คลังเก็บหมวดหมู่: คำถามที่พบบ่อย
คำถามที่พบบ่อย
case study 59
การดูแลมารดาที่เป็นเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์
การดูแลผู้ป่วย Gestational diabetic mellitus
การดูแลระยะตั้งครรภ์
- GDM class A1
- การดูแลระหว่างตั้งครรภ์: ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี mortality rateไม่ต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบที่ GA 40 WK
- การพิจารณาให้คลอด: ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือเร่งคลอด ยกเว้นในรายที่ GA 40 WK ขึ้นไปหรือ GA 38 WK แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นการตรวจประเมินน้ำหนักทารกพบว่าทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 4500 g ขึ้นไป สามารถพิจารณาผ่าคลอดได้
- GDM classA2
- พยายามคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนใหญ่สามารถใช้วิธี diet control ก็สามารถคุมระดับน้ำตาลได้
- พิจารณาให้ insulin ในรายที่ FBS มากกว่า 105 mg/dL ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ diet control แล้ว FBS มากกว่า 95 mg/dL หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมง มากกว่า 140 และ 120 mg/dL ตามลำดับ
- ในรายที่ต้องรักษาด้วย insulin ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
- Overt DM
- First trimester
- ประเมินเพิ่มเติมเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
- อัลตร้าซาวด์ยืนยัน GA และคัดกรองความผิดปกติช่วง GA 11-14 WK
- ตรวจคัดกรองกลุ่ม Down syndrome ช่วง GA 11-14 WK
- Second trimester
- ตรวจครรภ์ทุก 1-2 WK ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
- ตรวจระดับ alpha-fetoprotein ที่GA 16-20 WK เพื่อคัดกรองneural tube defect
- อัลตร้าซาวด์คัดกรองความพิการของทารกและตรวจหัวใจทารกโดยละเอียดช่วง GA 18-20 WK
- Third trimester
- ตรวจครรภ์ทุก 1 WK เฝ้าระวังภาวะ hypertension
- ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
- อัลตร้าซาวด์ติดตาม fetal growth ช่วง GA 28-32 WK
- ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้นตั้งแต่ GA 28 WKขึ้นไป และ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ GA 32 WK ถึงคลอด
- การการให้ insulin อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ human insulin ออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับ human insulin ออกฤทธิ์สั้นหรือ insulin analog ออกฤทธิ์เร็วเกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมากการดูแลระยะคลอด
- First trimester
การดูแลระยะคลอด
- ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองได้หรือรอจนถึง GA 42 WK
- ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก
- หากประเมินน้ำหนักทารกเท่ากับ 4500 กรัมหรือมากกว่า แนะนำให้ผ่าคลอดเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
- รายที่ได้รับ insulin เมื่อเข้า active phase ให้ NPO และหยุดยาตอนเช้า ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอนและ
- ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
- น้อยกว่า 70 mg/dL ให้5% dextrose rate 100-150 ml/hr
- มากกว่า 70 mg/dL ให้ normal saline
- ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL
- ระดับน้ำตาลมากกว่า 100 mg/dL ให้ regular insulin 1.25 unit/hr ถ้ามากกว่า 140 mg/dLหรือน้อยกว่า 80 mg/dL ให้ปรับขึ้นลงครั้ง 1 unit/hr
- ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
การดูแลหลังคลอด
- ตรวจซ้ำภายใน 6-8 WK หลังคลอดด้วย 75g OGTT
- ผลปกติ ควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี
ควรให้การแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคเบาหวานในอนาคต
- ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 kcal/วัน
- การคุมกำเนิด เลี่ยงชนิดที่มี estrogen?
การดูแลมารดาในช่วงรอคลอด
การดูแลผู้ป่วยในช่วงรอคลอด (ระยะ latent phase และ active phase หรือระยะที่1 ของการคลอด)
หลักสำคัญของการดูแลการคลอด?คือ
- ให้กำลังใจ ความเข้าใจ การแนะนำ
- เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
- เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ทั้งในระยะ latent และ active phase
- ควรฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเช่นทารกในครรภ์โตช้าควรฟังทุก15นาที
เสียงหัวใจเด็กปกติ 110-160 bpm - การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
- การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
การหดรัดตัวที่ดีควรหดรักทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาทีต่อครั้ง strong intensity - การบันทึก WHO partograph: ใช้กับ GA 34 สัปดาห์ขึ้นไปและเข้าสู่ระยะที่1ของการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว หรือในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือในรายที่ต้องการชักนำให้เกิดการคลอดโดยผู้ป่วยต้องมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอแล้ว
สิ่งที่ต้องบันทึก
- การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
- Fetal conditions
- Fetal heart rate
- Membranes and amniotic fluid, liquor
- Molding
- Progression of labor
- Cervical dilatation
- Latent phase: PV ทุก 4 ชั่วโมง
- Active phase: PV ทุก 4ชั่วโมง หรืออาจจะถี่ขึ้นเป็นทุก 1 หรือ 2 ชั่วโมงถ้ามีความจำเป็นเช่น ครรภ์หลัง, ปากมดลูกเปิดมากกว่า 5 cm, สงสัย fetal distress, เส้นกราฟถึงaction line
- Descent of fetal head
- Uterine contraction
- Cervical dilatation
- การให้ยาและการรักษา
- Maternal conditions: ตรวจอย่างน้อยทุก 4ชั่วโมงโดยบันทึก
- ความดันโลหิต
- ชีพจร
- อุณหภูมิ
- ปัสสาวะ