจ  MRI  พบมี  sensitivity  ร้อยละ  95  และ  specificity  ร้อยละ  89 16  การเจาะส่องกล้องตรวจทางหน้าท้องถือเป็นการตรวจที่เป็นมาตรฐานการวินิจฉัยที่แน่ชัด (gold  standard)  เปรียบเทียบกับวิธีอื่น ๆ       อย่างไรก็ตาม  การตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีการเหล่านี้  ไม่แพร่หลาย  เนื่องจากใช้เวลาและลำบากในการตรวจ  ใช้เครื่องมือเทคโนโลยีในการตรวจ  และความสามารถของผู้ตรวจและการแปลผล  ดังนั้นปัจจุบันส่วนใหญ่การให้การวินิจฉัยยังคงใช้อาการและอาการแสดงทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเป็นหลัก  ซึ่งปัญหาในการให้การวินิจฉัยที่แน่ชัดจึงมีอยู่มาก  อนาคตมีความพยายามจะหาการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำได้ง่าย  แปลผลได้รวดเร็ว  และมีความถูกต้องสูง  โดยมีความพยายามศึกษา  interleukin-6  ซึ่งเป็นสารที่พบเมื่อเกิดการอักเสบ  และพบว่ามีระดับสูงทั้งใน  discharge  จากช่องคลอดและในกระแสเลือดเมื่อมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ   29 การตรวจ  interleukin-6  ตรวจแปลผลได้ใน  2-3  ชั่วโมง  หากมีการวิจัยศึกษาเพิ่มเติมถึง  sensitivity  และ  specificity  อาจนำมาใช้ช่วยในการวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ดีและสะดวกมากขึ้น

 

การรักษา

หลักในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  คือ  การให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ  โดยทั่วไปการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในระยะท้ายของโรคมักเกิดจากการติดเชื้อหลายชนิด  ยาที่ให้จึงควรเลือกอย่างเหมาะสม  ในการรักษาสามารถแบ่งเป็น  การรักษาแบบผู้ป่วยนอกและการรักษาแบบผู้ป่วยใน  ตามข้อแนะนำของ  CDC  2002  28 ดังนี้
1.การรักษาแบบผู้ป่วยนอก  มักใช้ในกรณีอาการของโรคไม่รุนแรง  ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาดีและตอบสนองต่อยาดี  ไม่มีข้อสงสัยในการวินิจฉัย  ชนิดของยาที่ใช้สามารถเลือกได้ดังนี้
pregnancy11

 

สูตรทางเลือกอื่น ๆ

มีข้อมูลจากการศึกษารายงานที่อาจจะสามารถใช้  amoxicilin / clavulanic  acid  ร่วมกับ  การใช้  doxycycline  ได้

หมายเหตุ         สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกนี้  ผู้ป่วยควรได้รับการนัดเพื่อติดตามการตอบสนองของโรคใน  72  ชั่วโมง  ของการรักษา     หากอาการไม่ดีขึ้น  แนะนำให้ทำการรักษาแบบผู้ป่วยใน
2. การรักษาแบบผู้ป่วยใน  มักใช้ในกรณีที่อาการของโรครุนแรงหรืออาจพิจารณาตามข้อบ่งชี้ของ  CDC  2002  28  ดังนี้

–  สงสัยมีภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการผ่าตัด  เช่น  ภาวะไส้ติ่งอักเสบ  ภาวะท้องนอกมดลูก  ถุงน้ำรังไข่แตก

–  ผู้ป่วยตั้งครรภ์

–  ผู้ป่วยไม่ตอบสนองทางคลินิกต่อการรักษาด้วยยาชนิดรับประทาน

–  ผู้ป่วยไม่สามารถทนรับการรักษาหรือติดตามการรักษาโดยสูตรยาแบบผู้ป่วยนอกได้

–  ผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรง  คลื่นไส้  อาเจียน  มีไข้สูง

