รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยารักษาโรคแผลในกระเพาะอาหารที่ใช้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่ม antacid ส่วนประกอบของยากลุ่มนี้จะมี อลูมิเนียม แคลเซียม และแมกนีเซียม ซึ่งจะดูดซึมผ่านทางเดินอาหารได้น้อย alginic acid และ simethicone จะไม่ดูดซึมจากการรับประทาน จึงสามารถใช้ได้โดยปลอดภัย¹ ยากลุ่ม H₂ antagonist คือ ยา famotidine ยา ranitidine และยา cimetidine ?ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา famotidine พบร้อยละ 1.9² ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา ranitidine พบร้อยละ 1.3-4.6³ และขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา cimetidine พบร้อยละ 9.8-32.6 ดังนั้น ควรเลือกใช้ยา famotidine หรือ ranitidine ก่อน สำหรับยาอีกกลุ่มที่ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ได้แก่ ยากลุ่ม proton-pump inhibitors (PPIs) คือ ยา omeprazole และยา pantoprazole ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา omeprazole พบร้อยละ 1.1⁴ และขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา pantoprazole พบร้อยละ 0.95⁵ ดังนั้น ขนาดยาที่ผ่านไปสู่น้ำนมน้อย ร่วมกับยากลุ่มนี้จะไม่คงตัวในสภาวะเป็นกรด การดูดซึมในทารกน้อย จึงค่อนข้างปลอดภัยในการเลือกใช้ยานี้

??????????????? แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? ในมารดาที่มีอาการแสบร้อนท้อง การใช้ยา antacid สามารถช่วยลดอาการนี้ได้⁶ ในกรณีที่มารดาสงสัยมีโรคแผลในกระเพาะอาหาร ซึ่งสาเหตุที่พบส่วนใหญ่เกิดจากการมีแบคทีเรีย H. pyroli และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน⁶ จำเป็นต้องมีการส่องกล้องตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากการใช้ยารักษาจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันหลายชนิดและใช้นาน นอกจากนี้ การงดน้ำงดอาหารและความเครียดของมารดายังมีผลต่อโรค ควรเลือกงดน้ำงดอาหารมารดาเท่าที่จำเป็น สร้างความคุ้นเคย และเอาใจใส่ในดูแลมารดาอย่างต่อเนื่อง จะช่วยป้องกันและลดความเครียดให้กับมารดา การกำเริบของโรคของมารดาจะลดลง ร่วมกับการหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน

เอกสารอ้างอิง

1. Lewis JH, Weingold AB. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation. Am J Gastroenterol 1985;80:912-23.
2. Anderson PO. Drug use during breast-feeding. Clin Pharm 1991;10:594-624.
3. Kearns GL, McConnell RF, Jr., Trang JM, Kluza RB. Appearance of ranitidine in breast milk following multiple dosing. Clin Pharm 1985;4:322-4.
4. Marshall JK, Thompson AB, Armstrong D. Omeprazole for refractory gastroesophageal reflux disease during pregnancy and lactation. Can J Gastroenterol 1998;12:225-7.
5. Plante L, Ferron GM, Unruh M, Mayer PR. Excretion of pantoprazole in human breast. J Reprod Med 2004;49:825-7.
6. Richter JE. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:749-57.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาที่มักใช้บ่อย ได้แก่ ยา dimenhydrinate ยา ondansetron ยา domperidone และยา metoclopramide การใช้ยาเหล่านี้ มีความปลอดภัย โดยมีการใช้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด ไม่มีการพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในมารดาและทารก^1-5 แต่การใช้ dimenhydrinate ซึ่งเป็นยากลุ่ม antihistamine หากใช้ในขนาดสูงอาจมีผลต่อการลดลงของระดับฮอร์โมนโปรแลคตินได้⁶ และมีรายงานว่าอาจสัมพันธ์กับการกระสับกระส่ายของทารกที่มารดาใช้ยานี้⁷ ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา dimenhydrinate และยา ondansetron ในทารกยังไม่พบมีรายงานที่ชัดเจน ขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา domperidone ในทารกพบน้อยกว่าร้อยละ 0.1 ส่วนขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ของยา metoclopramide พบร้อยละ 4.7 นอกจากนี้ยา domperidone และ metoclopramide ยังใช้เป็นยากระตุ้นน้ำนม (galactogogue) ในมารดาด้วย^8,9

แนวทางการดูแลรักษา

??????????????? การเลือกใช้ยาเพื่อแก้คลื่นไส้อาเจียนในมารดาที่ให้นมลูก เมื่อศึกษาจากข้อมูลปัจจุบัน ควรใช้ยา ondansetron เป็นทางเลือกแรก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยา ondansetron มีราคาแพง การเลือกใช้ยา domperidone ยา metoclopramide ยา dimenhydrinate หรืออาจใช้การแพทย์ทางเลือกในการลดการคลื่นไส้อาเจียน เช่น การดื่มน้ำขิง^10,11 การฝังเข็ม¹² สามารถทำได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา domperidone ในมารดาที่มีโรคหัวใจ¹³ นอกจากนี้ การปรับเปลี่ยนลักษณะการรับประทานอาหาร โดยการรับประทานอาหารแต่ละมื้อในปริมาณที่น้อยและเพิ่มจำนวนมื้ออาหารขึ้น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมัน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน และทำให้การใช้ยาลดลงได้

