เรื่องทั้งหมดโดย OB-GYN

วิตามิน อี : ยาเสริมสุขภาพ?

วิตามิน อี : ยาเสริมสุขภาพ?

? ? ? ? ? ปัจจุบันมีการใช้วิตามินและแร่ธาตุต่าง ๆ เสริมลงไปในอาหารเพื่อสุขภาพ ความจำเป็นสำหรับการเสริมและข้อบ่งชี้ในการเสริมนั้น มักไม่มีข้อมูลการศึกษาที่ชัดเจน แต่ก็มีขายในท้องตลาดอย่างกว้างขวาง? ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางสาธารณสุขจึงควรมีความรู้เกี่ยวกับยาในอาหารเสริมสุขภาพแต่ละชนิดเพื่อสามารถให้ความรู้และชี้แนะแก่ผู้บริโภคและประชาชนทั่วไปได้

 

วิตามินอี คืออะไร และสำคัญอย่างไร?

? ? ? ? ?วิตามินอี เป็นวิตามินชนิดหนึ่งที่ละลายในไขมัน มีสูตรทั่วไป คือ C29H50O2? ประวัติความเป็นมาของวิตามินอีนั้น เริ่มใน ค.ศ. 1920 มีการสังเกตว่าหนูที่กินนมวัวอย่างเดียวไม่สามารถสืบพันธุ์ได้ตามปกติ จากนั้น 2-3 ปีต่อมาได้มีการทดลองหาความสัมพันธ์ระหว่างอาหารและการสืบพันธุ์ พบว่า น้ำมันพืชโดยเฉพาะที่สกัดจากจมูกข้าวสาลี(wheat germ oil) มีสารประกอบที่ช่วยให้สัตว์สืบพันธุ์ได้เป็นปกติ ดังนั้นจึงมีการสกัดสารนี้จากน้ำมันดังกล่าวโดยประสบความสำเร็จในปี ค.ศ. 1936 และให้ชื่อว่า ?วิตามินอี หรือ Tocopherol?(แปลว่า เกี่ยวข้องกับการให้กำเนิดบุตร)1

? ? ? ? ?วิตามิน อี?เป็นน้ำมันข้นสีเหลือง มีโครงสร้างถึง 8 รูปแบบ สำหรับรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้ดี ได้แก่ แอลฟา-โทโคเฟอรอล(alpha-Tocopherol) หน้าที่ของวิตามินอีเป็นสารต้านฤทธิ์ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นที่มีประสิทธิภาพสูง ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นนี้จะทำให้เกิดอนุมูลอิสระที่เป็นอันตรายต่อเซลล์และเนื้อเยื่อ อันส่งผลทำให้เกิดการเสื่อมสภาพ และโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง เป็นต้น2

? ? ? ? ?ได้มีการนำวิตามินอี มาใช้เพื่อการป้องกันและรักษาโรคต่าง ๆ ได้แก่ การชะลอความแก่ การรักษาผมร่วง การอักเสบของถุงน้ำในข้อ แผลในกระเพาะอาหาร โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง การแท้ง การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การมีบุตรยาก ใช้ลดการเจ็บครรภ์คลอด ใช้เป็นยาเสริมสุขภาพสตรีวัยทองและอื่น ๆ อีกมากมาย เช่น รักษาหิมะกัด ผึ้งต่อย?? โดยอ้างอิงกลไกปฏิกิริยาของวิตามินอี และความเชื่อต่าง ๆ 3

? ? ? ? ? ก่อนที่จะไปดูผลการศึกษาในรายงานต่างๆ ต้องเข้าใจเกี่ยวกับหลักการรับประทานหรือเสริมสารอาหาร แร่ธาตุ และวิตามินก่อน คือ ปกติแล้วในร่างกายมนุษย์จะต้องได้รับสารอาหาร แร่ธาตุ และวิตามินโดยมีความสมดุล ?ปริมาณของสารอาหารชนิดต่างๆ แร่ธาตุ และวิตามินต้องการในแต่ละวันไม่เท่ากัน แต่มีความสำคัญและจำเป็นอย่างมากต่อการปฏิบัติหน้าที่อย่างเป็นปกติ ในกรณีที่มีการขาดของสารอาหารเหล่านี้? จะส่งผลต่อกิจกรรมต่างๆ ของร่างกายโดยทำให้เกิดอาการผิดปกติได้หลายอย่าง สำหรับวิตามินอี ความต้องการในแต่ละวันราว ?5 ? 30 หน่วยสากล2,3 ขึ้นอยู่กับช่วงอายุ เพศ และสภาพร่างกาย การรับประทานอาหารจำพวกไขมัน โดยในสตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตรจะมีความต้องการวิตามินอีสูงขึ้น เมื่อเกิดการขาดวิตามินอีจะส่งผลต่อสุขภาพและการเจริญเติบโต ทำให้การทำงานของระบบประสาทผิดปกติ การส่งกระแสประสาทช้าลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง และพบการเสื่อมสภาพของจอประสาทตาที่อาจส่งผลทำให้เกิดตาบอดได้2

ใครควรจะได้รับการเสริมวิตามินอี?

??????????? ความเหมาะสมของการเสริมวิตามินอี หลักดังกล่าวมาแล้วคือ ? สำหรับผู้ที่ขาดหรือมีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินอี ควรได้รับการเสริม? เริ่มตั้งแต่วัยเด็ก สมควรให้ในทารกที่เกิดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกเกิดกว่า 1500 กรัม โดยการเสริมจะให้เสริมลงไปในนม? สำหรับวัยผู้ใหญ่ สมควรให้ในผู้ที่มีปัญหาความผิดปกติของการย่อยไขมัน คือ? ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเอากระเพาะบางส่วนหรือทั้งหมดออกไป ผู้ที่มีลำไส้อักเสบและมีปัญหาเรื่องการดูดซึมไขมัน สำหรับในปัจจุบัน อาจพบปัญหาเพิ่มเติมขึ้นในสตรีที่ลดความอ้วนมากๆ โดยไม่รับประทานไขมันเลย หรือกินยาป้องกันการดูดซึมของไขมันก็อาจจะเสี่ยงต่อการขาดวิตามินอีได้

วิตามินอี พบมากในอาหารจำพวกใด?