–  ผู้ป่วยที่มีก้อนหนองบริเวณท่อนำไข่และรังไข่

สำหรับข้อบ่งชี้บางอย่าง  ได้แก่  ผู้ป่วยวัยรุ่น  ผู้ป่วยอายุมากกว่า  35  ปี  หรือ  ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัส เอดส์  ยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงประโยชน์ชัดเจนที่ได้รับจากการรับการรักษาแบบผู้ป่วยใน

ชนิดของสูตรยา สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยใน  มีดังนี้

pregnancy12

 

ในสูตรยา  Regimen A และ B  หลังให้ครบ  24  ชั่วโมงหากผู้ป่วยมีลักษณะอาการทางคลินิกดีขึ้น  สามารถเปลี่ยนยาเป็นชนิดรับประทาน  โดยให้  doxycycline  100  mg  รับประทานวันละ  2  ครั้งเป็นเวลา  14  วัน  และอาจพิจารณาให้  clindamycin  หรือ  metronidazole  รับประทานร่วมด้วยในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีก้อนหนองในท่อนำไข่และรังไข่

สูตรทางเลือกอื่น ๆ

– ofloxacin  400  mg  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก  12  ชั่วโมง  หรือ

– levofloxacin  500  mg  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ  วันละครั้ง

โดยอาจพิจารณายาเหล่านี้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้

– metronidazole  500 mg  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก  8  ชั่วโมง  หรือ

–  ampicillin / sulbactam  3 g  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก  6  ชั่วโมง

ร่วมกับ

doxycyclin  100  mg  รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก  12  ชั่วโมงได้มีการเปรียบเทียบความคุ้มค่าในการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน  ในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคตั้งแต่เล็กน้อยถึงปานกลาง  พบว่า  ไม่มีความแตกต่างในด้านผลการรักษา ได้แก่  อัตราการตั้งครรภ์  ภาวะมีบุตรยาก  ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง  และภาวะท้องนอกมดลูก30 

ในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบนั้น  นอกจากการดูแลรักษาโดยยาปฏิชีวนะแล้วยังมีการดูแลด้านอื่น ๆ ร่วมด้วยได้แก่

–  การให้ผู้ป่วยนอนท่า  Fowler’s  position  โดยหวังว่าจะให้หนองและการติดเชื้อในช่องท้องจำกัดอยู่ในส่วนล่างของอุ้งเชิงกราน

–  การให้ยาแก้ปวด  ยาลดไข้  บรรเทาอาการ

–  การให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด  ในรายที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก  รับประทานอาหารไม่ได้

– ที่สำคัญ  คือ  การติดตามคู่นอนผู้ป่วยมาตรวจรักษา  โดยแนะนำให้ทำการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่

ครอบคลุมเชื้อ  Neisseria  gonorrheae  และ  Chlamydia  trachomatis  เพราะพบบ่อยที่คู่นอนมีการติดเชื้อและไม่มีอาการ   28ปัญหาเหล่านี้เป็นปัญหาที่มักจะถูกละเลยจึงควรให้ควรใส่ใจเป็นอย่างมาก

 

ภาวะแทรกซ้อน

1. ก้อนฝีหนองของท่อนำไข่และรังไข่  (tubo-ovarian  abscess  หรือ  TOA)  พบภาวะแทรกซ้อนนี้

ได้ร้อยละ  15  2, 27    พยาธิสรีรวิทยา  คล้ายคลึงกับการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบแต่มีการติดเชื้อเข้าไปในส่วนของ  ovarian  stroma  ทำให้เกิดการทำลายเนื้อของรังไข่  และเกิดโพรงหนอง  หรืออาจพบเป็นก้อนหนองระหว่างอวัยวะในอุ้งเชิงกรานก็ได้  เช่น  ภายในหรือระหว่างท่อนำไข่  รังไข่  และมดลูก  บางกรณีอาจพบส่วนของลำไส้เข้ามายึดติดเป็นส่วนหนึ่งของผนังของก้อนฝีหนอง

การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนนี้  เริ่มตั้งแต่มีประวัติของอาการภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ตรวจร่างกายพบก้อนบริเวณปีกมดลูก  การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย  ได้แก่  การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง  การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (CT  scan)   และการตรวจ  MRI  ซึ่งอาจจะพบหนองในท่อนำไข่และรังไข่  หรือเป็นก้อนหนองระหว่างอวัยวะที่มีพังผืดยึดในอุ้งเชิงกราน

การรักษาคล้ายคลึงกับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  แต่หากภายใน  72  ชั่วโมง  ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา  หรือสงสัยมีการแตกของก้อนฝีหนอง  ควรทำการเปิดผ่าตัดช่องท้อง  โดยพิจารณาทำการระบายหนองออกและอาจทำร่วมกับการตัดปีกมดลูกข้างนั้นออกในกรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรอยู่  หรือ  ผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้างออกในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้วหรือมีอาการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรงเป็นอันตรายต่อชีวิต  27  ปัจจุบันมีการใช้การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอดและทางทวารหนักเจาะดูดหนองออกจากก้อนฝีหนองโดยสามารถทำได้อย่างปลอดภัย  และลดความจำเป็นในการผ่าตัดเปิดหน้าท้องลงได้ 31, 32

2.  ภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุท่อนำไข่  เป็นผลจากมีการอักเสบและถูกทำลายของท่อนำไข่  จำนวนครั้งของการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยาก  โดยอัตราการเกิดการมีบุตรยากหลังการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบรุนแรง  1  ครั้งเท่ากับร้อยละ  27  ในกรณีเกิด  3  ครั้ง  หรือมากกว่า  ความเสี่ยงนี้จะเพิ่มขึ้นร้อยละ 50-6027 (โดยทั่วไปอัตราการเกิดภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุของท่อนำไข่พบร้อยละ  13-76  ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและจำนวนครั้งที่เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ4, 5)  การพยากรณ์โรคเรื่องภาวะมีบุตรยากไม่ปรากฏว่าสัมพันธ์กับชนิดของเชื้อที่ทำให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ27   ภาวะนี้โดยทั่วไปจะทำให้ต้องเสียค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนมากในการรักษาโดยใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์  และเพิ่มความสูญเสียทางเศรษฐกิจของประเทศ

3.  ภาวะท้องนอกมดลูก  เช่นเดียวกัน  เนื่องจากมีการทำลายท่อนำไข่  หากเกิดการปฏิสนธิได้  ก็จะเกิดการขัดขวางการเดินทางของไข่ที่ปฏิสนธิแล้วมาฝังตัวในโพรงมดลูก เกิดภาวะท้องนอกมดลูก  ผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้เพิ่มขึ้น  4-6  เท่า  หรือคิดเป็นร้อยละ  9-10 1,3, 27 

4. ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง  พบร้อยละ  20  ของผู้ที่มีประวัติอุ้งเชิงกรานอักเสบ  สาเหตุการเกิดเชื่อว่าเกิดจากการมีพังผืดในอุ้งเชิงกราน  หรือการมี  hydrosalpinx  โดยจะพบปัญหาเรื่องการมีความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์สูงมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังด้วย1, 27 

5.  ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบซ้ำ  พบร้อยละ  25 โดยโครงสร้างของท่อนำไข่ที่ผิดปกติไป  จะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ  และผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบก็มีแนวโน้มจะเกิดการติดเชื้อซ้ำจากเชื้อเดิมที่ติดเชื้อในครั้งแรกสูงขึ้น 27

6.  Fitz-Hugh-Cutis syndrome  เป็นความผิดปกติที่เกิดจากการมีพังผืดเป็นเส้นกั้นระหว่างตับและผนังหน้าท้องทางด้านหน้า (violin-string adhesion)  โดยจะพบอาการ ของ  perihepatitis  ซึ่งกลุ่มอาการนี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและมีพังผืดยึดรอบตับ  (perihepatic adhesion)  โดยการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุเป็นได้ทั้ง  Neiserria  gonorrhoeae  และ  Chlamydia  trachomatis   ความรุนแรงของกลุ่มอาการนี้สัมพันธ์กับความรุนแรงของการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกรานภายหลังเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  ในกรณีที่มีอาการเจ็บชายโครงขวาเรื้อรัง  การรักษาจำเป็นต้องเจาะส่องกล้องผ่านหน้าท้องเพื่อไปเลาะตัดพังผืดบริเวณรอบ ๆ ตับ 27

