รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ? อาการของมารดาที่มีท่อน้ำนมอุดตันจะคลำได้ก้อนที่เต้านม ผิวหนังในตำแหน่งที่เหนือก้อนจะแดง อาจจะกดเจ็บบริเวณก้อน โดยปกติมารดาจะไม่มีไข้หรือยังไม่มีอาการครั่นเนื้อครั่นตัว สำหรับอาการของมารดาที่มีอาการเต้านมอักเสบ อาการจะมีลักษณะเบื้องต้นคล้ายกัน แต่จะมีอาการรุนแรงกว่า โดยจะมีอาการแดงหรือปวดบริเวณที่มีเต้านมอักเสบ มีไข้หรือไข้ร่วมกับอาการหนาวสั่น เหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ ปวดเนื้อตัวหรือกดเจ็บบริเวณที่เป็นเต้านมอักเสบ^1,2 โดยอาการของเต้านมอักเสบจะเหมือนกันทั้งเต้านมอักเสบชนิดไม่มีการติดเชื้อและชนิดที่มีการติดเชื้อ

เมื่อมารดามีท่อน้ำนมอุดตันหรือเต้านมอักเสบ ควรสังเกตว่าสาเหตุการเกิดท่อน้ำนมอุดตันหรือเต้านมอักเสบ โดยการสังเกตมารดาขณะให้นมลูก โดยดูตำแหน่งของการวางนิ้วมือหรือกดเต้านมที่อาจไม่เหมาะสมและทำให้การขัดขวางการไหลของน้ำนม สังเกตว่าหากท่อน้ำนมอุดตันหรือมีเต้านมอักเสบบริเวณด้านล่างของเต้านม อาจเกิดจากการที่เต้านมน้ำหนักมาก การพยุงหรือยกเต้านมขึ้นขณะให้นมลูกอาจจะช่วยให้น้ำนมในท่อน้ำนมส่วนล่างไหลได้ดีขึ้น ร่วมกับการสอบถามความถี่ของการให้นมลูกและมารดาให้นมลูกตามความต้องการของทารกหรือไม่ และสอบถามเกี่ยวกับการกดรัดจากเสื้อผ้าที่แน่นเกินไป โดยเฉพาะชุดชั้นในที่ใส่เวลากลางคืน หรือการบาดเจ็บจากการกดหรือกระแทกบริเวณเต้านมเพื่อทำการแก้ไขสาเหตุของการเกิดท่อน้ำนมอุดตันหรือเต้านมอักเสบและป้องกันการเป็นซ้ำ

หนังสืออ้างอิง

1. Tang L, Lee AH, Qiu L, Binns CW. Mastitis in Chinese breastfeeding mothers: a prospective cohort study. Breastfeed Med 2014;9:35-8.
2. Kvist LJ. Re-examination of old truths: replication of a study to measure the incidence of lactational mastitis in breastfeeding women. Int Breastfeed J 2013;8:2.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?การที่มีน้ำนมจะขังอยู่ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของเต้านม มักเกิดจากภาวะ ?ท่อน้ำนมอุดตัน? เมื่อมีน้ำนมขังอยู่ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของเต้านม สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือการอักเสบของเต้านม โดยในช่วงแรกจะเป็นการอักเสบของเต้านมชนิดที่ไม่มีการติดเชื้อ (non-infective mastitis) ซึ่งต่อมาจะตามมาด้วยการอักเสบของเต้านมชนิดที่มีการติดเชื้อ (infective mastitis)