??????????? วิตามินอีพบมากใน น้ำมันพืช ได้แก่ น้ำมันสกัดจากจมูกข้าวสาลี? น้ำมันรำข้าว? น้ำมันข้าวโพด ถั่วเมล็ดแห้ง ผักใบเขียว อย่างไรก็ตามขณะที่ร่างกายต้องการวิตามินอีเพิ่มขึ้น การรับประทานสารอาหารจำพวกไขมันในปริมาณที่เหมาะสมก็มีความจำเป็นต่อการดูดซึมวิตามินอีด้วย? ตัวอย่างปริมาณวิตามินอีในอาหารชนิดต่าง ๆ2 แสดงดังตาราง

ตารางแลดงปริมาณวิตามินอีในอาหารแหล่งต่าง ๆ

คลิกที่ตารางเพื่อดูภาพใหญ่

 

อันตรายจากการเสริมวิตามินอี?

??????????? จากข้อมูลปัจจุบันพบว่า วิตามินอี มีความปลอดภัยสูง โดยหากเสริมจากอาหารปริมาณที่ได้รับมักจะไม่เป็นอันตราย แต่หากรับประทานวิตามินอีที่เกิน 1500 หน่วยสากลต่อวัน อาจจะส่งผลต่อการแข็งตัวของเลือดและเสี่ยงต่อปัญหาเรื่องเลือดออกง่ายได้2

ข้อมูลของวิตามินอีที่กำลังมีการศึกษา

จากการทบทวนวรรณกรรมจาก Cochrane Library ได้มีการศึกษาผลของการใช้วิตามินอีในการรักษาและป้องกันโรคดังต่อไปนี้

-การศึกษาการใช้วิตามินอีในการรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ (Alzheimer?s disease)??? พบว่า ยังมีข้อมูลในการศึกษาน้อย แต่มีหลักฐานว่า วิตามินอีอาจจะมีประโยชน์ และเหมาะสมที่จะทำการวิจัยเพิ่มเติมต่อไป3

 

-การศึกษาการใช้วิตามินอีในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อเป็นพักๆ (intermittent claudication)? พบว่า วิตามินอีอาจจะมีประโยชน์ และไม่พบอาการข้างเคียงรุนแรงจากการใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษาเพิ่มเติม4

-การศึกษาการใช้วิตามินอีในการรักษาผู้ป่วยที่มีการเสื่อมของจอประสาทตาที่สัมพันธ์กับอายุ (age-related macular degeneration) พบว่า ปัจจุบันไม่พบว่า คนที่ไม่มีการเสื่อมของจอประสาทตาที่สัมพันธ์กับอายุ จะได้ประโยชน์จากการกินวิตามินอีเพื่อป้องกันโรคนี้ 5

-การศึกษาการเสริมวิตามินอีในผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะแทรกซ้อนจากยาโดยมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ (neuroleptic-induced tardive dyskinesia) พบว่าจากข้อมูลที่มีอยู่ วิตามินอีช่วยป้องกันการทรุดลงของอาการแต่ไม่ได้ช่วยทำให้ภาวะแทรกซ้อนนี้ดีขึ้น6

สรุปข้อมูลของการศึกษาการใช้วิตามินอี ส่วนใหญ่ ยังมีการศึกษาที่เป็นระบบยังไม่มากนัก แต่มีแนวโน้มว่าน่าจะเป็นประโยชน์และไม่พบอาการข้างเคียงจากการใช้ที่รุนแรง สำหรับการศึกษาเพื่อเก็บข้อมูลจำนวนมากต้องใช้เวลาในการศึกษา จึงคงต้องติดตามผลการศึกษาเรื่องเหล่านี้ต่อไป

หนังสืออ้างอิง

  1. เสาวนีย์ จักรพิทักษ์. หลักโภชนาการปัจจุบัน. พิมพ์ครั้งที่ 4.? กรุงเทพมหานคร: ไทยวัฒนาพานิช, 2532.
  2. National Institutes of Health. Facts about vitamin E , [citedAugust 29, 2012] Available from: http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminE-QuickFacts/
  3. Tabet N,BerKs J, Grimley Evans J, Orrel M, Spector A. Vitamin E for Alzheimer?s disease.The Cochrane Library,Issue 4,2002.
  4. Kleijnen J, Mackerras D, Vitamin E for intermittent claudication. The Cochrane Library,Issue 4,2002.
  5. Evans JR, Henshaw K. Antioxidant vitamin and mineral supplementation for preventing age-related macular degeneration. The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
  6. Soares KVS, McGrath JJ. Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia. The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

เนื้องอกมดลูก

เนื้องอกมดลูก

 

? ? ? ? ? เนื้องอกมดลูกเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์นรีเวชวิทยาที่พบบ่อย แบ่งเป็นเนื้องอกชนิดที่ไม่ใช่เนื้อร้าย และชนิดที่เป็นเนื้อร้ายหรือมะเร็ง อาการของเนื้องอกมดลูกขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่ง และชนิดของเนื้องอกมดลูก โดยเริ่มตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการประจำเดือนผิดปกติ มามาก มากะปริดกะปรอย ปวดท้องน้อย ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก รู้สึกท้องโตขึ้น คลำได้ก้อนที่หน้าท้อง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซึ่งการตรวจหาเนื้องอกมดลูกนั้น แนะนำให้ทำโดยการตรวจภายในประจำปีเพื่อเป็นการตรวจคัดกรองร่วมกับหากมีอาการดังกล่าวข้างต้น ควรปรึกษาแพทย์เพื่อตรวจสอบเพิ่มเติม

? ? ? ? ? การตรวจสอบเพื่อการวินิจฉัยเนื้องอกมดลูก อาศัยข้อมูลจากการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน สำหรับการตรวจเพิ่มเติมส่วนใหญ่ใช้การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการวินิจฉัยแยกโรค ช่วยวางแผนการรักษา บอกแนวโน้มชนิดของโรคว่าเป็นเนื้องอกที่มีลักษณะสงสัยเป็นเนื้อร้ายหรือไม่ ซึ่งจะช่วยให้แพทย์สามารถแนะนำผู้ป่วยได้ว่า ควรจะทำการผ่าตัดหรือสามารถเลือกการใช้ยาและติดตามการรักษาได้ ในกรณีที่เลือกการผ่าตัด หากเป็นเนื้องอกชนิดที่ไม่ใช่เนื้อร้าย การผ่าตัดอาจจะพิจารณาเลือกการผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกออกหรือเลือกผ่าตัดตัวมดลูกออกด้วย แต่ในกรณีที่อายุเกิน 45 ปี การเลือกการผ่าตัดมีแนวโน้มที่จะแนะนำให้ตัดมดลูกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง เช่นเดียวกันกับกรณีที่สงสัยเนื้อร้าย การผ่าตัดจะพิจารณาตัดมดลูก รังไข่ทั้งสองข้าง และเพิ่มการตัดชิ้นเนื้อบริเวณไขมันในช่องท้องและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัดเหล่านี้จะช่วยบอกระยะและการกระจายของโรคในกรณีที่เป็นเนื้อร้ายหรือมะเร็ง

