รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังในมารดาจะมีการติดเชื้อผ่านไปที่ทารกได้ ซึ่งส่วนใหญ่จะสนใจแต่ในช่วงระหว่างการคลอด ทั้งที่จริงๆ แล้วการติดเชื้อสามารถติดเชื้อได้ตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์ ระหว่างการคลอด และหลังคลอด¹ โดยในมารดาที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่ตรวจพบทั้ง HBsAg และ HBeAg จะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทารกร้อยละ 70-90 หากไม่ได้มีการใช้วัคซีนป้องกัน ในมารดาที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่ตรวจพบทั้ง HBsAg และตรวจไม่พบ HBeAg จะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทารกน้อยกว่าร้อยละ 10-40 ซึ่งในทารกที่ติดเชื้อในช่วงนี้จะมีร้อยละ 85-95 ที่จะเป็นการติดเชื้อและเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง สำหรับการอักเสบของตับแบบรุนแรง (fulminant hepatitis)พบน้อย^1,2

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Sinha S, Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection. Hepatol Res 2010;40:31-48.

2.??????????? Chen HL, Chang CJ, Kong MS, et al. Pediatric fulminant hepatic failure in endemic areas of hepatitis B infection: 15 years after universal hepatitis B vaccination. Hepatology 2004;39:58-63.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังมีรายงานเกี่ยวกับผลของการติดเชื้อที่มีต่อการตั้งครรภ์น้อยและไม่ได้ตรวจสอบระดับของปริมาณไวรัสในกระแสเลือดมารดาและเลือดในสายสะดือทารก การตรวจสอบระดับปริมาณไวรัสในกระแสเลือดตรวจโดยเทียบจากปริมาณ HBeAg หรือตรวจระดับ DNA ของไวรัส¹ ซึ่งระดับปริมาณไวรัสนี้มีความสัมพันธ์กับการเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด^2,3 มีการศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาต้านไวรัสในระหว่างการตั้งครรภ์ในมารดาที่มีปริมาณไวรัสในเลือดสูงพบว่าจะลดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์รวมทั้งการคลอดก่อนกำหนดลงได้⁴ แพทย์ผู้ดูแลจะต้องคัดเลือดมารดาเป็นกลุ่มเสี่ยงเพื่อที่จะตรวจเพิ่มเติม ให้การป้องกันรักษาเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Elefsiniotis IS, Tsoumakas K, Papadakis M, Vlachos G, Saroglou G, Antsaklis A. Importance of maternal and cord blood viremia in pregnant women with chronic hepatitis B virus infection. Eur J Intern Med 2011;22:182-6.

2.???????? Tse KY, Ho LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: a case-control study. J Hepatol 2005;43:771-5.

3.???????? Safir A, Levy A, Sikuler E, Sheiner E. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome. Liver Int 2010;30:765-70.

4.???????? Shi Z, Yang Y, Ma L, Li X, Schreiber A. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:147-59.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ส่วนใหญ่ระหว่างตั้งครรภ์โรคตับอักเสบและเอนไซม์ของตับจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ^1,2 โดยในระหว่างการตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันของร่างกายจะลดลง จะพบว่าเอนไซม์ของตับ (ALT) ลดลงได้ แต่หลังจากคลอดภูมิคุ้มกันของร่างกายจะกลับมาเป็นปกติ ซึ่งจะพบว่าเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นและพบว่าในสตรีที่มีไวรัสตับอักเสบเรื้อรังร้อยละ 45 ค่าของเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นได้ถึงสามเท่าในช่วงหกเดือนหลังคลอด³ ดังนั้นพบมีรายงานการเกิดตับอักเสบเฉียบพลันในสตรีที่มีไวรัสตับอักเสบเรื้อรังตั้งแต่ความรุนแรงน้อยถึงความรุนแรงมากจนเสียชีวิตในช่วงระหว่างการคลอดและหลังคลอดได้^1,2,4 ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลจะต้องใส่ใจและเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งหลังคลอดหกเดือน

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Mahtab MA, Rahman S, Khan M, Mamun AA, Afroz S. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from a tertiary hospital in Bangladesh. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:161-4.

2.???????????? Yang YB, Li XM, Shi ZJ, Ma L. Pregnant woman with fulminant hepatic failure caused by hepatitis B virus infection: a case report. World J Gastroenterol 2004;10:2305-6.

3.???????????? ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J Viral Hepat 2008;15:37-41.