อุบัติการณ์ของเต้านมอักเสบพบร้อยละ 10-33 ขึ้นอยู่กับเกณฑ์ในการวินิจฉัย^1-3 ท่อน้ำนมอุดตันและเต้านมอักเสบเกิดได้จากการจัดท่าให้นมที่ไม่เหมาะสมหรือการให้นมไม่บ่อยพอ⁴ เกิดการขังของน้ำนมและเกิดการอุดตัน อาจเป็นจากการที่ทารกตื่นไม่ดี การพลาดการสังเกตอาการแสดงที่บ่งบอกว่าทารกหิว หรือมารดายุ่ง การให้นมจากส่วนใดส่วนหนึ่งของเต้านมได้ไม่เต็มที่ และเกิดจากมีแรงกดบนเต้านม ซึ่งสาเหตุอาจจะเกิดจากเสื้อผ้าที่แน่นเกินไป การนอนทับบนเต้านม แรงกดจากนิ้วมือที่กดบนเต้านมไม่เหมาะสม หรือการบาดเจ็บของเต้านม^2,3 นอกจากนี้ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเต้านมอักเสบ ได้แก่ หัวนมแตก การใช้เครื่องปั๊มนมที่ออกแรงปั๊มด้วยมือ⁵ การใช้ยาปฏิชีวนะ การที่น้ำนมมาช้า การแยกมารดาและทารก การใช้ครีมทาหัวนมหรือการใช้ยาฆ่าเชื้อรา และประวัติการมีเต้านมอักเสบในครรภ์ก่อน⁶

หนังสืออ้างอิง

1. Kvist LJ. Re-examination of old truths: replication of a study to measure the incidence of lactational mastitis in breastfeeding women. Int Breastfeed J 2013;8:2.
2. Tang L, Lee AH, Qiu L, Binns CW. Mastitis in Chinese breastfeeding mothers: a prospective cohort study. Breastfeed Med 2014;9:35-8.
3. Amir LH, Forster DA, Lumley J, McLachlan H. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants. BMC Public Health 2007;7:62.
4. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD005458.
5. Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002;155:103-14.
6. Mediano P, Fernandez L, Rodriguez JM, Marin M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:195.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การดูแลการเจ็บหัวนม สิ่งแรกต้องทำคือให้มารดามั่นใจว่าอาการเจ็บหัวนมสามารถรักษาให้หายได้ และป้องกันไม่ให้เกิดได้ในอนาคต ร่วมกับการให้รักษาสาเหตุของการเจ็บเต้านม ได้แก่

• ช่วยมารดาให้จัดท่าและเข้าเต้าได้อย่างเหมาะสม^1,2 เพราะสิ่งนี้อาจเป็นสาเหตุในการเจ็บหัวนม ให้มารดาแสดงการให้นมลูกให้ดู สอนมารดาในท่าให้นมท่าอื่นๆ ที่จะช่วยให้แรงกดของทารกต่อหัวนมหรือเต้านมเปลี่ยนไป สิ่งนี้ทำให้บริเวณหัวนมที่เจ็บดีขึ้น และทำให้ยังสามารถให้นมได้ต่อเนื่องขณะที่หัวนมที่เจ็บกำลังจะหาย
• รักษาสภาพผิวหนังและกำจัดสาเหตุของการเสียดสี รักษาเชื้อราทั้งในปากของทารกและที่หัวนม
• หากภาวะลิ้นติดทำให้ทารกไม่สามารถแลบลิ้นออกมาปิดบริเวณเหงือกด้านล่าง การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจาณาทำ Frenotomy อาจจำเป็น^3-7

อาจแนะนำวิธีที่ทำให้มารดาสบายขึ้นขณะที่หัวนมที่เจ็บกำลังจะหาย

• ทาน้ำนมที่บีบออกมาจากเต้านมที่หัวนม ซึ่งจะช่วยหล่อลื่นและทำให้หัวนมชุ่มชื้นขึ้น
• ประคบอุ่นที่เต้านมก่อนการป้อนนมเพื่อกระตุ้นการไหลของน้ำนม
• เริ่มให้นมลูกจากเต้านมที่เจ็บน้อยกว่าก่อน
• หากทารกง่วงนอนขณะให้นมและดูดนมได้ไม่ดีแต่ทารกยังอมหัวนมและลานนมอยู่ ใส่นิ้วเข้าไปข้างปากทารกเพื่อลดแรงดูด แล้วจึงนำทารกออกจากเต้านมอย่างนุ่มนวล
• ล้างหัวนมวันละ 1-2 ครั้งตามการอาบน้ำหรือทำความสะอาดร่างกายตามปกติ ไม่จำเป็นต้องล้างหัวนมทุกครั้งที่ให้นม หลีกเลี่ยงการใช้สบู่ซึ่งจะทำลายน้ำมันที่ปกคลุมหัวนมตามธรรมชาติ

