รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? ?เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่า ประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มีต่อทั้งมารดา ทารก ชุมชนและประเทศชาติ ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีมากมาย ยกตัวอย่าง ได้แก่ ความรู้และทัศนคติของมารดาเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การให้บริการในระบบสุขภาพ สามี ญาติ เพื่อน สังคม ที่ทำงานหรือสถานประกอบการ ขนบธรรมเนียมประเพณี เศรษฐกิจ สื่อสารมวลชน เป็นต้น

??? โดยในประเทศไทย อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หกเดือนในปี 2548 ร้อยละ 5.4 ซึ่งต่ำเป็นอันดับที่สามจากสุดท้ายของโลก จากสถานการณ์เดิมที่เป็นอยู่ ทำให้มีการตื่นตัว ร่วมมือ รณรงค์ส่งเสริม สนับสนุน และปกป้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จนได้มีการสำรวจอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อีกครั้งในปี 2559 พบว่าเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 23 อย่างไรก็ตาม การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เริ่มต้นที่โรงพยาบาล ดังนั้น การพัฒนาให้บุคลากรทางการแพทย์มีความรู้และเจตคติที่ดีต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงมีความสำคัญ เพื่อช่วยให้การสนับสนุนมารดาและครอบครัวให้สามารถดูแลและเลี้ยงดูทารกได้ก่อนได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน นั่นคือ การพัฒนาสร้างให้มีครูแพทย์/ครูพยาบาลที่สนใจและเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงมีความสำคัญด้วย นอกจากนี้ ครูแพทย์ยังจำเป็นต้องมีความรู้ การปฏิบัติที่ทันสมัย สื่อการเรียนการสอนที่มีประสิทธิภาพและมีเพียงพอ ร่วมกับมีการจัดการเรียนการสอน การบริหารหลักสูตรและการประเมินผลที่ชัดเจนและเหมาะสม จึงได้เกิดโครงการพัฒนาการจัดการเรียนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในสถาบันผลิตแพทย์ โดยมีการจัดตั้งคณะกรรมการในการดำเนินงาน เริ่มต้นในปี 2551 จนถึงปัจจุบัน ซึ่งการดำเนินที่ผ่านมา ได้แก่

• การพัฒนาอาจารย์สูติแพทย์และกุมารแพทย์
• การจัดหลักอบรมอาจารย์ทั้ง basic และ advanced course
• ผลักดันให้แพทยสภา เพิ่มเกณฑ์ความรู้ความสามารถของบัณฑิตแพทย์ จนได้มีการเขียนเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อยู่ในเกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2555 (Medical Competency Assessment Criteria for National License 2012 )
• จัดทำแผนการเรียนรู้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับนิสิต/นักศึกษาแพทย์ในปี 2556 โดยรูปแบบการจัดการเรียนการสอนทางคลินิก มีแนวทางการดำเนินงานตามบันไดสิบขั้นสู่ความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ หลักสำคัญคือ การชี้แจงขอบเขตการจัดการเรียนการสอน
  • การจัดแผนการเรียนการสอน
  • การแนะนำสื่อและวิธีการเข้าถึงสื่อ
  • การประเมินผลในขณะปฏิบัติงานและการสอบลงกอง

? ? ? ? ? ? ? ?ตัวอย่างเช่น การเรียนรู้ในห้องฝากครรภ์ให้ทราบบันไดขั้นที่ 3 การเรียนรู้ที่ห้องคลอดให้ทราบบันไดขั้นที่ 4 การเรียนรู้ที่หอผู้ป่วยหลังคลอดและหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดให้ทราบถึงบันไดขั้นที่ 5-9 การเรียนรู้ที่คลินิกเด็กสุขภาพดีให้ทราบถึงบันไดขั้นที่ 10

• ผลิตสื่อและอุปกรณ์ในการจัดการเรียนการสอน ได้แก่ ตำรา ภาพพลิก powerpoint วิดีโอ CAI อุปกรณ์สอนข้างเตียงและหุ่นที่ใช้สอนแสดง
• เยี่ยมสถาบันที่จัดการเรียนการสอนเพื่อรับทราบปัญหาและหาทางช่วยเหลือแก้ไข
• จัดประชุมเชิงปฏิบัติการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การจัดการเรียนการสอน การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้แก่สถาบันผลิตแพทย์ในภูมิภาค ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 2 ครั้ง และภาคใต้ 2 ครั้ง

สำหรับผลผลิตที่ต้องการได้แก่ ?Smart doctor on breastfeeding? ที่ต้องมีความเก่ง พอเหมาะ ถูกต้อง กำลังดี และมีประสิทธิภาพ โดยร่วมมือกับพยาบาลมี teamwork ที่ดี ที่จะนำสู่เป้าหมาย ?162 คือ เพื่อให้แม่ได้เริ่มให้นมลูกตั้งแต่ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวใน 6 เดือนแรก และหลังจากนั้นให้ลูกกินนมแม่ร่วมกับอาหารตามวัยจนถึงอายุ 2 ปี หรือมากกว่า?