4.???????????? Wong HY, Tan JY, Lim CC. Abnormal liver function tests in the symptomatic pregnant patient: the local experience in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004;33:204-8.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การลดการเจ็บครรภ์คลอด มีการใช้วิธีดังนี้

• การคลอดในน้ำ เชื่อว่าการคลอดในน้ำช่วยให้มารดาผ่อนคลาย ลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด และช่วยให้มีการไหลเวียนของเลือดไปที่มดลูกดีขึ้น มีการศึกษาว่าการคลอดในน้ำใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า ระยะของการคลอดระยะที่หนึ่งและสองสั้นกว่า สำหรับ Apgar score ของทารก ความเป็นกรดและด่างของเลือดในเส้นเลือดแดงและดำของทารก อัตราการย้ายเข้าหอทารกวิกฤตและอัตราการติดเชื้อไม่แตกต่างกัน⁸
• การฉีดน้ำเข้าใต้ผิวหนัง การฉีดน้ำ 0.1 มิลลิลิตรเป็นตุ่มนูนใต้ผิวหนัง 4 จุดบริเวณหลังจะช่วยลดอาการปวดโดยดึงความสนใจไปที่ที่ฉีด จะบรรเทาอาการปวดได้ 2-3 ชั่วโมงและสามารถให้ซ้ำได้⁹
• ท่าระหว่างการรอคลอดและเบ่งคลอด ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ระหว่างรอคลอดการอยู่ในท่ายืนจะช่วยบรรเทาอาการปวด ในระยะที่สองของการคลอด ระหว่างการเบ่งคลอดการอยู่ในท่านั่งยองๆ จะช่วยบรรเทาอาการปวดและช่วยให้การคลอดง่ายขึ้นด้วย¹⁰
• การสั่งจิตตนเอง (self-hypnosis) เป็นวิธีที่ตนเองสั่งจิตของตนเองให้รับคำสั่งเพื่อจุดประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยในกรณีนี้ส่งให้อาการเจ็บปวดระหว่างการคลอดน้อยลง ในมารดาที่ได้รับการสอนให้สั่งจิตตนเองจะลดการยาแก้ปวดในระหว่างการคลอด¹¹
• การฝังเข็ม การฝังเข็มที่จุด LI4 และ BL67 มีการศึกษาพบว่า ช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด ลดระยะเวลาในการคลอดระยะที่ นอกจากนี้การฝังเข็มยังลดการใช้ยาแก้ปวดชนิด narcotics และ epidural และลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกลง¹²
• การประคบร้อน การเริ่มการประคบร้อนบริเวณฝีเย็บในระยะท้ายของการเบ่งคลอดจะช่วยลดอาการปวดระหว่างการคลอดและหลังคลอด ลดความเสี่ยงในการฉีดขาดของฝีเย็บที่ระดับสามและสี่ และอาจจะช่วยลดการเกิดภาวะปัสสาวะเล็ดในระยะสามเดือนหลังคลอด¹³

หนังสืออ้างอิง

1.???????? McFarlin BL, Gibson MH, O’Rear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by nurse-midwives for labor stimulation. Review of the literature and recommendations for practice. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16.

2.???????? Dove D, Johnson P. Oral evening primrose oil: its effect on length of pregnancy and selected intrapartum outcomes in low-risk nulliparous women. J Nurse Midwifery 1999;44:320-4.

3.???????? Simpson M, Parsons M, Greenwood J, Wade K. Raspberry leaf in pregnancy: its safety and efficacy in labor. J Midwifery Womens Health 2001;46:51-9.

4.???????? Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD003099.

5.???????? Qiu H, Zhu H, Ouyang W, Wang Z, Sun H. Clinical effects and mechanism of chanlibao in accelerating second stage of labor. J Tongji Med Univ 1999;19:141-4.

6.???????? Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD002962.

7.???????? Rabl M, Ahner R, Bitschnau M, Zeisler H, Husslein P. Acupuncture for cervical ripening and induction of labor at term–a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2001;113:942-6.

8.???????? Zanetti-Dallenbach R, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study. Arch Gynecol Obstet 2006;274:355-65.

9.???????? Trolle B, Moller M, Kronborg H, Thomsen S. The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1277-81.

10.?????? Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S131-59.

11.?????? Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003521.

12.?????? Ramnero A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labour–a randomised controlled trial. BJOG 2002;109:637-44.

13.?????? Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34:282-90.