 

การป้องกัน

1. ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์   โดยการให้ความรู้เรื่องโรค  วิธีการคุมกำเนิด        วิธีการป้องกัน  และการใช้ถุงยางอนามัย   ร่วมกับกระตุ้นให้มีการตื่นตัวและรณรงค์เรื่องการป้องกันโรค   การตรวจคัดกรองและการรักษาผู้ป่วยที่มีมูกหนองบริเวณปากมดลูก  หรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อ   Neisseria  gonorrhoeae  หรือ  Chlamydia  trachomatis  อย่างเหมาะสม  โดยเน้นความใส่ใจในเรื่องการติดตามและการตรวจรักษาคู่นอนของผู้ป่วย

2.  ปรับเปลี่ยนค่านิยม  และอุปนิสัยเรื่องเพศสัมพันธ์  เพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง

3. กระตุ้นแพทย์ให้เห็นความสำคัญของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ  และความสูญเสียที่เกิดขึ้นจากภาวะแทรกซ้อน  เพื่อให้ใส่ใจในการวินิจฉัยแต่แรกเริ่มและเพียงพอเหมาะสม

4. ในการทำหัตถการต่าง ๆ ของแพทย์  ควรใส่ใจเรื่องเทคนิคการปราศจากเชื้อ  ( Sterile  technique) เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ

 

สำหรับการศึกษาต่อไป จะเห็นว่า ยังมีปัญหาอีกมากมาย ได้แก่  การสร้างคำนิยามของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบทางระบาดวิทยา   การศึกษาปัจจัยทางสังคม  พฤติกรรมและประชากรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเพิ่มเติม    การศึกษาความชุกและอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ   การพัฒนาการตรวจคัดกรองโรคในหน่วยดูแลสุขภาพปฐมภูมิ    การสร้าง   clinical practice guideline ในการให้การวินิจฉัยและการดูแลรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ   การรณรงค์ต่าง ๆ ถึงผลในการป้องกันและควบคุมโรค  หากได้รับการสนใจศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบจะทำให้ลดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบและภาวะแทรกซ้อนในอนาคตลงได้

 

 

หนังสืออ้างอิง

1. Ross J. Pelvic inflammatory disease. Bmj 2001; 322:658-9.

2. McNeeley SG, Hendrix SL, Mazzoni MM, Kmak DC, Ransom SB. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1272-8.

3. Simms I, Stephenson JM. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know? Sex Transm Infect 2000; 76:80-7.

4. Aral SO, Cates W, Jr. The increasing concern with infertility. Why now? Jama 1983; 250:2327-31.

5. Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985; 2:596-8.

6. Simms I, Rogers P, Charlett A. The rate of diagnosis and demography of pelvic inflammatory disease in general practice: England and Wales. Int J STD AIDS 1999; 10:448-51.

7. Sweet R. Microbial etiology of pelvic inflammatory disease. In: Lander D, Sweet R, ed. Pelvic inflammatory disease. New  York: Springer-Verlag, 1996:12-5.

8. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Infect Dis Clin North Am 1994; 8:821-40.

9.        Leiva JL, Peterson EM, Wetkowski M, de la Maza LM, Stone SC. Microorganisms in semen used for artificial insemination. Obstet Gynecol 1985; 65:669-72.

10. Risch HA, Howe GR. Pelvic inflammatory disease and the risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4:447-51.

11. Stamm WE, Guinan ME, Johnson C, Starcher T, Holmes KK, McCormack WM. Effect of treatment regimens for Neisseria gonorrhoeae on simultaneous infection with Chlamydia trachomatis. N Engl J Med 1984; 310:545-9.