เอกสารอ้างอิง

1. Babaei AH, Foghaha MH. A randomized comparison of vitamin B6 and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in early pregnancy. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19:199-202.
2. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;123:1272-9.
3. da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, Forret PA. Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001;164:17-21.
4. Czeizel AE, Vargha P. A case-control study of congenital abnormality and dimenhydrinate usage during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:113-8.
5. Kauppila A, Kivinen S, Ylikorkala O. Metoclopramide increases prolactin release and milk secretion in puerperium without stimulating the secretion of thyrotropin and thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:436-9.
6. Messinis IE, Souvatzoglou A, Fais N, Lolis D. Histamine H1 receptor participation in the control of prolactin secretion in postpartum. J Endocrinol Invest 1985;8:143-6.
7. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1393-9.
8. Winterfeld U, Meyer Y, Panchaud A, Einarson A. Management of deficient lactation in Switzerland and Canada: a survey of midwives’ current practices. Breastfeed Med 2012;7:317-8.
9. Gupta AP, Gupta PK. Metoclopramide as a lactogogue. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:269-72.
10. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J 2014;13:20.
11. Heitmann K, Nordeng H, Holst L. Safety of ginger use in pregnancy: results from a large population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:269-77.
12. Knight B, Mudge C, Openshaw S, White A, Hart A. Effect of acupuncture on nausea of pregnancy: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:184-8.
13. Doggrell SA, Hancox JC. Cardiac safety concerns for domperidone, an antiemetic and prokinetic, and galactogogue medicine. Expert Opin Drug Saf 2014;13:131-8.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ยาแก้ปวดเป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยในระยะหลังคลอด ยาที่ใช้ ได้แก่ พาราเซตามอล ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น (opioids) ยาพาราเซตามอลมีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 0.5-8.1^1,2 ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น ยา ibuprofen มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 0.65³ และยา naproxen มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 3.3⁴ ยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น เช่น ยา codeine มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 16.7² และยา morphine มีค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ร้อยละ 9-35⁵ ยาในกลุ่มที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น แม้ว่าจะออกฤทธิ์แก้ปวดได้ดี แต่มีฤทธิ์กดการหายใจ จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง?????????????

? ? ? ? ? ? แนวทางการดูแลรักษา

ในมารดาที่ได้รับการผ่าตัดคลอด หากมีอาการปวดมาก การใช้ยาร่วมกันหลายชนิด เพื่อบรรเทาอาการปวดจะทำให้ใช้ขนาดของยาลดลง และลดอาการข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของยาได้ อย่างไรก็ตาม ในมารดาที่ได้รับยาแก้ปวดที่มีสารตั้งต้นมาจากฝิ่น หากมีการใช้ควรใช้ในขนาดต่ำและในระยะสั้นและควรติดตามดูอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของยาในมารดาและทารกที่ได้รับยากลุ่มนี้อย่างใกล้ชิด

เอกสารอ้างอิง

1. Bitzen PO, Gustafsson B, Jostell KG, Melander A, Wahlin-Boll E. Excretion of paracetamol in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:123-5.
2. Lam J, Kelly L, Ciszkowski C, et al. Central nervous system depression of neonates breastfed by mothers receiving oxycodone for postpartum analgesia. J Pediatr 2012;160:33-7 e2.
3. Weibert RT, Townsend RJ, Kaiser DG, Naylor AJ. Lack of ibuprofen secretion into human milk. Clin Pharm 1982;1:457-8.
4. Jamali F, Stevens DR. Naproxen excretion in milk and its uptake by the infant. Drug Intell Clin Pharm 1983;17:910-1.
5. Feilberg VL, Rosenborg D, Broen Christensen C, Mogensen JV. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:426-8.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การที่จะบอกถึงความเสี่ยงของยาที่ผ่านน้ำนมไปสู่ทารก ในทางทฤษฎีความมีการคำนวณค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์ (relative infant dose หรือ RID) ซึ่งจะคำนวณเป็นสัดส่วนร้อยละของขนาดยาที่ทารกได้รับต่อวันเทียบกับขนาดยาที่มารดาได้รับต่อวัน โดยทั่วไปหากค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์มากกว่าร้อยละ 10 ถือว่าเป็นค่าที่ต้องวิตกกังวลว่าอาจมีความเสี่ยง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ปัจจัยที่สำคัญที่มีผลต่อการผ่านของยาจากกระแสเลือดของมารดาไปสู่น้ำนมและทารก มีดังนี้ (ต่อ)

?-ความสามารถในการแตกตัวเป็นไอออน ค่าคงที่ของการแตกตัวของยาหรือ pK_a จะเป็นค่า pH ที่ทำให้ความเข้มข้นของยาที่ไม่แตกตัวเท่ากับยาที่แตกตัวเป็นไอออน โดยยาที่ไม่แตกตัวเป็นไอออนจะผ่านไปยังน้ำนมได้ดีกว่า น้ำนมแม่จะมี pH 7-7.2 ?หากค่า pK_a ของยามากกว่า 7.2 แสดงว่าขณะที่อยู่ที่ค่าความเป็นกรดด่างของน้ำนม ยาจะมีส่วนของยาที่ไม่แตกตัวมากกว่าส่วนของยาที่แตกตัว การผ่านไปที่น้ำนมของยาจะดีกว่า

??????????????? -ระยะของการสร้างน้ำนม ในช่วงการสร้างหัวน้ำนม (colostrums) ปริมาณยาที่ผ่านไปสู่น้ำนม ทารกจะได้รับในปริมาณที่น้อยเนื่องจากปริมาณของหัวน้ำนมที่น้อย แต่เมื่ออยู่ในระยะการสร้างน้ำนมที่สมบูรณ์ (mature milk) กลไกของปรับตัวของเยื่อบุผนังลำไส้ของทารกหลังจากได้รับนมแม่จะมีการยึดกันแน่นของเยื่อบุผนังลำไส้ จะทำให้การผ่านของยาลดลง