? ? ? ? ? ?สำหรับชนิดของเนื้องอกมดลูกชนิดที่ไม่ใช่เนื้อร้ายที่พบบ่อย ได้แก่ เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูกหรือทางการแพทย์เรียก ?ไมโอมา (myoma)? ดังแสดงในรูปที่ 1 และเนื้องอกของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือทางการแพทย์เรียก ?อะดิโนไมโอซีส (adenomyosis)? ดังแสดงในรูปที่ 2 ส่วนเนื้องอกมดลูกที่เป็นเนื้อร้าย ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งกล้ามเนื้อมดลูก

? ? ? ? ? ?สาเหตุของการเกิดเนื้องอกมดลูกส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน การป้องกันจึงทำได้ยาก ผู้หญิงเราจึงควรดูแลสุขภาพตนเองให้แข็งแรง รับประทานอาหารที่มีประโยชน์สมส่วนและออกกำลังกายอย่างเหมาะสม การสังเกตอาการที่ผิดปกติ ได้แก่ ลักษณะของประจำเดือน การปัสสาวะบ่อยขึ้น การปวดท้องน้อย ร่วมกับการตรวจคัดกรองโดยการตรวจภายในประจำปี ซึ่งจะสามารถคลำตรวจขนาดหรือลักษณะความผิดปกติของตัวมดลูกได้พร้อมกับสามารถตรวจมะเร็งปากมดลูกไปพร้อมกัน จะทำให้การตรวจวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น มีผลลัพธ์ในการรักษาดี และส่งเสริมสุขภาวะสตรีให้ดียิ่งขึ้น

 

รูปที่ 1 แสดงมดลูกที่ผ่าตัดให้มองเห็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก

 

รูปที่ 2 แสดงเนื้องอกของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

 

 

 

การตั้งครรภ์และการคลอด ความเสี่ยงสูงที่ต้องใส่ใจ

การตั้งครรภ์และการคลอด ความเสี่ยงสูงที่ต้องใส่ใจ

การตั้งครรภ์และการคลอด ความเสี่ยงสูงที่ต้องใส่ใจ

 

? ? ? ? ? การตั้งครรภ์และการคลอดถือเป็นกลไกการสืบต่อเผ่าพันธุ์ ซึ่งเป็นกระบวนการธรรมชาติ ในอดีตการตั้งครรภ์ได้รับการดูแลโดยผู้อาวุโส และผู้รู้ในชุมชน ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผิดปกติ ในประเทศไทยก็มักจะคิดถึงเรื่องของบุญและกรรมที่ทำมาแต่ปางก่อน แต่ในปัจจุบันเมื่อเทคโนโลยีทางด้านการแพทย์ดีขึ้น ความคาดหวังของครอบครัวที่มีคือ เมื่อตั้งครรภ์แล้วก็ต้องคลอดได้บุตรแข็งแรง และแม่ที่ปลอดภัย เช่นเดียวกับที่ทีมแพทย์ผู้ดูแลรักษาต้องการ แต่กับรับรู้เรื่องความเสี่ยงของการตั้งครรภ์และการคลอดนั้น ถูกมองว่าเป็นเรื่องการทางแพทย์ที่จำเป็นต้องดูแล ซึ่งความเป็นจริงเวลาดูแลครรภ์ของแพทย์เฉลี่ยเดือนละ 1 ครั้ง ส่วนใหญ่ของการดูแลครรภ์จึงขึ้นอยู่กับครอบครัว ความรู้เรื่องความเสี่ยงต่างๆ ในการตั้งครรภ์และการคลอดจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นที่ครอบครัวจะต้องศึกษา เพื่อผลของการตั้งครรภ์และการคลอดจะได้เป็นไปตามที่คาดหวัง

? ? ? ? ? ก่อนอื่นต้องเริ่มตั้งต้นที่ความเข้าใจที่ว่า ?การตั้งครรภ์และการคลอดเป็นความเสี่ยงของมารดาและบุตร ทุกการตั้งครรภ์แบ่งเป็นครรภ์เสี่ยงต่ำและครรภ์เสี่ยงสูง โดยครรภ์เสี่ยงต่ำสามารถเปลี่ยนเป็นครรภ์เสี่ยงสูงได้ตลอดเวลา? การตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ร่างกายสตรีมีการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ทั้งในด้านร่างกายและอารมณ์

? ? ? ? ? ระยะแรกเมื่อมีการตั้งครรภ์ความเสี่ยงที่มี ได้แก่ การตั้งครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ ไม่มีตัวเด็กหรือท้องลม การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์แฝด อาการอ่อนเพลีย วิงเวียน คลื่นไส้อาเจียน จุกแน่นท้อง รับประทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักลด ปวดหน่วงท้อง ปวดบริเวณต้นขา ขาหนีบ และหลัง ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ง่วงนอน คล้ายคนขี้เกียจ เป็นสิ่งที่คุณแม่ต้องเผชิญ ?ในกรณีนี้สิ่งที่สำคัญที่สุดลำดับแรก คือ คุณแม่ต้องตะหนักรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์? การจดจำประจำเดือนครั้งสุดท้าย เพื่อจะทำให้การวินิจฉัยอายุของการตั้งครรภ์สามารถกำหนดได้อย่างแม่นยำจะทำให้การวางแผนการดูแลครรภ์ได้อย่างเหมาะสม เมื่อคุณแม่ทราบว่าตนเองตั้งครรภ์ การเอาใจใส่และแจ้งให้ครอบครัวทราบเพื่อร่วมระมัดระวังในการดูแลครรภ์ ใส่ใจในเรื่องอาหารการกิน การใช้ยาระหว่างการตั้งครรภ์ น้ำหนักลด อาการผิดปกติที่จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ ได้แก่ ปวดท้องน้อยมาก ปัสสาวะแสบขัด มีเลือดออกจากช่องคลอด มีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งข้อมูลการดูแลตนเองระหว่างการตั้งครรภ์นั้น คุณแม่สามารถสอบถามแพทย์ที่ดูแลครรภ์เมื่อเริ่มฝากครรภ์หรือจะศึกษาความรู้ด้วยตนเองก่อนโดยเมื่อสงสัยในข้อมูลใดแล้วจึงสอบถามแพทย์อีกครั้งก็ได้ ?โดยทั่วไปแนะนำให้คุณแม่ควรไปฝากครรภ์ทันที เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์? เพื่อกระบวนการในการร่วมกันดูแลรักษาจะได้เริ่มตั้งแต่ต้น เพราะหากแพทย์วิเคราะห์พบว่ามีครรภ์เสี่ยงสูง จะได้แนะนำรายละเอียดการดูแลต่อไป ความเสี่ยงที่ในระยะนี้ที่พบ การตั้งครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ การตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวเด็ก การแท้ง หากแพทย์สงสัยว่าจะมีความเสี่ยงเหล่านี้ จะอธิบายแนวทางการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ในสมัยก่อน ภาวะเหล่านี้มักจะวินิจฉัยได้ล่าช้า มารดามักมาด้วยอาการของตกเลือดหรือสงสัยการแท้งก่อน คือ ปวดท้องน้อยมาก มีเลือดออกจากช่องคลอด หากมีเลือดออกมาก จะทำให้มารดาตกเลือดเสียชีวิตได้? ในกรณีครรภ์แฝด คุณแม่ส่วนใหญ่มักชอบที่ได้ตั้งครรภ์แฝด แต่ในความเป็นจริงเป็นครรภ์เสี่ยงสูงที่ในระยะแรกอาจพบ การแท้ง การเสียชีวิตของทารกในครรภ์คนใดคนหนึ่ง ภาวะแฝดติดกัน ซึ่งครรภ์แฝดเป็นภาวะที่แพทย์ผู้ดูแลต้องวิตกกังวลมากขึ้นตลอดการตั้งครรภ์และการคลอด