หนังสืออ้างอิง

1. Morland-Schultz K, Hill PD. Prevention of and therapies for nipple pain: a systematic review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:428-37.
2. The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding. Aust Nurs J 2009;17:32-5.
3. Dollberg S, Botzer E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg 2006;41:1598-600.
4. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188-94.
5. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics 2011;128:280-8.
6. Edmunds J, Miles SC, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Rev 2011;19:19-26.
7. Khoo AK, Dabbas N, Sudhakaran N, Ade-Ajayi N, Patel S. Nipple pain at presentation predicts success of tongue-tie division for breastfeeding problems. Eur J Pediatr Surg 2009;19:370-3.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การสังเกตมองดูที่หัวนมและเต้านมอาจช่วยบอกสาเหตุของการเจ็บหัวนมได้ หากผิวหนังสีน้ำตาล สาเหตุเกิดจากการเข้าเต้าไม่ดี แต่หากผิวหนังสีแดง เป็นมัน คัน และผิวหนังลอก ซึ่งการเข้มขึ้นของผิวหนังจะไม่มี? สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อรา Candida abicans ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ควรต้องระลึกไว้เสมอว่าการติดเชื้อราและการบาดเจ็บของเต้านมจากการเข้าเต้าที่ไม่ดีสามารถจะเกิดร่วมกันได้ และคล้ายคลึงกับส่วนอื่นๆ ของร่างกาย หัวนมและเต้านมอาจจะเกิดตุ่มคัน ผิวหนังอักเสบ หรือความผิดปกติของผิวหนังอื่นๆ ได้เช่นกัน

การสังเกตมารดาขณะให้นม ควรสังเกตการให้นมจนสิ้นสุดการให้นมโดยใช้แบบสังเกตการให้นมลูก (breastfeed observation aid) ตรวจสอบวิธีการเข้าเต้าของทารก การอ้าปากอมหัวนมและลานนมและการดูดนม สังเกตว่ามารดาหยุดให้นมทารกหรือทารกหยุดกินนมด้วยตนเอง และสังเกตลักษณะหัวนมว่าเป็นอย่างไรหลังจากสิ้นสุดการให้นม โดยหัวนมดูผิดรูปผิดร่างหรือถูกบีบ แดงหรือมีสีขาวเป็นเส้น ตรวจสอบในปากทารกว่ามีภาวะลิ้นติดหรือเชื้อราหรือไม่ สอบถามมารดาเกี่ยวกับประวัติของติดเชื้อรา และปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดเชื้อรา เช่น การใช้ยาฆ่าเชื้อ หากมารดามีการใช้เครื่องปั๊มนม ตรวจสอบว่าการใช้เครื่องประกบเข้าเต้าได้เหมาะสม และไม่ใช้แรงดูดสูงเกินไป

การตัดสินถึงสาเหตุของการเจ็บหัวนม ส่วนใหญ่สาเหตุที่พบบ่อยของการเจ็บหัวนม ได้แก่ การเข้าเต้าไม่ดี ซึ่งหากเป็นตามหลังการตึงคัดเต้านมอาจร่วมกับการเข้าเต้าไม่ดีด้วย แต่หากพบว่าทารกถูกดึงออกจากเต้านมเพื่อหยุดการให้นม โดยมารดาไม่มีการแยกเพื่อลดแรงดูดของทารกระหว่างปากกับเต้านม สาเหตุอาจเกิดจากทารกยังดูดดึงหัวนมอยู่ขณะแยกเพื่อหยุดการให้นม หากใช้เครื่องปั๊มนมอาจจะมีดึงหัวนมและเต้านมให้ยืดออกมากเกินไปจากแรงดูดที่ไม่เหมาะสมหรือมีการเสียดสีระหว่างเต้านมกับเครื่องปั๊มนมจากขนาดของเครื่องปั๊มที่ไม่พอเหมาะกับเต้านม หากพบเชื้อราในปากทารก เชื้อราอาจจะผ่านจากปากทารกไปที่หัวนมได้ และหากพบทารกมีภาวะลิ้นติด ทารกที่มีภาวะลิ้นติดจะยื่นลิ้นออกไปได้น้อย เหงือกด้านล่างจึงกดและเสียดสีกับเต้านมมากกว่า ทำให้เจ็บหัวนม^1-3 ยังมีสาเหตุที่พบได้น้อยของการเกิดการเจ็บหัวนมอีกมาก เช่น การที่ทารกดูดหัวนมโดยใช้แรงดูดมากเกินไป⁴ การมีการติดเชื้อในท่อน้ำนม⁵ ซึ่งถ้าหากจำเป็นอาจต้องให้ผู้เชี่ยวชาญวินิจฉัย