ที่มาจากการบรรยายของ ศ.คลินิก เกียรติคุณ สุวชัย อินทรประเสริฐ และอาจารย์ยุพยง แห่งเชาวนิช ในงานประชุมพัฒนาเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภาคเหนือ วันที่ 30 พฤศจิกายน-1 ธันวาคม 2560

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วย Gestational diabetic mellitus

การดูแลระยะตั้งครรภ์

• GDM class A1
  1. การดูแลระหว่างตั้งครรภ์: ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี mortality rateไม่ต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบที่ GA 40 WK
  2. การพิจารณาให้คลอด: ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือเร่งคลอด ยกเว้นในรายที่ GA 40 WK ขึ้นไปหรือ GA 38 WK แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นการตรวจประเมินน้ำหนักทารกพบว่าทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 4500 g ขึ้นไป สามารถพิจารณาผ่าคลอดได้
• GDM classA2
  1. พยายามคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนใหญ่สามารถใช้วิธี diet control ก็สามารถคุมระดับน้ำตาลได้
  2. พิจารณาให้ insulin ในรายที่ FBS มากกว่า 105 mg/dL ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ diet control แล้ว FBS มากกว่า 95 mg/dL หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมง มากกว่า 140 และ 120 mg/dL ตามลำดับ
  3. ในรายที่ต้องรักษาด้วย insulin ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
• Overt DM
  • First trimester
    1. ประเมินเพิ่มเติมเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
    2. อัลตร้าซาวด์ยืนยัน GA และคัดกรองความผิดปกติช่วง GA 11-14 WK
    3. ตรวจคัดกรองกลุ่ม Down syndrome ช่วง GA 11-14 WK
  • Second trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1-2 WK ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. ตรวจระดับ alpha-fetoprotein ที่GA 16-20 WK เพื่อคัดกรองneural tube defect
    4. อัลตร้าซาวด์คัดกรองความพิการของทารกและตรวจหัวใจทารกโดยละเอียดช่วง GA 18-20 WK
  • Third trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1 WK เฝ้าระวังภาวะ hypertension
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. อัลตร้าซาวด์ติดตาม fetal growth ช่วง GA 28-32 WK
    4. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้นตั้งแต่ GA 28 WKขึ้นไป และ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ GA 32 WK ถึงคลอด
  • การการให้ insulin อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ human insulin ออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับ human insulin ออกฤทธิ์สั้นหรือ insulin analog ออกฤทธิ์เร็วเกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมากการดูแลระยะคลอด

การดูแลระยะคลอด

• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองได้หรือรอจนถึง GA 42 WK
• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก
• หากประเมินน้ำหนักทารกเท่ากับ 4500 กรัมหรือมากกว่า แนะนำให้ผ่าคลอดเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
• รายที่ได้รับ insulin เมื่อเข้า active phase ให้ NPO และหยุดยาตอนเช้า ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอนและ
  1. ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
     • น้อยกว่า 70 mg/dL ให้5% dextrose rate 100-150 ml/hr
     • มากกว่า 70 mg/dL ให้ normal saline
  2. ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL
     • ระดับน้ำตาลมากกว่า 100 mg/dL ให้ regular insulin 1.25 unit/hr ถ้ามากกว่า 140 mg/dLหรือน้อยกว่า 80 mg/dL ให้ปรับขึ้นลงครั้ง 1 unit/hr

การดูแลหลังคลอด

• ตรวจซ้ำภายใน 6-8 WK หลังคลอดด้วย 75g OGTT
  • ผลปกติ ควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี

ควรให้การแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคเบาหวานในอนาคต

• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 kcal/วัน
• การคุมกำเนิด เลี่ยงชนิดที่มี estrogen?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วยในช่วงรอคลอด (ระยะ latent phase และ active phase หรือระยะที่1 ของการคลอด)
หลักสำคัญของการดูแลการคลอด?คือ

1. ให้กำลังใจ ความเข้าใจ การแนะนำ
2. เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
3. เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ทั้งในระยะ latent และ active phase

• ควรฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
  ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเช่นทารกในครรภ์โตช้าควรฟังทุก15นาที
  เสียงหัวใจเด็กปกติ 110-160 bpm
• การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
  1. การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
     การหดรัดตัวที่ดีควรหดรักทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาทีต่อครั้ง strong intensity
  2. การบันทึก WHO partograph: ใช้กับ GA 34 สัปดาห์ขึ้นไปและเข้าสู่ระยะที่1ของการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว หรือในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือในรายที่ต้องการชักนำให้เกิดการคลอดโดยผู้ป่วยต้องมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอแล้ว
     สิ่งที่ต้องบันทึก
• Fetal conditions
  1. Fetal heart rate
  2. Membranes and amniotic fluid, liquor
  3. Molding
• Progression of labor
  1. Cervical dilatation
     • Latent phase: PV ทุก 4 ชั่วโมง
     • Active phase: PV ทุก 4ชั่วโมง หรืออาจจะถี่ขึ้นเป็นทุก 1 หรือ 2 ชั่วโมงถ้ามีความจำเป็นเช่น ครรภ์หลัง, ปากมดลูกเปิดมากกว่า 5 cm, สงสัย fetal distress, เส้นกราฟถึงaction line
  2. Descent of fetal head
  3. Uterine contraction
• การให้ยาและการรักษา
• Maternal conditions: ตรวจอย่างน้อยทุก 4ชั่วโมงโดยบันทึก
  1. ความดันโลหิต
  2. ชีพจร
  3. อุณหภูมิ
  4. ปัสสาวะ