? ? ? ? ? เมื่อการตั้งครรภ์มีอายุครรภ์มากขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้แก่ การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด การมีเลือดออกจากช่องคลอดระหว่างการตั้งครรภ์ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด ซึ่งภาวะเหล่านี้ต้องอาศัยการเอาใจใส่ของคุณแม่และครอบครัว เนื่องจากส่วนใหญ่ของการดูแลครรภ์อยู่ที่บ้าน? การที่ผลการตั้งครรภ์จะดีจึงต้องได้รับความร่วมมือจากคุณแม่และครอบครัวในการสังเกตการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่สงสัยว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อนและรีบมาปรึกษาแพทย์ โรงพยาบาลบางแห่ง เช่น ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ มีสายด่วนคุณแม่ให้สามารถปรึกษาเรื่องครรภ์และการคลอดตลอด 24 ชั่วโมงเพื่อเป็นการเพิ่มชั่วโมงในการให้คำปรึกษาและดูแลครรภ์ สำหรับการตรวจครรภ์ตามระยะนัดของการฝากครรภ์นั้น เป็นเพียงการคัดกรองความผิดปกติที่ตรวจพบขณะมาฝากครรภ์เท่านั้น ดังนั้นจะเห็นว่าตั้งแต่จุดเริ่มต้นของการตั้งครรภ์คุณแม่ก็ต้องเผชิญกับความเสี่ยงที่หลากหลายที่ยังไม่นับรวมความเสี่ยงของการคลอดที่สูงกว่าความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ เพราะหากมีการคลอดที่ผิดปกติ เนิ่นนาน ติดขัด ตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตก ก็เป็นเหตุให้เกิดมารดาเสียชีวิตได้ เช่นเดียวกันกับทารกอาจบาดเจ็บ พิการ และเสียชีวิตได้เช่นเดียวกัน

? ? ? ? ?การตั้งครรภ์และการคลอดของคุณแม่จึงเปรียบเสมือนการออกสู่สนามรบที่มีความเสี่ยง การเกิดของลูกที่มีความสมบูรณ์แข็งแรงและมารดาปลอดภัยเป็นความหวังของทั้งครอบครัวและแพทย์ผู้ดูแล หากลูกสักคนคิดจะฉลองวันเกิด ควรนึกถึงบุญคุณและความเสี่ยงของคุณแม่เสมอ??เพราะวันเกิดของลูกนั้นเป็นวันเสี่ยงตายของคุณแม่?

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

การคลอดยาก

แนวทางการดูแลรักษาการคลอดยาก

obgyn

 

 

สำหรับแนวทางการดูแลรักษาแบ่งตามระยะของการคลอดได้ดังนี้

แนวทางการดูแลรักษาการคลอดระยะที่หนึ่ง

? ? ? ? ? การดูแลรักษาในระยะ latent ของการคลอดระยะที่หนึ่งได้แก่ การสังเกตอาการ ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกและตรวจฟังเสียงหัวใจทารกตามเกณฑ์ครรภ์เสี่ยง ให้ยาระงับอาการปวด เมื่อตรวจพบการคลอดล่าช้าควรหาสาเหตุโดยพิจารณาในสามปัจจัยหลักหากพบว่าเป็นจากแรงหดรัดตัวของมดลูกไม่เพียงพอควรให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ในกรณีที่มีการชักนำการคลอด การคลอดอาจจะอยู่ในระยะ latent ได้หลายชั่วโมง การผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้คลอดยากไม่ควรทำเมื่อการคลอดยังอยู่ในระยะ latent3,8 เนื่องจากความพร้อมของปากมดลูกในแต่ละรายไม่เท่ากัน การกระตุ้นให้เข้าสู่ระยะ active จึงต่างกัน

? ? ? ? ? ?เมื่อเข้าสู่ระยะ active การเจาะถุงน้ำคร่ำก่อนการให้ oxytocin เพื่อกระตุ้นการคลอดก็อาจเพียงพอในการแก้ไขการคลอดล่าช้าได้9 สำหรับการเจาะถุงน้ำคร่ำหากพิจารณาให้ร่วมกับ oxytocin สามารถช่วยลดระยะเวลาในการคลอดลงถึง 2 ชั่วโมงโดยไม่เปลี่ยนอัตราการผ่าตัดคลอด อย่างไรก็ตาม แม้การเจาะถุงน้ำคร่ำทำได้ง่าย แต่ก็มีความเสี่ยงในการเกิดหัวใจทารกเต้นช้าจากการเกิดการกดทับสายสะดือทารก การเจาะถุงน้ำคร่ำทุกรายจึงไม่แนะนำในช่วงแรกที่ปากมดลูกเปิดน้อยและศีรษะทารกยังไม่ลงมาแนบชิดกับปากมดลูก10

