รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ผลของการใช้ยาดูแลรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

            ในระยะหลังคลอด หากมารดามีภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรง มักต้องมีการให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยอาจมีการใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิต ซึ่งผลของการใช้ยาในแต่ละตัว มีดังนี้

             แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO₄) โดยทั่วไปมักนิยมให้ทางหลอดเลือดดำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เพื่อป้องกันการชักจากการเกิด eclampsia  แมกนีเซียมซัลเฟตผ่านน้ำนมในปริมาณที่น้อย และในขนาดยาที่ใช้รักษา หลังหยุดยา 72 ชั่วโมง จะตรวจไม่พบแมกนีเซียมซัลเฟตในน้ำนม¹ มีการศึกษาการใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดกับการหยุดให้ยาพบว่า มารดาที่ได้รับยาแมกนีเซียมซัลเฟตจะเริ่มให้นมลูกได้ช้ากว่า² และในกรณีที่ใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตในมารดาหลังคลอด 24 ชั่วโมงเทียบกับ 6 ชั่วโมง ไม่พบว่ามีความแตกต่างในการเกิดการชักจากภาวะ eclampsia แต่พบว่ามารดาที่ให้แมกนีเซียมซัลเฟตหลังคลอดนานกว่า 6 ชั่วโมงจะสัมพันธ์กับการเริ่มให้ลูกกินนมแม่ช้า³ อย่างไรก็ตาม ความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังมีความสำคัญต่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มากกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Cruikshank DP, Varner MW, Pitkin RM. Breast milk magnesium and calcium concentrations following magnesium sulfate treatment. Am J Obstet Gynecol 1982;143:685-8.
2. Vigil-DeGracia P, Ludmir J, Ng J, et al. Is there benefit to continue magnesium sulphate postpartum in women receiving magnesium sulphate before delivery? A randomised controlled study. BJOG 2018;125:1304-11.
3. Vigil-De Gracia P, Ramirez R, Duran Y, Quintero A. Magnesium sulfate for 6 vs 24 hours post delivery in patients who received magnesium sulfate for less than 8 hours before birth: a randomized clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:241.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ผลกระทบของภาวะครรภ์เป็นพิษต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

           มารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ จะมีโอกาสที่ต้องมีการยุติการตั้งครรภ์ก่อนครรภ์ครบกำหนด ดังนั้น จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด มีความเสี่ยงที่จะเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย และทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) จากความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ จะทำให้ทารกต้องย้ายไปดูแลที่หอผู้ป่วยทารกวิกฤต การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทำได้ช้า และเสี่ยงต่อการเริ่มนมผงดัดแปลงสำหรับทารก หากไม่มีการให้คำปรึกษาหรือดูแลให้มารดามีความพร้อมในการให้นมทารกเมื่อทารกสามารถกินนมแม่ได้ นอกจากนี้ ภาวะครรภ์เป็นพิษยังเพิ่มการผ่าตัดคลอด และการตกเลือดหลังคลอดที่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเริ่มการให้ทารกกินนมแม่ช้าจากสาเหตุมารดาด้วย¹

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)

                สาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีที่อธิบายสาเหตุว่าน่าจะเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของหลอดเลือดมารดาและหลอดเลือดจากรกของทารก โดยหลอดเลือดในรกของทารกไม่สามารถสร้างการเชื่อมต่อที่ดีกับหลอดเลือดในมดลูกของมารดา ทำให้เกิดการภาวะเครียดจากการขาดออกซิเจน (oxidative stress) มีการสร้างหลอดเลือดชดเชย (angiogenesis) ขึ้นใหม่ มีการหลั่งสารที่ออกฤทธิ์ต่อเส้นเลือด ซึ่งจะส่งผลไปที่หลอดเลือดและอวัยวะอื่น ๆ ของมารดา^1-3 ทำให้เกิดอาการความดันโลหิตสูง และพบภาวะแทรกซ้อนจากการทำงานที่ผิดปกติของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง เช่น การมีโปรตีนในปัสสาวะจากการทำงานที่ผิดปกติของไต การมีตาเหลืองตัวเหลืองจากการทำงานที่ผิดปกติของตับ เป็นต้น

              ปัจจัยเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับมารดาครรภ์แรก เป็นครรภ์แฝด อายุมาก อ้วน มีประวัติเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อนหรือมีประวัติในครอบครัว มีประวัติการตั้งครรภ์จากการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ มีโรคประจำตัวเป็นกลุ่มอาการ antiphospholipid  โรคเอสแอลอี (SLE หรือ systemic lupus erythematosus) โรคไต โรคเกล็ดเลือดต่ำ (thrombophilia) โรคความดันโลหิตสูง และเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์^4-6

