รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในมารดาที่ติดเชื้อตับอักเสบเรื้อรังมีการใช้ยาต้านไวรัสเพื่อลดจำนวนไวรัส ซึ่งส่งให้ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อในทารกลง ยาที่ใช้มีดังนี้

–????????? Lamivudine

–????????? Tenofovir

–????????? Telbivudine

–????????? Entecavir

–????????? Adefovir Dipivoxil

–????????? Interferon

การใช้ยาเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีข้อมูลจากการใช้ในระยะเริ่มต้นกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV อาการข้างเคียงพบได้บ้าง ข้อมูลถึงผลการศึกษาที่ชัดเจนยังมีน้อย¹

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Gibb DM, Kizito H, Russell EC, et al. Pregnancy and infant outcomes among HIV-infected women taking long-term ART with and without tenofovir in the DART trial. PLoS Med 2012;9:e1001217.

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีของทารกจากมารดาที่ติดเชื้อตับอักเสบบีเรื้อรังในช่วงหลังคลอด การให้นมบุตรเป็นสิ่งที่มารดาวิตกกังวล เนื่องจากสามารถตรวจพบ HBsAg ในน้ำนมแม่ได้¹ ร่วมกับการสัมผัส การถลอกหรือหัวนมเป็นแผลยังเพิ่มความกังวลในการติดเชื้อในทารกมากขึ้น อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาที่ผ่านมาไม่พบความแตกต่างระหว่างทารกที่กินนมแม่และทารกที่กินนมผสมที่ได้รับภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากมารดาที่ติดเชื้อตับอักเสบเรื้อรัง^2,3 ดังนั้นจึงไม่เป็นข้อห้ามในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับทารกที่ได้รับภูมิคุ้มกัน

หนังสืออ้างอิง

?1.???????? Wong VC, Lee AK, Ip HM. Transmission of hepatitis B antigens from symptom free carrier mothers to the fetus and the infant. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:958-65.

2.???????? Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC. Evidence against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet 1975;2:740-1.

3.???????? de Martino M, Appendino C, Resti M, Rossi ME, Muccioli AT, Vierucci A. Should hepatitis B surface antigen positive mothers breast feed? Arch Dis Child 1985;60:972-4.

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? ความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีของทารกจากมารดาที่ติดเชื้อตับอักเสบบีเรื้อรังตามทฤษฎีจะเกิดส่วนใหญ่เมื่อเข้าสู่ระหว่างการคลอด โดยจะเกิดจากการปนเปื้อนเลือดมารดาและทารกขณะเจ็บครรภ์คลอดและการกลืนน้ำคร่ำของทารก มีการศึกษาถึงระยะเวลาเจ็บครรภ์คลอดในช่วงที่มารดาอยู่ในระยะคลอดที่หนึ่ง หากเกินกว่า 9 ชั่วโมงจะมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบ HBsAg ในเลือดจากสายสะดือทารกโดยความสัมพันธ์เป็นเส้นตรง¹ เนื่องจากมีการรั่วซึมและปนกันระหว่างเลือดมารดาและทารก สำหรับการมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในช่องทางคลอด ภายในโพรงมดลูก และน้ำคร่ำจะเกิดจากการติดเชื้อผ่านการสัมผัสของเซลล์ และติดเชื้อเข้าไปในน้ำคร่ำ การกลืนน้ำคร่ำของทารกจึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อด้วย²

หนังสืออ้างอิง

?1.???????? Wong VC, Lee AK, Ip HM. Transmission of hepatitis B antigens from symptom free carrier mothers to the fetus and the infant. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:958-65.

2.???????? Pao CC, Yao DS, Lin MY, Lin CY, Hsieh TT. Hepatitis B virus DNA in cervicovaginal cells. Arch Pathol Lab Med 1991;115:607-9.

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????????? การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีของทารกจากมารดาที่ติดเชื้อตับอักเสบบีเรื้อรังเมื่อมีการให้ภูมิคุ้มกัน พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อในทารกได้ดี อย่างไรก็ตามยังพบทารกร้อยละ 10 ที่การให้การป้องกันรักษาไม่ได้ผลและทารกมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง¹ ปัจจัยเรื่องการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีของทารกในช่วงก่อนคลอดเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะนี้ โดยการวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบในทารกจะใช้การตรวจดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบีจากการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกหรือจากหลอดเลือดส่วนปลายของทารก² ซึ่งการใช้เลือดทารกจากหลอดเลือดส่วนปลายจะให้ผลถูกต้องกว่าจากสายสะดือทารกที่มีโอกาสปนเปื้อนเลือดมารดา³ กลไกการเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในทารกในช่วงก่อนคลอดมีดังนี้