? ? ? ? ? ในกรณีที่ต้องการตรวจความพอเพียงของการหดรัดตัวของมดลูกวัดได้จากการวัด Montevideo unit หากมีตั้งแต่ 200 หน่วยหรือมากกว่าใน 10 นาทีถือว่าพอเพียงในการทำให้เกิดการเปิดขยายของปากมดลูก3 เมื่อการหดรัดตัวของมดลูกไม่เพียงพอการให้ oxytocin ก็ถูกพิจารณา ตามปกติในกรณีที่แรงหดรัดตัวของมดลูกเพียงพอ หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกใน 2 ชั่วโมงจะถือว่ามีความผิดปกติ แต่หากยืดเวลาการตัดสินความผิดปกติเป็น 4 ชั่วโมงจะช่วยลดการผ่าตัดคลอดจากร้อยละ 26 เหลือร้อยละ 8 11,12 สำหรับในประเทศไทย การทำการวัด intrauterine pressure เพื่อมาคำนวณ Montevideo unit ทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมของเครื่องมือและบุคลากร ส่วนใหญ่จึงมักใช้การติดตามการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกแทน ซึ่งก็คือการประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกทั้งการเปิดขยาย ความนุ่มและความบางของปากมดลูก หากไม่มีการเปลี่ยนแปลง ก็ประเมินทบทวนการหดรัดตัวของมดลูกจากการคลำการหดรัดตัวของมดลูกโดยพยาบาลผู้ชำนาญการหรือแพทย์ว่า มีความถี่ที่มักใช้เกณฑ์สามครั้งในสิบนาทีและมีความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกปานกลางหรือมากกว่าหรือไม่ว่าเป็นการหดรัดตัวของมดลูกที่เพียงพอ โดยผู้ดูแลการคลอดจะสิ่งนี้ใช้ช่วยตัดสินใจแทนการวัด Montevideo unit อย่างไรก็ตาม การประเมินวิธีนี้มีข้อด้อยโดยผลการตรวจขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจประเมินการหดรัดตัวของมดลูก

? ? ? ? ? อุปสรรคอีกอย่างหนึ่งของการคลอดในระยะนี้คือ การที่ผู้รอคลอดเจ็บครรภ์คลอด ปัสสาวะไม่ออกและมีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ สิ่งนี้พบว่าเป็นสาเหตุที่ขัดขวางการเคลื่อนลงต่ำของทารกและทำให้การคลอดเนิ่นนานได้ การแก้ไขคือพิจารณาสวนปัสสาวะ

? ? ? ? ? ในกรณีที่การคลอดในระยะนี้เกิดการคลอดติดขัดที่ส่วนบนหรือส่วนกลางของอุ้งเชิงกรานเมื่อประเมินว่าแรงหดรัดตัวของมดลูกดีแล้ว หากไม่มีส่วนนำ ท่าหรือทรงของทารกที่ผิดปกติ ควรให้การวินิจฉัยเป็นการไม่ได้สัดส่วนระหว่างทารกกับอุ้งเชิงกราน การแก้ไขคือการผ่าตัดคลอด

แนวทางการดูแลรักษาการคลอดระยะที่สอง

? ? ? ? ? การคลอดยากในช่วงการคลอดระยะที่สองนั้นพิจารณาเช่นเดียวกัน โดยสาเหตุอาจมาจากส่วนนำ ท่าและทรงของทารกผิดปกติ แรงหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี แรงเบ่งคลอดไม่ดี หรือการไม่ได้สัดส่วนระหว่างทารกกับอุ้งเชิงกราน

? ? ? ? ? สาเหตุที่พบบ่อยของท่าของทารกผิดปกติ คือ occiput posterior โดยทั่วไปทารกจะหมุนมาเป็น occiput anterior เมื่อคลอด แต่ราวร้อยละ 2-7 ของครรภ์แรกจะคงคลอดออกมาในท่า occiput posterior เหมือนเดิม13,14 เมื่อเกิดลักษณะเช่นนี้ การคลอดจะยาวนานขึ้นและเพิ่มการใช้ oxytocin มากขึ้น โดยพบว่า ผู้คลอดครรภ์แรกที่ทารกยังคงอยู่ในท่า occiput posterior น้อยกว่าร้อยละ 30 สามารถจะคลอดได้เองทางช่องคลอด13,14

? ? ? ? ? การวินิจฉัยทารกท่า occiput posterior นั้นได้จากการตรวจภายใน เมื่อวินิจฉัยได้ การแก้ไขเบื้องต้นใช้การหมุนกลับศีรษะทารกด้วยมือ ซึ่งสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดจากร้อยละ 34.3 เหลือร้อยละ 2 ในกรณีที่หมุนกลับศีรษะทารกสำเร็จ15 การหมุนกลับศีรษะทารกด้วยมือเป็นทักษะทางคลินิกที่ต้องอาศัยการฝึกฝนและการปฏิบัติ วิธีหมุนทำโดยสอดฝ่ามือหงายรองบริเวณกระหม่อมหลัง เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกให้กดศีรษะทารกให้ก้มพร้อมกับหมุนศีรษะทารกให้กระหม่อมหลังหมุนมาด้านหน้าเป็น occiput anterior16

? ? ? ? ? สำหรับท่า ส่วนนำหรือทรงของทารกที่ผิดปกติอื่นๆ ได้แก่ occiput transverse ทารกเงยหน้ามี deflexion attitude หรือมีส่วนนำซ้อนเป็น compound presentation การแก้ไขส่วนใหญ่เมื่อมีแรงหดรัดตัวของมดลูกดี ทารกมักหมุนกลับมาคลอดในลักษณะ occiput anterior ในกรณีที่ไม่หมุนเอง อาจพิจารณาใช้เครื่องดูดสุญญากาศหรือการใช้คีมช่วยหมุน สำหรับทารกที่มีส่วนนำเป็นก้น ระยะการคลอดนั้นใช้เวลานานกว่าและมักพิจารณาช่วยคลอดทางช่องคลอดในครรภ์หลัง

? ? ? ? ? ?การพิจารณาแรงหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ พิจารณาเช่นเดียวกันกับการคลอดระยะที่หนึ่ง การช่วยเชียร์เบ่งคลอดนั้น ทำให้ระยะการคลอดในระยะที่สองจะสั้นลงได้6,7 นอกจากนี้ทำให้วยเชียร์เบ่งคลอดนั้นกันกับระยะการคลอดมีการศึกษาพบว่า การให้มารดาคลอดในท่า upright ช่วยลดระยะเวลาของการคลอดระยะที่สองและลดการใช้หัตถการลงได้ แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการฉีกขาด second degree ของ perineum และการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตรได้17 อย่างไรก็ตาม ความยาวนานของการคลอดระยะที่สองอย่างเดียวไม่ได้เป็นตัวกำหนดผลลัพธ์ของการคลอดและการตัดสินใจใช้หัตถการทางสูติศาสตร์โดยมีผลการศึกษาจากหลายการศึกษาที่แสดงความปลอดภัยของทารกแรกเกิดจากการตรวจค่า cord blood gases และคะแนน Apgar ที่นาทีที่ห้าในกรณีที่การคลอดระยะที่สองยาวนานขึ้น โดยสิ่งที่เป็นตัวกำหนดการตัดสินใจใช้หัตถการคือ การเต้นของหัวใจทารกที่มีลักษณะ nonreassuring18-20