             การวินิจฉัยจากการตรวจพบความดันโลหิต systolic เท่ากับหรือมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิต diastolic เท่ากับหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทจากการวัดความดันโลหิตอย่างน้อยสองครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยพบมีความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วยคือ เท่ากับหรือมากกว่า 300 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง ซึ่งพบในช่วงอายุครรภ์หลัง 20 สัปดาห์เป็นต้นไป ในกรณีที่ไม่พบความผิดปกติของโปรตีนในปัสสาวะ อาจให้การวินิจฉัยได้โดยการพบการทำงานที่ผิดปกติของระบบอวัยวะที่เกี่ยวข้อง เช่น การมีเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้น การมีค่าการทำงานของไตผิดปกติ การมีการบวมน้ำในปอด (pulmonary edema) การมีเกล็ดเลือดต่ำ เป็นต้น⁶   

               แนวทางการรักษาคือ การยุติการตั้งครรภ์หากอายุครรภ์สามารถจะให้การดูแลทารกได้ เนื่องจากสาเหตุของการเกิดความดันโลหิตสูงสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ หากยังไม่สามารถจะยุติการตั้งครรภ์ได้ แนะนำให้มารดาพัก โดยหากมีอาการรุนแรง จะมีการให้ยาเพื่อป้องกันการชักจาก eclampsia และจะมีการให้ยาลดความดันโลหิต หากมารดามีความดันโลหิตที่สูงมากที่เสี่ยงจะเกิดภาวะแทรกซ้อน

เอกสารอ้างอิง

1. Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013;209:544 e1- e12.
2. Myatt L, Webster RP. Vascular biology of preeclampsia. J Thromb Haemost 2009;7:375-84.
3. Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic factors and preeclampsia. Semin Nephrol 2011;31:33-46.
4. Laine K, Murzakanova G, Sole KB, Pay AD, Heradstveit S, Raisanen S. Prevalence and risk of pre-eclampsia and gestational hypertension in twin pregnancies: a population-based register study. BMJ Open 2019;9:e029908.
5. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG, High Risk of Pre-eclampsia Identification G. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ 2016;353:i1753.
6. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1-e25.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            ความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่พบมีอุบัติการณ์สูงขึ้นในปัจจุบัน^1,2 เนื่องจากโรคนี้มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการกิน ภาวะอ้วนและโรคเมตาบอลิก (metabolic disease) อื่น ๆ  ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) และการเสียชีวิตที่สูงขึ้น สำหรับในมารดาหลังคลอดที่ให้นมลูกจะพบโรคความดันโลหิตสูง 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

• โรคความดันโลหิตสูงที่ถูกชักนำโดยการตั้งครรภ์ (pregnancy induced hypertension) โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) และโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
• โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic hypertension)

ซึ่งรายละเอียดในแต่ละโรคจะกล่าวในตอนต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Park S, Choi NK. Breastfeeding and Maternal Hypertension. Am J Hypertens 2018;31:615-21.
2. Zhang BZ, Zhang HY, Liu HH, Li HJ, Wang JS. Breastfeeding and maternal hypertension and diabetes: a population-based cross-sectional study. Breastfeed Med 2015;10:163-7.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

          การที่ทารกคลอดก่อนกำหนด จะมีผลเสียต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนด อาจจะยังไม่มีความพร้อมของการพัฒนาการในการดูดและกลืนนมแม่จากเต้า และอาจพบภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่ทำให้ต้องย้ายทารกไปดูแลที่หอทารกป่วยวิกฤต (NICU) ซึ่งจะมีการงดน้ำงดอาหาร และให้น้ำเกลือ ทำให้ทารกเริ่มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ช้า และมีอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ต่ำ อย่างไรก็ตาม มีข้อสงสัยว่าทารกที่คลอดก่อนกำหนดเล็กน้อย (Late preterm) จะมีผลเสียต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ไหม เนื่องจากการพัฒนาการของระบบกล้ามเนื้อและระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการดูดกลืนของทารกเหล่านี้ จะใกล้เคียงกับทารกที่คลอดครบกำหนด และปัญหาภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ก็พบได้น้อย มีการศึกษาที่ตอบข้อสงสัยนี้พบว่า ทารกที่คลอดก่อนกำหนดเล็กน้อย จะมีอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวต่ำกว่าทารกที่คลอดกำหนด¹ ซึ่งอาจเป็นไปได้ว่าทารกที่คลอดก่อนกำหนดเล็กน้อย แม้จะมีพัฒนาการใกล้เคียงกับทารกที่คลอดครบกำหนด แต่การที่ยังอาจพบภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด ทำให้การเริ่มต้นการกินนมแม่จะช้า ส่งผลต่อการกระตุ้นการสร้างน้ำนมในมารดา ซึ่งหากไม่มีการให้คำปรึกษาหรือแนะนำมารดาในการเตรียมนมแม่สำหรับทารกเมื่อทารกสามารถที่จะเริ่มนมแม่ได้ ทารกก็อาจได้รับนมผงดัดแปลงสำหรับทารก ซึ่งทำให้อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวในทารกที่คลอดก่อนกำหนดเล็กน้อยต่ำ

เอกสารอ้างอิง

1. Jonsdottir RB, Jonsdottir H, Skuladottir A, Thorkelsson T, Flacking R. Breastfeeding progression in late preterm infants from birth to one month. Matern Child Nutr 2020;16:e12893.