12. Westrom LV. Sexually transmitted diseases and infertility. Sex Transm Dis 1994; 21:S32-7.

13. Washington AE, Aral SO, Wolner-hanssen P, Grimes DA, Holmes KK. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae. Jama 1991; 266:2581-6.

14. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:880-92.

15. Cates W, Jr., Rolfs RT, Jr., Aral SO. Sexually transmitted diseases, pelvic inflammatory disease, and infertility: an epidemiologic update. Epidemiol Rev 1990; 12:199-220.

16. Ross JD. An update on pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2002; 78:18-9.

17. Gareen IF, Greenland S, Morgenstern H. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: meta-analyses of published studies, 1974-1990. Epidemiology 2000; 11:589-97.

18. Lee NC, Rubin GL, Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the Women’s Health Study. Obstet Gynecol 1988; 72:1-6.

19. Panser LA, Phipps WR. Type of oral contraceptive in relation to acute, initial episodes of pelvic inflammatory disease. Contraception 1991; 43:91-9.

20. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Hormonal and barrier contraception and risk of upper genital tract disease in the PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) study. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:121-7.

21. Padian NS, Washington AE. Pelvic inflammatory disease. A brief overview. Ann Epidemiol 1994; 4:128-32.

22. Hersey P, Prendergast D, Edwards A. Effects of cigarette smoking on the immune system. Follow-up studies in normal subjects after cessation of smoking. Med J Aust 1983; 2:425-9.

23. Pasley JN, Rank RG, Hough AJ, Jr., Cohen C, Barron AL. Effects of various doses of estradiol on chlamydial genital infection in ovariectomized guinea pigs. Sex Transm Dis 1985; 12:8-13.

24. Scholes D, Daling JR, Stergachis A, Weiss NS, Wang SP, Grayston JT. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1993; 81:601-6.

25. Pittaway DE, Winfield AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-6.

26. Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993; 342:206-10.

27. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. In: Ransom SB, Dombrowski MB,McNeeley SG, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia: W.B.Saunders., 2000:65-73.

28. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-78.

29. Richter HE, Holley RL, Andrews WW, Owen J, Miller KB. The association of interleukin 6 with clinical and laboratory parameters of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:940-4.

30. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:929-37.

31. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI. Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscesses and pyosalpinges: an optional treatment for acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1501-3.

32. Nelson AL, Sinow RM, Oliak D. Transrectal ultrasonographically guided drainage of gynecologic pelvic abscesses. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1382-8.

 

 

ก้อนในอุ้งเชิงกราน (Pelvic mass)

 

เขียนโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานจากการตรวจร่างกาย  การตรวจภายในหรือการตรวจสอบจากภาพจากการเอกซเรย์  หรือคลื่นเสียงความถี่สูง  จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องนึกถึงอยู่เสมอว่า  ก้อนที่พบนั้นไม่ใช่ว่าจะเป็นก้อนจากสาเหตุทางนรีเวชเสมอไป   อาจจะเป็นก้อนจากสาเหตุของลำไส้หรือทางเดินปัสสาวะก็ได้  อย่างไรก็ตาม  ในที่นี้จะเน้น  เรื่องของสาเหตุของก้อนทางนรีเวช  และสาเหตุที่พบบ่อยๆ  โดยการวิเคราะห์หรือวินิจฉัยแยกโรคจะอาศัยกลุ่มอายุของผู้ป่วยเป็นตัวช่วยในการคิด