? ? ? ? ? ข้อควรระวัง แม้ในกรณีที่การคลอดจะเข้าสู่ระยะเบ่งคลอดแล้ว หากมีการประเมินซ้ำ พบว่ามีการไม่ได้สัดส่วนระหว่างทารกกับอุ้งเชิงกราน ควรเลือกแก้ไขด้วยการตัดสินใจผ่าตัดคลอด

การหลีกเลี่ยงและป้องกันการคลอดยาก

? ? ? ? ? การหลีกเลี่ยงและป้องกันการคลอดยากนั้น เริ่มตั้งแต่การดูแลในระยะฝากครรภ์ การติดตามดูน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นของมารดาว่าเหมาะสมหรือไม่ เพื่อแนะนำการรับประทานอาหาร การประเมินดูการเคลื่อนลงต่ำของทารกและประเมินอุ้งเชิงกรานเพื่อการเลือกวางแผนการคลอด การหลีกเลี่ยงการชักนำการคลอดในขณะที่ปากมดลูกไม่พร้อม การหลีกเลี่ยงการนอนโรงพยาบาลในการคลอดระยะ latent การให้มีผู้ช่วยเหลือการคลอด และการเลือกใช้ epidural analgesia ด้วยความระมัดระวัง

? ? ? ? ? การชักนำการคลอดมีส่วนทำให้เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดจากการคลอดยาก มีข้อมูลจากการศึกษาพบว่า การชักนำการคลอดเพิ่มอัตราการคลอดสองถึงสามเท่าในครรภ์แรกที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม แม้จะมีการยาช่วย ripening ปากมดลูก21-22 ยาช่วย ripening ปากมดลูกนั้นช่วยเพียงลดระยะเวลาของการคลอดแต่ไม่เปลี่ยนแปลงอัตราการผ่าตัดคลอด ในทางตรงข้ามมีข้อมูลที่ศึกษาย้อนหลังพบว่าการชักนำการคลอดจะช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดในกรณีที่สตรีครบกำหนดมีความเสี่ยงต่อการมีการไม่ได้สัดส่วนระหว่างอุ้งเชิงกรานกับทารกหรือมีการทำงานของรกไม่เพียงพอ(placental insufficiency)23

? ? ? ? ? การเข้านอนโรงพยาบาลในการคลอดระยะ latent เพิ่มจำนวนการใช้สูติศาสตร์หัตถการ24-25 ดังนั้นแพทย์ควรให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์ว่าเมื่อใดสมควรมานอนโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม หากมีการเข้านอนโรงพยาบาลในการคลอดระยะ latent แล้วการให้สารน้ำให้เพียงพอ การลดความเจ็บปวดและให้กำลังใจกับผู้คลอดก็จำเป็น

? ? ? ? ? การมีผู้ช่วยเหลือการคลอดช่วยลดอุบัติการณ์การคลอดยาก สูติศาสตร์หัตถการและการผ่าตัดคลอด ผลนี้จะเด่นชัดเมื่อเริ่มในระยะแรกของการคลอดและไม่มีการใช้ epidural analgesia26 ในกรณีที่ใช้พยาบาลได้ผลไม่เหมือนการใช้ผู้ช่วยเหลือการคลอด27

? ? ? ? ? ผู้คลอดที่ได้รับ epidural analgesia จะมีความต้องการการใช้ oxytocin มากกว่า มีการคลอดระยะที่สองนานกว่า มีทารกที่คงอยู่ในท่า occipitoposterior และมีการคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการสูงกว่า28-32

? ? ? ? ? สุดท้าย การป้องกันการคลอดยากขึ้นอยู่กับ มุมมองและทัศนคติที่ดีของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต่อการคลอดทางช่องคลอด ร่วมกับการขอความคิดเห็นของแพทย์ท่านที่สองในการตัดสินใจผ่าตัดคลอดกรณีไม่เร่งด่วนและการให้ข้อมูลสะท้อนกลับแก่แพทย์ผู้ดูแลถึงอัตราการผ่าตัดคลอดจะช่วยให้มีการผ่าตัดคลอดที่สมเหตุสมผลได้

สรุป

? ? ? ? ? การคลอดยากเป็นสิ่งที่แพทย์ต้องเผชิญ และต้องตัดสินใจว่าควรจะรอติดตามการคลอดต่อหรือจะตัดสินใจทำหัตถการหรือผ่าตัดคลอด การวินิจฉัยการคลอดยากอาศัยการใช้ partogram เป็นเครื่องมือในการช่วยตัดสินใจ การแก้ไขสาเหตุของการคลอดยากนั้น ปัจจัยเรื่องแรงหดรัดตัวของมดลูกเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่สามารถปรับให้พอเพียงได้ สำหรับปัจจัยเรื่องช่องทางคลอดและทารก การปรับเปลี่ยนได้เพียงเล็กน้อย ดังนั้นแพทย์ผู้ดูแลจึงต้องวางแผนการคลอดในผู้คลอดแต่ละรายโดยให้ความรู้ความเข้าใจการดูแลการคลอด เมื่อเกิดการคลอดติดขัดหรือคลอดยาก ควรแก้ไขตามสาเหตุ การพิจารณาทำหัตถการหรือผ่าตัดคลอดควรทำด้วยความระมัดระวังโดยอาจขอความคิดเห็นแพทย์ท่านที่สองในการตัดสินใจในกรณีไม่เร่งด่วน

 