–????????? การติดเชื้อที่รก และการติดเชื้อผ่านรก เชื้อไวรัสตับอักเสบบีสามารถติดเชื้อได้กับเซลล์ทุกชนิด ดังนั้น เซลล์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในโพรงมดลูกจะติดเชื้อผ่านไปที่เซลล์ของรกและทารกได้ ในมารดาที่มีดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบีในกระแสเลือดสูงจะมีโอกาสที่จะมีเซลล์ที่ติดเชื้อไวรัสในโพรงมดลูกสูง และมีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทารกสูงด้วย^3,4

–????????? การมีการรั่วซึมของเลือดของมารดา กลไกนี้เกิดขณะที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะมีการรั่วซึมของเลือดมารดาในโพรงมดลูกและมีการปะปนกับเลือดของทารก⁵ ทำให้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทารกสูงขึ้น

–????????? การเจาะน้ำคร่ำ ตามทฤษฎีการเจาะน้ำคร่ำจะนำเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเข้าไปในน้ำคร่ำและทำให้เกิดการติดเชื้อ แต่จากการศึกษาที่ผ่านมา ไม่พบอัตราการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในทารกสูงขึ้นในมารดาที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง^6-8 แต่อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาเหล่านี้ใช้การตรวจ HBsAg ในการวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ซึ่งมีความถูกต้องน้อยกว่าการตรวจดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบี

–????????? กลไกอื่นๆ ได้แก่ การติดเชื้อผ่านการเม็ดเลือดขาว mononuclear ของมารดาที่ผ่านไปที่ทารก⁹ การติดเชื้อผ่านไข่หรืออสุจิของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี⁶ และการมียีนที่ควบคุมการทำงานของเซลล์ เช่น interferon-gamma?and tumor necrosis factor-? ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการติดเชื้อของไวรัสตับอักเสบบีในโพรงมดลูก^10,11

หนังสืออ้างอิง

?1.???????? Liu Y, Kuang J, Zhang R, Lin S, Ding H, Liu X. [Analysis about clinical data of intrauterine infection of hepatitis B virus]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002;37:465-8.

2.???????? Sarin SK, Kumar M, Shrivastava S, Sinha S, Pati NT. Influence of chronic HBV infection on pregnancy: a human model of maternofetal virus host interactions. Gastroenterology 2011;141:1522-5.

3.???????? Zhang SL, Yue YF, Bai GQ, Shi L, Jiang H. Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B virus. World J Gastroenterol 2004;10:437-8.

4.???????? Bai H, Zhang L, Ma L, Dou XG, Feng GH, Zhao GZ. Relationship of hepatitis B virus infection of placental barrier and hepatitis B virus intra-uterine transmission mechanism. World J Gastroenterol 2007;13:3625-30.

5.???????? Lin HH, Lee TY, Chen DS, et al. Transplacental leakage of HBeAg-positive maternal blood as the most likely route in causing intrauterine infection with hepatitis B virus. J Pediatr 1987;111:877-81.

6.???????? Ko TM, Tseng LH, Chang MH, et al. Amniocentesis in mothers who are hepatitis B virus carriers does not expose the infant to an increased risk of hepatitis B virus infection. Arch Gynecol Obstet 1994;255:25-30.

7.???????? Alexander JM, Ramus R, Jackson G, Sercely B, Wendel GD, Jr. Risk of hepatitis B transmission after amniocentesis in chronic hepatitis B carriers. Infect Dis Obstet Gynecol 1999;7:283-6.

8.???????? Towers CV, Asrat T, Rumney P. The presence of hepatitis B surface antigen and deoxyribonucleic acid in amniotic fluid and cord blood. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1514-8; discussion 8-20.

9.???????? Bai GQ, Li SH, Yue YF, Shi L. The study on role of peripheral blood mononuclear cell in HBV intrauterine infection. Arch Gynecol Obstet 2011;283:317-21.

10.?????? Yu H, Zhu QR, Gu SQ, Fei LE. Relationship between IFN-gamma gene polymorphism and susceptibility to intrauterine HBV infection. World J Gastroenterol 2006;12:2928-31.

11.?????? Zhu QR, Ge YL, Gu SQ, et al. Relationship between cytokines gene polymorphism and susceptibility to hepatitis B virus intrauterine infection. Chin Med J (Engl) 2005;118:1604-9.

?

?