pregnancy

รูปแสดงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

วัยเด็ก
ก้อนที่พบในอุ้งเชิงกราน  พบได้น้อย  สาเหตุที่พบมักเป็นก้อนของรังไข่ซึ่งในเด็กหญิงที่อายุน้อยกว่า  9  ปี  เนื้องอกรังไข่ที่พบเป็นเนื้อร้ายถึงร้อยละ  801,2   ในวัยเด็กก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะที่โตขึ้นอาจจะลอยขึ้นมาและคลำได้บริเวณช่องท้อง  อาการที่พบบ่อยได้แก่  ปวดท้อง  หรือปวดบริเวณที่ท้องน้อยอันเป็นอาการที่ไม่จำเพาะซึ่งต้องแยกจากอาการไส้ติ่งอักเสบ  อย่างไรก็ตาม  การตรวจทางทวารหนักจะให้ข้อมูลการตรวจได้มาก  ดังนั้นไม่ควรจะละเลย  สำหรับก้อนของรังไข่ถ้าพบมีอาการปวดอย่างเฉียบพลันมักจะเป็นจากการบิดขั้ว  ซึ่งความเสี่ยงนี้ขึ้นอยู่กับความยาวของ  Ovarian  ligament  สำหรับก้อนของอวัยวะอื่นๆ  ที่พบบ่อยในวัยนี้ในช่องท้อง  ได้แก่  Wilms’ tumor  และ  neuroblastoma3    

 

การให้การวินิจฉัยนอกจากประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว  การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงมีบทบาทในการให้การวินิจฉัยแยกโรค  และวางแผนการรักษาเป็นอย่างมาก  ในก้อนที่เป็นถุงน้ำลักษณะเป็น   Unilocular  simple  cyst ส่วนใหญ่มักเป็น  benign  การรักษา  มักใช้การตรวจติดตามโดยก้อนมักจะยุบลงไปเองใน  3 – 6  เดือน  สำหรับก้อนที่มีลักษณะเป็นเนื้อตัน  เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิด  germ  cell  tumor  สูง  จึงควรทำการผ่าตัดเพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อมายืนยัน  อย่างไรก็ดี  ควรคำนึงถึงเรื่องการเก็บรักษารังไข่ไว้เพื่อการสร้างฮอร์โมนและการเจริญพันธุ์เสมอ  เนื่องจากอายุผู้ป่วยน้อย  หากไม่แน่ใจว่าก้อนจะเป็นเนื้อร้ายหรือไม่
วัยรุ่น

ก้อนในอุ้งเชิงกราน  จะแยกตามสาเหตุของก้อนที่พบบ่อยตามอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ดังนี้

 

          1.การตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์  ควรจะต้องคำนึงถึงเสมอสำหรับก้อนในอุ้งเชิงกราน  เนื่องจากปัจจุบันการมีเพศสัมพันธ์พบในวัยรุ่นสูง  สำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกก็ควรจะนึกถึงด้วยในกรณีที่มีประวัติปวดท้องน้อยและคลำได้ก้อนบริเวณปีกมดลูก  โดยเฉพาะเมื่อมีประวัติการมีเพศสัมพันธ์

 

pregnancy1

รูปแสดงมดลูกที่โตขึ้นจากการตั้งครรภ์และอาจตรวจพบเป็นก้อนในอุ้งเชิงกราน

  

pregnancy3

 รูปแสดงคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกที่โตขึ้นจากการตั้งครรภ์พร้อมทารก

  

pregnancy4

รูปแสดงก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก

 

 

          2.ก้อนของรังไข่  ในวัยนี้จะพบว่าก้อนของรังไข่  จะเป็นเนื้อร้ายน้อยกว่าในวัยเด็ก  และพบว่ามีสัดส่วนของ  epithelial  ovarian  tumor สูงขึ้น  อย่างไรก็ตาม  mature  cystic  teratoma  เป็นก้อนที่พบบ่อยที่สุด  โดยพบมากกว่าครึ่งหนึ่งของก้อนเนื้องอกของรังไข่ในหญิงที่อายุน้อยกว่า  20  ปี3,4

pregnancy5

รูปแสดง  mature  cystic  teratoma

          3.ก้อนของมดลูก   พบน้อย  เช่น  obstructive   uterovaginal   anormaly    มักจะพบเมื่อเริ่มมีประจำเดือนหรือหลังประจำเดือนใหม่ๆ  โดยมากมักมาด้วยอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือน  โดยไม่มีประจำเดือนมา  และก้อนอาจจะมีการขยายขนาดและยุบลงเป็นพักๆ  ได้

 