หนังสืออ้างอิง

  1. Gregory KD, Curtin SC, Taffel SM, Notzon FC. Changes in indications for cesarean delivery: United States,1985 and 1994. Am J Public Health 1998;88:1384-7.
  2. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567-89.
  3. AmericanCollegeofObstetricsand Gynecology Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No 49. Obstet Gynecol 2003;102:1445-54.
  4. ?World Health Organization. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet 1994;343:1399-404.
  5. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-8.
  6. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
  7. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
  8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standardized protocol. Obstet Gynecol 2000;96:671-7.
  9. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000015.
  10. KhanKS. Amniotomy to shorten sponataneous labour: RHL commentary. The WHO Reproductive Health Library. Accessed August 7, 2009, at: http://www.rhlibrary.com/commentaries/htm/kkcom1.htm
  11. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999;93:323-8.
  12. ?Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2-hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
  13. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2003;101:915-20.
  14. Fitzpatrick M, McQuillan K, O?Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 2001;98:1027-31.
  15. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Laros RK Jr, Caughey AB. Manual rotation of the fetal occiput: predictors of success and delivery. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e7-9.
  16. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, Bartellas E, Daniels S, Gleason T, et al. Guidelines for operative vaginal birth, for the Clinical Practice Obstetrics Committee. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:747-61.
  17. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002006.
  18. Cheng YW, Hopkins LM,CaugheyAB.How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcome? Am J Obstet Gynecol 2004;191:933-8.
  19. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003;102:52-8.
  20. SaundersNS, Peterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:381-5.
  21. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing CJ, van den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005;105:690-7.
  22. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105:698-702.
  23. Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, Macones GA. Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a low cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1516-28.
  24. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005;105:77-9.
  25. Holmes P, Oppenheimer LW, Wen SW. The relationship between cervical dilatation at initial presentation in labour and subsequent intervention. BJOG 2001;108:1120-4.
  26. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003766.
  27. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, Willian AR, Stevens B, Weseton JA, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals: a randomized controlled trial, for the Nursing Supportive Care in Labor Trial Group. JAMA 2002;288:1373-81.
  28. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD000331.
  29. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcome: a systemic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S69-77.
  30. SharmaSK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology 2004;100:142-8.
  31. Liu EH, Sia AT. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: a systemic review. BMJ 2004;328:1410.
  32. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol 2005;105:974-82.

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

การคลอดยาก

การคลอดยาก

การคลอดยาก

 

 

? ? ? ? ? การดูแลการคลอดยากเป็นสิ่งที่ท้าทายในการดูแลมารดาและทารก เนื่องจากต้องตัดสินใจระหว่างการรอสำหรับการคลอดทางช่องคลอดต่อหรือตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในปัจจุบันแม้การผ่าตัดจะปลอดภัยมากขึ้นกว่าสมัยก่อน แต่ความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดและการดมยาสลบก็ยังคงสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด หากแต่การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสมร่วมกับการเกิดผลลัพธ์ของการดูแลคลอดที่ไม่ดี มารดาหรือทารกเสียชีวิต การฟ้องร้องก็จะติดตามมาและส่งผลต่อการชีวิตการเป็นแพทย์ให้ผู้บริการการคลอด การตะหนักถึงสาเหตุ การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลการคลอดยากหรือการคลอดติดขัดจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรต้องศึกษา และปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญกว่าในกรณีมีปัญหาในการตัดสินใจ

การวินิจฉัย

ความหมายของการคลอดยาก หมายถึงการคลอดที่ล่าช้าและเนิ่นนานกว่าที่ควร ในบางครั้งอาจเรียกว่าเป็นการคลอดติดขัด มีการรวบรวมสถิติพบว่า การคลอดยากเป็นสาเหตุของการผ่าตัดคลอดมากกว่าครึ่งหนึ่งของการผ่าตัดคลอดทั้งหมด1 การดูแลการคลอดยากจึงมีผลอย่างมากต่อผลลัพธ์ของการคลอด สิ่งที่สำคัญสิ่งหนึ่งในการดูแลคือ การให้การวินิจฉัย เนื่องจากการคลอดยากหมายถึงการคลอดที่ล่าช้ากว่าที่ควร คือ ควรเป็น คำว่า ?ควรเป็น? มีความหมายเป็นนัยว่า ?เป็นปกติ? ดังนั้นจำเป็นต้องทราบลักษณะของการคลอดที่ปกติก่อน

? ? ? ? ? การคลอดปกติได้รับการให้คำนิยามจาก Friedman เมื่อประมาณ 60 กว่าปีก่อนจากการรวบรวมสถิติการคลอดของสตรีหลายร้อยคนมารวบรวมวิเคราะห์2 เมื่อมาดูเกณฑ์การคลอดที่ผิดปกติถูกเรียกว่า protraction และ arrest disorder จากของ Friedman และวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ของอเมริกา (ACOG) แบ่งการวินิจฉัยแยกระหว่างครรภ์แรกและครรภ์หลังดังนี้ 2,3

? ? ? ? ? การคลอดผิดปกติชนิด protraction วินิจฉัยในระยะ latent ครรภ์แรกหากเกิน 20 ชั่วโมง ครรภ์หลังหากเกิน 14 ชั่วโมง ในการคลอดระยะที่หนึ่ง ครรภ์แรกหากปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังหากปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.2 ถึง1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ในการคลอดระยะที่สอง กรณีไม่มีการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน หากเกิน 2 ชั่วโมงและการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารก(descent)หากน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง

? ? ? ? ? การคลอดผิดปกติชนิด arrest วินิจฉัยในการคลอดระยะที่หนึ่ง ครรภ์แรกและครรภ์หลังหากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกใน 2 ชั่วโมงหรือมากกว่า ในการคลอดระยะที่สอง ครรภ์แรกและครรภ์หลังหากไม่มีการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารก(descent)ใน 1 ชั่วโมง

? ? ? ? ? ในการตรวจดูความก้าวหน้าในการคลอด การใช้ partogram หรือ partograph ช่วยบันทึกระหว่างการตรวจดูการขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำลงของศีรษะทารกจะช่วยในการวินิจฉัยการคลอดปกติและการคลอดที่ผิดปกติ โดยมีหลากหลายชนิดของ partogram ตัวอย่างเช่น WHO partogram4 และ Friedman curve ซึ่งแต่ละสถานพยาบาลได้นำ partogram เหล่านี้ไปปรับประยุกต์ให้เหมาะสมกับความพร้อมของเครื่องมือและบุคลากรในแต่ละสถานพยาบาล

? ? ? ? ? สำหรับการคลอดในปัจจุบัน การคลอดปกติความหมายกว้างขึ้น โดยมีการศึกษาในสตรีที่คลอด 1329 ราย ในครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 5.5 ชั่วโมงนับจากปากมดลูกเปิด 4 จนถึง 10 เซนติเมตร(เฉลี่ยประมาณ 1.1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง)5 ซึ่งจะแตกต่างจากข้อมูลของ Friedman ?และพบบ่อยครั้งว่าการเปลี่ยนแปลงของการปากมดลูกจะไม่เปลี่ยนแปลงเลยในสองชั่วโมงในช่วงที่ปากมดลูกยังเปิดไม่ถึง7 เซนติเมตร และระยะเวลาการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารกก็พบว่ามีระยะเวลาที่ยาวนานกว่า ดังนั้นการตีความหมายของการคลอดปกติและการตัดสินใจเปลี่ยนแนวทางในการดูแลหรือใช้หัตถการทางสูติศาสตร์จึงจำเป็นต้องทบทวนและพิจารณาด้วยความระมัดระวัง