หนังสืออ้างอิง

1. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatric Clinics of North America 2003;50:381-97.
2. Chaubal TV, Dixit MB. Ankyloglossia and its management. J Indian Soc Periodontol 2011;15:270-2.
3. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med 2006;1:216-24.
4. McClellan H, Geddes D, Kent J, Garbin C, Mitoulas L, Hartmann P. Infants of mothers with persistent nipple pain exert strong sucking vacuums. Acta Paediatr 2008;97:1205-9.
5. Eglash A, Plane MB, Mundt M. History, physical and laboratory findings, and clinical outcomes of lactating women treated with antibiotics for chronic breast and/or nipple pain. J Hum Lact 2006;22:429-33.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ปัญหาการเจ็บหัวนมเป็นปัญหาที่พบบ่อยในระยะหลังคลอด ซึ่งมีผลทำให้มารดาวิตกกังวลและอาจลุกลามเป็นภาวะเต้านมอักเสบได้¹ การให้ลูกกินนมแม่ไม่ควรมีอาการเจ็บ ในมารดาบางคนอาจจะเจ็บหัวนมเล็กน้อยขณะเริ่มให้ลูกกินนมใหม่ๆ ภายในสองสามวันแรก จากนั้นมารดาและทารกจะรู้สึกดีขึ้นขณะดูดนม หากอาการเจ็บหัวนมจนกระทั่งมารดาต้องขยับทารกออกจากเต้า หรือมองเห็นการแตกหรือการบาดเจ็บที่หัวนม สิ่งนี้แสดงถึงการมีความผิดปกติ และจำเป็นต้องได้รับการใส่ใจ

ถ้าทารกเข้าเต้าได้ดีและมีการให้ทารกดูดนมบ่อย มารดาส่วนใหญ่ไม่ควรเจ็บหัวนม สาเหตุของการเจ็บเต้านมที่พบบ่อยสามารถป้องกันได้ การจะให้การวินิจฉัยสาเหตุของการเจ็บหัวนมจำเป็นต้องอาศัยการสังเกตและการซักประวัติเรื่องการเจ็บหัวนม โดยสอบถามมารดาโดยให้มารดารู้สึกอย่างไร หากมารดาเจ็บตอนเริ่มให้นมและค่อยๆ น้อยลงเมื่อทารกกินนมได้ สาเหตุส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับการเข้าเต้าหรือการอ้าปากอมหัวนมและลานนมของทารก แต่หากมารดาเจ็บขณะตอนทารกดูดนมและอาการรุนแรงเพิ่มขึ้นจนถึงสิ้นสุดการให้นม อาการที่มารดาบ่งบอกเป็นอาการแสบร้อนหรือปวดจี๊ด สาเหตุของอาการเหล่านี้เกิดจากการติดเชื้อรา Candida abicans มีการศึกษาปัจจัยที่เป็นตัวทำนายการเจ็บหัวนมของมารดา ได้แก่ การมีการบาดเจ็บที่หัวนมและการตรวจพบเชื้อราที่เต้านมมารดา ที่ทารกหรือในน้ำนมโดยจะมีค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์เท่ากับ 1.87 (95%CI 1.10-3.16) และ 2.30 (95%CI 1.19-4.43) ตามลำดับ²

หนังสืออ้างอิง

1. Buck ML, Amir LH, Cullinane M, Donath SM. Nipple pain, damage, and vasospasm in the first 8 weeks postpartum. Breastfeed Med 2014;9:56-62.
2. Amir LH, Donath SM, Garland SM, et al. Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? A cohort study in Melbourne, Australia. BMJ Open 2013;3.