          4.สาเหตุอื่นๆ  ในวัยรุ่นที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว  ควรนึกถึงเรื่องของก้อนที่เกิดจากการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน  (pelvic  inflammatory  disease  หรือ  PID)   ด้วย  เนื่องจากการมีเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่นส่วนใหญ่ขาดการป้องกัน  จึงมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 

pregnancy6

รูปแสดงก้อนที่เกิดจาก  pelvic  inflammatory  disease

            การวินิจฉัยสาเหตุของก้อนในวัยนี้  เริ่มจากการซักประวัติโดยละเอียด  ถามเรื่องเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด  พร้อมตรวจร่างกายโดยพิจารณาการตรวจทางทวารหนักหรือตรวจภายในตามความจำเป็น  การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ควรกระทำหากไม่สามารถแยกสาเหตุของการตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อนออกไปได้ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงยังมีความสำคัญและช่วยในการวางแผนการรักษาเช่นเดียวกับในวัยเด็ก  โดยพิจารณาเรื่องการสร้างฮอร์โมนและโอกาสในการเจริญพันธ์ในอนาคตร่วมด้วยเสมอ

 
วัยเจริญพันธุ์

สาเหตุของก้อนที่ควรคำนึงถึงในวัยนี้  ได้แก่

          1. การตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อน  ดังได้กล่าวไว้แล้ว  ซึ่งควรจะต้องนึกถึงและแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนเสมอ

           2. ก้อนของมดลูก  สาเหตุที่พบบ่อย  คือ  leiomyoma  ประมาณว่าพบอย่างน้อย  20%  ในหญิงวัยเจริญพันธุ์    และพบ  40 – 50%  ในหญิงที่มีอายุ  40  ปีขึ้นไป3   ส่วนใหญ่ของ  leiomyoma  มักมีหลายก้อน  โดยมากกว่าครึ่งไม่แสดงอาการ   การเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งพบน้อยกว่า  0.5%5   อาการของ  leiomyoma  ที่พบได้แก่

–  เลือดประจำเดือนมามาก  (menorrhagia)

– ปวดท้องน้อย  อาจจะเป็นลักษณะ  ปวดประจำเดือน  ปวดหน่วง  หรือปวดเฉียบพลันจากการ

บิดขั้ว  (torsion)  ขาดเลือด  (infarction)  หรือ  degeneration

– อาการทางทางเดินปัสสาวะ  เช่น  ปัสสาวะบ่อย  ลำบาก  หรือมีอาการกดทับท่อไต

(มักเกิดบริเวณท่อไตด้านขวามากกว่าซ้าย)

– ท้องผูก  จากการกดทับลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

– ก้อนยื่นจากปากช่องคลอดในกรณี  prolapse  ของ  pedunculated  submucous  myoma

– ขาบวม  จากการที่ก้อนกดทับเส้นเลือดบริเวณขาทำให้การไหลเวียนของเส้นเลือดผิดปกติ  และ

อาจพบภาวะ  thrombophlebitis    ได้

– ภาวะมีบุตรยากพบน้อยกว่า  3%  ที่เป็นสาเหตุจาก  leiomyoma

– Polycythemia

– Ascites

          3. ก้อนของรังไข่  ส่วนใหญ่เป็น benign   โอกาสที่จะเป็นเนื้อร้ายในหญิงที่อายุน้อยกว่า   45   ปีน้อยกว่า  7 %3  functional  cyst  เป็นก้อนของรังไข่ที่พบบ่อยที่สุด  โดยในกลุ่มนี้ที่พบมากที่สุด  คือ  follicular  cyst  รองลงมาได้แก่  corpus luteum  cyst  (ในกรณีที่เป็นถุงน้ำควรมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า  3  เซนติเมตร)  โดยปกติแล้วก้อน  functional  cyst  มักจะโตไม่เกิน  8  เซนติเมตร  และมักจะหายไปเองใน  6 – 8  สัปดาห์