เมื่อตรวจพบการคลอดยากหรือการคลอดติดขัด แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาในสามปัจจัยหลักได้แก่

  1. ช่องทางคลอด คือ ช่องทางที่ทารกจะคลอดออกมาผ่านช่องคลอด จากในส่วนท้องน้อยลงมาที่ปากช่องคลอด ประกอบด้วยโครงสร้างหลักสองส่วนโดยจะมีส่วนที่เป็นโครงสร้างกระดูกอุ้งเชิงกรานซึ่งขยายไม่ได้และส่วนที่เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่มีส่วนที่ยืดหยุ่นและขยายได้ ในการประเมินการเคลื่อนที่ของทารกลงมาในช่องทางคลอดเพื่อที่จะบอกความผิดปกติในแต่ละระดับ ได้แบ่งส่วนอุ้งเชิงกรานออกเป็น อุ้งเชิงกรานส่วนบน(inlet) ส่วนกลาง(midplane) และส่วนล่าง(outlet)โดยใช้จุดอ้างอิงคือ ischial spine อุ้งเชิงกรานส่วนบนและส่วนกลางไม่สามารถขยายได้จากข้อจำกัดที่มีโครงสร้างเป็นกระดูก สำหรับอุ้งเชิงกรานส่วนล่างสามารถขยายได้จากความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อ ร่วมกับการตัดฝีเย็บโดยแพทย์ขณะคลอดก็ทำให้อุ้งเชิงกรานส่วนล่างขยายได้ ดังนั้นในปัจจัยนี้หากเกิดการคลอดยากหรือติดขัดที่อุ้งเชิงกรานส่วนบนหรือส่วนกลาง การแก้ไขควรเลือกการผ่าตัดคลอด หากเกิดการคลอดยากที่อุ้งเชิงกรานส่วนล่าง การแก้ไขอาจพิจารณาการตัดฝีเย็บกว้างขึ้นเป็นทางเลือก
  2. ทารก ปัจจัยด้านทารกที่ตัดสินการคลอดทางช่องคลอดได้แก่ ขนาดทารก ทรงของทารก(attitude) ส่วนนำและท่าของทารก ทารกเมื่อเข้าสู่ช่องทางคลอดโดยปกติศีรษะทารกจะมีการปรับขนาดสัดส่วนเล็กลงได้จากการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะจากการที่กระหม่อมทารกยังไม่ปิดได้ ทำให้ความยาวของส่วนนำที่คลอดเล็กลงได้ประมาณหนึ่งเซนติเมตร หากแต่ทารกขนาดใหญ่ การปรับส่วนนี้อาจยังไม่เพียงพอต่อการผ่านลงในอุ้งเชิงกราน การแก้ไขควรเลือกการผ่าตัดคลอด ส่วนทรงทารก ส่วนนำและท่าของทารกในกรณีที่ส่วนนำเป็นศีรษะนั้น ทรงและท่าของทารกที่ผิดปกติมักเกิดจากแรงหดรัดตัวของมดลูกที่ไม่ดี กับลักษณะของอุ้งเชิงกราน การแก้ไขจะแก้ไขได้เฉพาะแรงหดรัดตัวของมดลูกที่ไม่ดีหรือพิจารณาใช้หัตถการทางช่องคลอด
  3. แรงในการคลอด แรงที่ช่วยในการคลอดมีสองส่วนคือ แรงหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่งคลอดของมารดาขณะคลอด การประเมินและปรับแรงหดรัดตัวของมดลูกให้ดีพอจะทำให้ระยะที่หนึ่งของการคลอดเป็นไปตามปกติ สำหรับการเบ่งคลอด หากช่วยสอนเชียร์เบ่งคลอดระยะการคลอดในระยะที่สองจะสั้นลง6,7

จะเห็นว่าในสามปัจจัยนี้ ปัจจัยที่ปรับได้ง่ายที่สุดเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดแล้วได้แก่ แรงในการคลอด

 

หนังสืออ้างอิง

  1. Gregory KD, Curtin SC, Taffel SM, Notzon FC. Changes in indications for cesarean delivery: United States,1985 and 1994. Am J Public Health 1998;88:1384-7.
  2. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567-89.
  3. AmericanCollegeofObstetricsand Gynecology Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No 49. Obstet Gynecol 2003;102:1445-54.
  4. ?World Health Organization. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet 1994;343:1399-404.
  5. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-8.
  6. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
  7. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
  8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standardized protocol. Obstet Gynecol 2000;96:671-7.
  9. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000015.
  10. KhanKS. Amniotomy to shorten sponataneous labour: RHL commentary. The WHO Reproductive Health Library. Accessed August 7, 2009, at: http://www.rhlibrary.com/commentaries/htm/kkcom1.htm
  11. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999;93:323-8.
  12. ?Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2-hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
  13. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2003;101:915-20.
  14. Fitzpatrick M, McQuillan K, O?Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 2001;98:1027-31.
  15. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Laros RK Jr, Caughey AB. Manual rotation of the fetal occiput: predictors of success and delivery. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e7-9.
  16. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, Bartellas E, Daniels S, Gleason T, et al. Guidelines for operative vaginal birth, for the Clinical Practice Obstetrics Committee. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:747-61.
  17. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002006.
  18. Cheng YW, Hopkins LM,CaugheyAB.How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcome? Am J Obstet Gynecol 2004;191:933-8.
  19. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003;102:52-8.
  20. SaundersNS, Peterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:381-5.
  21. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing CJ, van den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005;105:690-7.
  22. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105:698-702.
  23. Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, Macones GA. Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a low cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1516-28.
  24. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005;105:77-9.
  25. Holmes P, Oppenheimer LW, Wen SW. The relationship between cervical dilatation at initial presentation in labour and subsequent intervention. BJOG 2001;108:1120-4.
  26. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003766.
  27. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, Willian AR, Stevens B, Weseton JA, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals: a randomized controlled trial, for the Nursing Supportive Care in Labor Trial Group. JAMA 2002;288:1373-81.
  28. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD000331.
  29. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcome: a systemic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S69-77.
  30. SharmaSK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology 2004;100:142-8.
  31. Liu EH, Sia AT. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: a systemic review. BMJ 2004;328:1410.
  32. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol 2005;105:974-82.

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์