สำหรับเนื้องอกที่เป็นสาเหตุของก้อนที่รังไข่  ที่พบบ่อยยังได้แก่  mature  cystic  teratoma  ซึ่งพบว่ามีโอกาสบิดขั้วถึง  15%  โอกาสเป็นที่รังไข่ทั้งสองขั้นถึง  10%  และโอกาสที่จะเปลี่ยนแปลงเป็น  malignant  น้อยกว่า  2%3 ดังนั้น  การรักษาของ  mature  cystic  teratoma  จึงมักเลือกทำ  ovarian  cystectomy  โดยพยายามเก็บรักษาเนื้อรังไข่ไว้หากทำได้  สำหรับ  epithelial  ovarian  tumor  พบเพิ่มขึ้นโดยชนิด  serous  มากกว่า  mucinous  การวินิจฉัยคลื่นเสียงความถี่สูง  จะช่วยบ่งบอกความน่าจะเป็นของชนิดของเนื้องอกและลักษณะ  benign  และ   malignant  ได้

 

 pregnancy7

รูปแสดงก้อน mature cystic teratoma ที่มีการบิดขั้ว

         4. สาเหตุอื่นๆ  ได้แก่  ก้อนบริเวณท่อนำไข่  พบน้อย  เช่น  parovarian cyst

 

หมายเหตุ    ก้อนจากสาเหตุของอวัยวะอื่นๆ  ในอุ้งเชิงกรานที่ควรคำนึงถึงเสมอ  ได้แก่  ภาวะ  full  bladder

การวินิจฉัย  ควรเป็นที่ประวัติโดยดูลักษณะอาการ  การตรวจร่างกายที่บ่งชี้ว่าเป็นก้อนของอวัยวะใด  จากนั้นตรวจยืนยันโดยคลื่นเสียงความถี่สูง  โดยพิจารณาแยกโรค  เรื่องของการตั้งครรภ์ก่อนเสมอ  การรักษาขึ้นอยู่กับความจำเพาะของแต่ละโรค

 

วัยหลังหมดประจำเดือน
วัยหลังหมดประจำเดือน  ไม่ควรจะพบ  functional  cyst  ของรังไข่  ดังนั้น  ในกรณีที่ตรวจสอบพบก้อนในอุ้งเชิงกราน  ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง  ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งของสตรีวัยหมดประจำเดือน  หรืออายุมากกว่า  50  ปี  ที่ตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะผ่าตัดสูงถึง  50%3,7  สำหรับก้อนจากสาเหตุของมดลูกในวัยหลังหมดประจำเดือนพบน้อย

การวินิจฉัยส่วนใหญ่อาศัยจากประวัติ  การตรวจร่างกาย  การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง  ร่วมกับการตรวจ  CA 125  ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในกรณีเฝ้าระวังและติดตามการรักษาในกรณีที่ก้อนที่ได้รับการผ่าตัดรักษาเป็นมะเร็ง  การดูแลรักษาส่วนใหญ่มักลงท้ายด้วยการผ่าตัด  หากไม่แน่ใจในความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งของก้อนในอุ้งเชิงกราน

 

 

หนังสืออ้างอิง

 

  1. Lampkin  BC, Wong KY, Kalinyak KA, Carter D, Heckel J, Zaboy KA, et al. Solid malignancies in children  and  adolescents.  Surg  Clin  North  AM 1985; 65: 1351 – 86.
  2. Norris HJ, Jensen RD.  Relative  freguency of ovarian neoplasms  in  children and adolescents.  Cencer  1972; 30: 713 – 9.
  3. Hillard PA.  Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. In: Berek JS,  Adashi EY,  Hillard TA, eds. Novak’s gynecology.  12th ed. Maryland: William & Wilkins,  1996: 331 – 97.
  4. Breen JL, Maxson WS. Ovarian tumors in children and adolescents. Clin  Obstet  Gynecol  1977; 20: 607 – 23.
  5. Leibsohn S, d’Ablaing G, Mishell DR Jr, Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies  performed for presumed uterine leiomyomas.  Am J Obstet  Gynecol 1990; 162: 968 – 74.
  6. Buttram  VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril  1981; 36: 433 – 45.
  7. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grime DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10 year review. Obstet  Gynecol  1989; 74: 921 – 6.